[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]
A. Lingkup Pekerjaan 1. 2. 3. Pejabat Pengadaan: _______________________
[diisi nama Pejabat Pengadaan, contoh: Pejabat Pengadaan LKPP]
Alamat Pejabat Pengadaan: _______________________
Website:
_______________________ 4.
5.
Nama paket pekerjaan: _________________
Uraian singkat pekerjaan:
___________________
____________________________________
[diisi uraian secara singkat dan jelas pekerjaan/ kegiatan yang dilaksanakan]
6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan:
________ (____________________) hari
kalender.
[diisi waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan]
B. Sumber
Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumberpendanaan: ______________ Tahun Anggaran __________
[diisi sumber dana dan tahun anggarannya sesuai dokumen anggaran untuk pembiayaannya]
C. Cara
Pembayara n
1. Pembayaran dilakukan dengan cara __________
[diisi pembayarannya dilaksanakan secara : bulanan, berdasarkan tahapan penyelesaian pekerjaan (termin), atau secara sekaligus]
D. Masa
Berlakunya Penawaran dan Jangka
1. Masa berlaku penawaran selama _______
(______________) hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran.
Waktu Pelaksanaa n
2.
pemasukan penawaran sampai dengan penandatanganan kontrak]
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan ____ (_________) hari kalender sejak
__________[diisi “penandatanganan
Kontrak” atau “SPMK”] E. Evaluasi
Teknis Bobot unsur-unsur pokok yang dinilai :
1. Unsur Pengalaman Perusahaan : ____________%
a. Pengalaman perusahaan penyedia harus dilengkapi dengan referensi, yang menunjukkan kinerja perusahaan penyedia yang bersangkutan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir dan dapat dibuktikan kebenarannya dengan menghubungi penerbit referensi.
b. Apabila tidak dilengkapi
referensi/kontrak on maka tidak dinilai. c. Apabila dilengkapi referensi/kontrak
namun terbukti tidak benar, maka penawaran digugurkan dan penyedia dikenakan Daftar Hitam.
d. Sub unsur pengalaman melaksanakan proyek/kegiatan sejenis, dengan bobot sub unsur _______%, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) memiliki ≥ ____ paket pekerjaan sejenis dalam waktu 10 (sepuluh) tahun diberi nilai : _____________
2) memiliki ____ s.d ____ paket pekerjaan sejenis dalam waktu 10 (sepuluh) tahun diberi nilai : _____________
3) memiliki < ____ paket pekerjaan sejenis dalam waktu 10 (sepuluh) tahun diberi nilai : _____________
4) Nilai yang didapatkan X bobot sub unsur pengalaman melaksanakan proyek/kegiatan sejenis = NILAI
BOBOT sub unsur pengalaman
melaksanakan proyek/kegiatan
sejenis.
5) proyek/kegiatan yang sejenis
adalah : _______________[deskripsikan dengan jelas].
e. Sub unsur pengalaman melaksanakan di lokasi proyek/kegiatan, dengan bobot sub unsur _______%, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) memiliki ≥ ____ paket pekerjaan di lokasi proyek/kegiatan dalam waktu 10 (sepuluh) tahun diberi nilai : _____________
2) memiliki ____ s.d ____ paket pekerjaan di lokasi proyek/kegiatan dalam waktu 10 (sepuluh) tahun diberi nilai : _____________
3) memiliki < ____ paket pekerjaan di lokasi proyek/kegiatan dalam waktu 10 (sepuluh) tahun diberi nilai : _____________
4) Nilai yang didapatkan X bobot sub unsur pengalaman melaksanakan di lokasi proyek/kegiatan = NILAI BOBOT sub unsur pengalaman melaksanakan di lokasi proyek/kegiatan.
f. Sub unsur pengalaman manajerial dan fasilitas utama, dengan bobot sub unsur _______%, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) memiliki ≥ ____ pengalaman manajerial dan fasilitas utama dalam waktu 10 (sepuluh) tahun diberi nilai : _____________
2) memiliki ____ s.d ____ pengalaman manajerial dan fasilitas utama dalam waktu 10 (sepuluh) tahun diberi nilai : _____________
3) memiliki < ____ pengalaman manajerial dan fasilitas utama dalam
waktu 10 (sepuluh) tahun diberi nilai : _____________
4) Nilai yang didapatkan X bobot sub unsur pengalaman manajerial dan fasilitas utama = NILAI BOBOT sub unsur pengalaman manajerial dan fasilitas utama.
g. Sub unsur kapasitas perusahaan dengan memperhatikan jumlah tenaga ahli tetap, dengan bobot sub unsur _______%, dan ketentuan penilaian sub unsur : 1) memiliki ≥ ____ orang tenaga ahli
tetap yang digunakan untuk melakukan pekerjaan sejenis dalam waktu 10 (sepuluh) tahun diberi nilai : _____________
2) memiliki ____ s.d ____ orang tenaga ahli tetap yang digunakan untuk melakukan pekerjaan sejenis dalam waktu 10 (sepuluh) tahun diberi nilai : _____________
3) memiliki < ____ orang tenaga ahli tetap yang digunakan untuk melakukan pekerjaan sejenis dalam waktu 10 (sepuluh) tahun diberi nilai : _____________
4) Nilai yang didapatkan X bobot sub unsur kapasitas perusahaan dengan memperhatikan jumlah tenaga ahli tetap = NILAI BOBOT sub unsur pengalaman manajerial dan fasilitas utama.
h.[sub unsur lain yang dinilai dan dipersyaratkan].
i. Total bobot seluruh sub unsur = 100 % j. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur X
bobot unsur Pengalaman Perusahaan =
NILAI PENGALAMAN PERUSAHAAN. 2. Unsur Pendekatan dan Metodologi :
a. Sub unsur pemahaman atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK, dengan bobot sub unsur _______%, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1)[apabila memberikan tanggapan dengan sangat baik yang menggambarkan pemahaman peserta atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK, diberi nilai 100 (seratus);
2)apabila memberikan tanggapan baik menggambarkan pemahaman peserta atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK, diberi nilai 80 (delapan puluh);
3)apabila memberikan tanggapan dengan cukup baik yang menggambarkan pemahaman peserta atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK, diberi nilai 60 (enam puluh);
4)apabila memberikan tanggapan yang kurang menggambarkan pemahaman peserta atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK, diberi nilai 40 (empat puluh);
5)apabila memberikan tanggapan yang sangat kurang menggambarkan pemahaman peserta atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK, diberi nilai 20 (dua puluh);]
6) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta nilainya apabila ada]
7) Apabila peserta tidak memberikan tanggapan atas jasa layanan yang tercantum dalam KAK, maka tidak diberikan nilai.
8) Nilai Sub Unsur Pemahaman Atas Jasa Layanan Yang Tercantum dalam KAK = nilai yang didapatkan X bobot sub unsur.
bobot sub unsur _______%, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) ketepatan analisa yang disampaikan dan langkah pemecahan yang diusulkan [sangat baik, baik, cukup baik, kurang, sangat kurang] sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : _____________
2) konsistensi antara metodologi dengan rencana kerja [sangat baik, baik, cukup baik, kurang, sangat kurang]
sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai: _____________
3) apresiasi terhadap inovasi [sangat baik, baik, cukup baik, kurang, sangat kurang] sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : _____________
4) dukungan data yang tersedia terhadap KAK [sangat baik, baik, cukup baik, kurang, sangat kurang]
sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : _____________ 5) uraian tugas [sangat baik, baik, cukup
baik, kurang, sangat kurang] sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : _____________
6) jangka waktu pelaksanaan [sangat baik, baik, cukup baik, kurang, sangat kurang] sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : _____________
7) program kerja, jadwal pekerjaan, dan jadwal penugasan [sangat baik, baik, cukup baik, kurang, sangat kurang]
sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : _____________ 8) organisasi [sangat baik, baik, cukup
baik, kurang, sangat kurang] sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : _____________
9) kebutuhan fasilitas penunjang [sangat baik, baik, cukup baik, kurang, sangat kurang] sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : _____________
10) apabila peserta tidak menyajikan maka tidak diberikan nilai.
11) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta nilainya apabila ada]
12) ketentuan kriteria penilaian : sangat baik = 100
baik = 80 cukup baik = 60 kurang = 40 sangat kurang = 20
13) Nilai Sub Unsur Kualitas Metodologi = Nilai rata-rata komponen sub unsur x Bobot Sub Unsur.
c. Sub unsur hasil kerja (deliverable), dengan bobot sub unsur ______%, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) penyajian analisis dan gambar-gambar kerja1 [sangat baik, baik, cukup baik, kurang, sangat kurang]sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : _____________
2) penyajian spesifikasi teknis dan perhitungan teknis [sangat baik, baik, cukup baik, kurang, sangat kurang]
sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai : _____________ 3) penyajian laporan-laporan [sangat
baik, baik, cukup baik, kurang, sangat kurang] sesuai dengan tujuan yang akan dicapai, diberi nilai :
_____________
4) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta nilainya apabila ada]
5) apabila peserta tidak menyajikan maka tidak diberikan nilai.
6) ketentuan kriteria penilaian : sangat baik = 100
baik = 80 cukup baik = 60 kurang = 40 sangat kurang = 20
7) Nilai Sub Unsur Hasil Kerja (deliverable) = Nilai rata-rata komponen sub unsur x Bobot Sub Unsur.
d. Sub unsur fasilitas pendukung dalam melaksanakan pekerjaan yang diminta dalam KAK, dengan bobot sub unsur _______%, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1)[apabila fasilitas pendukung dalam melaksanakan pekerjaan yang diminta dalam KAK sangat baik, diberi nilai 100 (seratus);
2)apabila fasilitas pendukung dalam melaksanakan pekerjaan yang diminta dalam KAK baik, diberi nilai 80 (delapan puluh);
3)apabila fasilitas pendukung dalam melaksanakan pekerjaan yang diminta dalam KAK cukup baik, diberi nilai 60 (enam puluh);
4)apabila fasilitas pendukung dalam melaksanakan pekerjaan yang diminta dalam KAK kurang, diberi nilai 40 (empat puluh);
5)apabila fasilitas pendukung dalam melaksanakan pekerjaan yang diminta dalam KAK sangat kurang,
diberi nilai 20 (dua puluh);]
6) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta nilainya apabila ada]
7) Apabila peserta tidak menyediakan
fasilitas pendukung dalam
melaksanakan pekerjaan yang diminta dalam KAK, maka tidak diberikan nilai. 8) Nilai Sub Unsur Fasilitas Pendukung
Dalam Melaksanakan Pekerjaan Yang Diminta dalam KAK =
nilai yang didapatkan X bobot sub unsur .
e.[sub unsur lain yang dinilai dan dipersyaratkan].
f. Total bobot seluruh sub unsur = 100 %
g.NILAI PENDEKATAN DAN
METODOLOGI = Total NILAI seluruh sub unsur X bobot unsur Pendekatan dan Metodologi.
3. Unsur Kualifikasi Tenaga Ahli : ____________ %
a. Sub unsur tingkat pendidikan, dengan bobot sub unsur _______%, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) Tingkat pendidikan:
A. ≥ tingkat pendidikan yang
disyaratkan dalam KAK, diberi nilai : 100 (seratus);
B. < tingkat pendidikan yang disyaratkan dalam KAK, diberi nilai : 0 (nol).
2) Nilai Sub Unsur Tingkat Pendidikan = Nilai yang didapatkan X bobot sub unsur tingkat pendidikan.
b. Sub unsur pengalaman kerja profesional seperti yang disyaratkan dalam KAK, dengan bobot sub unsur _______%, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) dukungan referensi :
a)apabila melampirkan referensi dan dapat dibuktikan kebenarannya dengan menghubungi penerbit referensi, maka pengalaman kerja diberi nilai 100 (seratus);
b)apabila tidak dilengkapi referensi maka tidak diberi nilai 0 (nol);
c) apabila melampirkan referensi
namun terbukti tidak benar, maka penawaran digugurkan dan peserta dikenakan Daftar Hitam.
2) perhitungan bulan kerja tenaga ahli, yang dihitung berdasarkan ketentuan yang tercantum dalam IKP,
A. lingkup pekerjaan :
a) sesuai, diberi nilai : _____________
b) menunjang/terkait, diberi nilai : _____________
c) lingkup pekerjaan yang :
i. sesuai adalah :
__________[deskripsikan dengan jelas].
ii. menunjang/terkait adalah : ______[deskripsikan dengan jelas].
B. posisi :
a) sesuai, diberi nilai : _____________
b) tidak sesuai, diberi nilai : _____________
c) posisi yang :
i. sesuai adalah :
__________[deskripsikan dengan jelas].
ii. tidak sesuai adalah : _____[deskripsikan dengan jelas].
C. perhitungan bulan kerja X nilai lingkup pekerjaan X nilai posisi = jumlah bulan kerja profesional D. nilai total seluruh jumlah bulan
kerja profesional dibagi angka 12 = jangka waktu pengalaman kerja profesional
E. nilai jangka waktu pengalaman kerja profesional :
a) memiliki ≥ ____ tahun pengalaman kerja profesional pada KAK, diberi nilai 100 (seratus);
b) memiliki < ____ tahun pengalaman kerja profesional pada KAK, diberi nilai 50 (lima puluh).
3) Nilai Sub Unsur Pengalaman Kerja Profesional = (Nlai Dikungan Referensi + Nilai Jangka Waktu Pengalaman Kerja Profesional) x Bobot Sub Unsur. c. Sub unsur sertifikat keahlian/profesi2,
dengan bobot sub unsur _______%, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) memiliki, diberi nilai : 100 (seratus). 2) tidak memiliki, diberi nilai : 0 (nol).
3) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta nilainya apabila ada]
4) Nilai Sub Unsur Sertifikat
Keahlian/Profesi = nilai yang
didapatkan X bobot sub unsur sertifikat keahlian/profesi.
d. Sub unsur lain-lain yang dibutuhkan dalam KAK, dengan bobot sub unsur _______%, dan ketentuan penilaian sub unsur :
1) penguasaan bahasa asing [apabila dibutuhkan], diberi nilai : 100 (seratus) atau dinilai secara
2 Sertifikat keahlian/profesi dipersyaratkan untuk keahlian konsultan yang sudah memiliki organisasi profesi.
proporsional sesuai dengan banyaknya sub unsur yang dinilai; 2) penguasaan bahasa setempat
[apabila dibutuhkan], diberi nilai : 100 (seratus) atau dinilai secara
proporsional sesuai dengan
banyaknya sub unsur yang dinilai; 3) penguasaan Bahasa Indonesia bagi
konsultan asing [apabila dibutuhkan], diberi nilai : 100 (seratus) atau dinilai secara proporsional sesuai dengan banyaknya sub unsur yang dinilai; 4) aspek pengenalan (familiarity) atas
tata-cara, aturan, situasi, dan kondisi (custom) setempat, diberi nilai : 100 (seratus) atau dinilai secara
proporsional sesuai dengan
banyaknya sub unsur yang dinilai;
5) [sebutkan kriteria penilaian lain beserta nilainya apabila ada]
6) Nilai Sub Unsur Lain-Lain = total nilai yang didapatkan X bobot sub unsur lain-lain.
e. Total bobot seluruh sub unsur = 100 %. f. Total NILAI BOBOT seluruh sub unsur =
NILAI 1 (SATU) ORANG TENAGA AHLI.
g. [apabila tenaga ahli yang dinilai lebih dari 1 (satu) maka setiap tenaga ahli harus diberi bobot]Bobot tenaga ahli :
3)Tenaga Ahli 1 (Team Leader), diberi bobot =_____________
4)Tenaga Ahli 2 (____________), diberi bobot =_____________
5) dan seterusnya
h. Nilai 1 (Satu) Orang Tenaga Ahli X bobot tenaga ahli = NILAI BOBOT tenaga ahli i. Total NILAI BOBOT seluruh tenaga ahli X
bobot unsur Kualifikasi Tenaga Ahli =
NILAI KUALIFIKASI TENAGA AHLI.
PENGALAMAN PERUSAHAAN + NILAI PENDEKATAN DAN METODOLOGI + NILAI KUALIFIKASI TENAGA AHLI
5. Ambang batas nilai teknis (passing grade) = ___________ F. Unit Biaya Personil Berdasarka n Satuan Waktu
Unit biaya personil berdasarkan satuan waktu dihitung sebagai berikut:
1 (satu) bulan : ____ (__________) hari kerja 1 (satu) hari kerja : ____ (__________) jam kerja