LCS (Liquor Cerebrospinalis) mempunyai fungsi memberikan dukungan mekanik pada otak, dapat digambarkan sebagai selimut dari air yang mengelilingi otak. Cairan ini mengatur eksitabilitas otak dengan mengatur kadar ion, membawa keluar metabolit-metabolit otak, memberikan perlindungan terhadap perubahan-perubahan tekanan. Cairan cerebrospinal jernih, tidak berwarna dan tidak berbau.2
Daerah Penampilan Tekanan dalam air
Sel ( per µl) Protein Lain-lain
Lumbalis Jernih dan tanpa warna
70-180 0-5 15-45
mg/dl
Glukosa 50-75 mg/dl Ventrikel Jernih dan
tanpa warna 70-190 0-5 ( limfosit) 5-15 mg/dl Nitrogen non protein 10-35 mg/dl
Tabel 1. Nilai normal LCS
LCS terdapat dalam suatu system yang terdiri dari spatium liquor cerebrospinalis internum dan externum yang saling berhubungan. Hubungan antara keduanya melalui dua apertura lateral dari ventrikel keempat (foramen Luscka) dan apetura medial dari ventrikel keempat (foramen Magendie). Pada orang dewasa, volume cairan cerebrospinal total dalam seluruh rongga secara normal ± 150 ml; bagian internal (ventricular) dari system menjadi kira-kira setengah jumlah ini. Antara 400-500 ml cairan cerebrospinal diproduksi dan direabsorpsi setiap hari.
Tekanan rata-rata cairan cerebrospinal yang normal adalah 70-180 mm air; perubahan yang berkala terjadi menyertai denyutan jantung dan pernapasan. Takanan meningkat bila terdapat peningkatan pada volume intracranial (misalnya, pada tumor), volume darah (pada perdarahan), atau volume cairan cerebrospinal (pada hydrocephalus) karena tengkorak dewasa merupakan suatu kotak yang kaku dari tulang yang tidak dapat menyesuaikan diri terhadap penambahan volume tanpa kenaikan tekanan.
LCS dihasilkan oleh pleksus choroideus dan mengalir dari ventriculus lateralis ke dalam ventriculus tertius, dan dari sini melalui aquaductus sylvii masuk ke ventriculus quartus. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor cerebrospinalis externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventriculus quartus. Cairan meninggalkan system ventricular melalui apertura garis tengah dan lateral dari ventrikel keempat dan memasuki rongga subarachnoid. Dari sini cairan mungkin mengalir di atas konveksitas otak ke dalam rongga subarachnoid spinal. Sejumlah kecil direabsorpsi (melalui difusi) ke dalam pembuluh-pembuluh kecil di piamater atau dinding ventricular, dan sisanya berjalan melalui jonjot arachnoid ke dalam vena (dari sinus atau vena-vena) di berbagai daerah – kebanyakan di atas konveksitas superior. Tekanan cairan cerebrospinal minimum harus ada untuk mempertahankan reabsorpsi. Karena itu, terdapat suatu sirkulasi cairan cerebrospinal yang terus menerus di dalam dan sekitar otak dengan produksi dan reabsorbsi dalam keadaan seimbang
D. ETIOLOGI
Etiologi IVH bervariasi dan pada beberapa pasien tidak diketahui. Tetapi menurut penelitian didapatkan :
1. Hipertensi, aneurisma
Bahwa IVH tersering berasal dari perdarahan hipertensi pada arteri parenkim yang sangat kecil dari jaringan yang sangat dekat dengan sistem ventrikuler
2. Kebiasaan merokok 3. Alkoholisme
Dari studi observasional dilaporkan meningkatnya kejadian stroke perdarahan pada pasien merokok dan konsumsi alkohol.
4. Etiologi lain yang mendasari IVH di antaranya adalah anomali pembuluh darah serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma serebri merupakan penyebab tersering IVH pada usia muda. Pada orang dewasa, IVH disebabkan karena penyebaran perdarahan akibat hipertensi primer dari struktur periventrikel.
Adanya perdarahan intraventrikular hemoragik meningkatkan resiko kematian yang berbanding lurus dengan banyaknya volume IVH.1,3
E. PATOFISIOLOGI
Hipertensi dan aneurisma pembuluh darah pada otak dapat menyebabkan timbulnya perdarahan pada sistem ventrikel. Ventrikel mempunyai fungsi sebagai sarana penghasil LCS dan juga mengatur aliran. Bila terdapat penambahan volume pada sistem ventrikel terlebih lagi darah maka ventrikel akan melebar dan lebih mudah terjadi sumbatan. Sumbatan dapat terjadi pada bagian yang menyempit, dapat terjadi clotting sehingga terjadi sumbatan. Bila terbentuk sumbatan di situ akan Secara otomatis tekanan intrakranila pun ikut meningkat yang menyebabkan terjadinya desakan pada area sekitar otak. Penekanan dapat menimbulkan reaksi berupa penurunan kesadaran akibat adanya penekanan pada batang otak, menimbulkan nyeri kepala bila timbul penekanan pada area yang sensitif nyeri, bila menyebabkan penekanan berat perfusi ke bagian-bagian otak tertentu dapat berkurang. Berkurangnya perfusi dapat menyebabkan gangguan fungsi otak. Seperti
yang diketahui tiap bagian otak memiliki fungsi masing-masing dalam menjalankan tugasnya seperti : frontalis bekerja untuk mengatur kegiatan motorik, parietalis sebagai fungsi sensorik, temporalis sebagai pusat berbicara dan mendengar. Kerusakan menimbulkan gejala klinis sesuai area yang terkena.3
Bagan 1. Patofisiologi F. GEJALA KLINIS
Sindrom klinis IVH menurut Caplan menyerupai gejala SAH, berupa : 1. Sakit kepala mendadak
2. Kaku kuduk 3. Muntah
4. Penurunan Kesadaran
G. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis dari IVH sangat sulit dan jarang dicurigai sebelum CT scan meskipun gejala klinis menunjukkan diagnosis mengarah ke IVH, namun CT Scan kepala diperlukan untuk konfirmasi.1,3 Menurut luasnya darah pada gambaran CT scan kepala, IVH diklasifikasikan menurut Graeb IVH grading system.
Tabel 2. Graeb Score
Dinilai berdasarkan ada tidaknya volume darah pada tiap sistem ventrikel. Dinilai pada sisi kiri dan kanan. Bila didapatkan > 6 , dapat diindikasikan adanya hidrosefalus akut dan menjadi suatu indikasi adanya penanganan segera.3
Diantara pemeriksaan diagnosis yang dapat digunakan adalah sebagai berikut. a. Computed Tomography-Scanning (CT- scan)
CT Scan merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS (perdarahan intra serebral/ICH) dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan dapat
diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi dengan mengeluarkan massa darah diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami peningkatan volume perdarahan.
Gambar 2. CT-scan intraventrikular hemorrage3
b. Magnetic resonance imaging (MRI)
MRI dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium disolusi hemoglobinoksihemoglobin-deoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin dan hemosiderin.
c. USG Doppler (Ultrasonografi doppler)
Mengindentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis (aliran darah atau timbulnya plak) dan arteiosklerosis. Pada hasil USG terutama pada area karotis didapatkan profil penyempitan vaskuler akibat thrombus.
H. PENATALAKSANAAN
Penanganan emergency Kontrol tekanan darah
Rekomendasi dari American Heart Organization/ American Strouke Association guideline 2009 merekomendasikan terapi tekanan darah bila > 180 mmHg. Tujuan
yang ingin dicapai adalah tekanan darah sistolik ≥140 mmHg, dimaksudkan agar tidak terjadi kekurangan perfusi bagi jaringan otak. Penapat ini masih kontroversial karena mempertahankan tekanan darah yang tinggi dapat juga mencetuskan kembali perdarahan. Nilai pencapaian CPP 60 mmHg dapat dijadikan acuan untuk mencukupi perfusi otak yang cukup.
Terapi anti koagulan
Dalam 24 jam pertama IVH ditegakkan dapat diberikan antikoagulan. Pemberian yang dianjurkan adalah fres frozen plasma diikuti oleh vitamin K oral. Perhatikan waktu pemberian antikoagulan agar jangan melebihi 24 jam. Dimasudkan untuk menghindari tejadinya komplikasi.
Penanganan peningkatan TIK: Elevasi kepala 300C
Dimaksudkan untuk melakukan drainage dari vena-vena besar di leher seperti vena jugularis
Trombolitik
Dimaksudkan untuk mencegah terjadinya clotting yang dapat menyumbat aliran LCS di sistem ventrikel sehingga menimbulkan hidrosefalus. Trombolitik yang digunakan sebagai obat pilihan untuk intraventrikular adalah golongan rt-PA ( recombinant tissue plasminogen activator ). Obat golongan ini bekerja dengan mengubah plaminogen menjadi plasmin , plasmin akan melisis fibrin clot atau bekuan yang ada menjadi fibrin degradation product. Contoh obat yang beredar adalah alteplase yang diberikan bolus bersama infus.
Pemasangan EVD (Eksternal Ventrikular Drainage)
Teknik yang digunakan untuk memantau TIK ataupun untuk kasus ini digunakan untuk melakukan drainase pada LCS dan darah yang ada di ventrikel. Indikasi dilakukannya teknik ini bila didapatkan adanya obstruksi akut hidrosefalus. Dapat diketahui dengan melakukan penilaian graeb score.
Langkah-langkah : General anestesi
Pasien dibersihkan dan diberikan local anestesi infiltrasi
Dilakukan insisi pada os parietal atau pada titik kocher’s ( 1 cm anterior dari sulkus coronarius ).
Dilakukan burr holes
Dura di insisi lalu digumpalkan bersama dengan piamater
Masukkan kateter melalui lubang dan hubungkan dengan eksternal drain Kemudian tutup insisi
Setelah pemasangan EVD dilakukan dilakukan tindakan pemantauan. Dilakukan tindakan imaging kepala secara berkala serta pengukuran tekanan intrakranial. Bila didapatkan adanya pertambahan volume dari perdarahan serta adanya peningkatan tekanan intrakranial, maka dilakukan tindakan pemasangan VP shunt.4,5
Rekomendasi AHA Guideline 2009:
1. Pasien dengan nilai GCS <8, dan dengan bukti klinis herniasi transtentorial, atau dengan IVH yang nyata atau hidrosefalus dipertimbangkan untuk monitor dan tatalaksana TIK. Cerebral perfusion pressure (CPP) 50-70 mmHg beralasan untuk dipertahankan tergantung dari autoregulasi serebri. (IIb; C). (rekomendasi baru). 2. Drainase ventrikuler sebagai terapi untuk hidrosefalus beralasan pada pasien
dengan penurunan tingkat kesadaran.
3. Terapi hidrosefalus pada pasien dilanjutkan dengan konsul ke bagian bedah saraf dengan rencana tindakan VP shunt cito. Ventriculoperitoneal (VP) Shunt merupakan tehnik operasi yang paling popular untuk tatalaksana hidrosefalus, yaitu LCS dialirkan dari ventrikel otak ke rongga peritoneum.
Pemberian obat anti kejang
Pasien yang mempunyai perdarahan pada kepala tidak terkecuali perdarahan intraventrikel mempunyai risiko tinggi akan terjadinya kejang. Menrut rekomendasi American Heart Association tahun 2007 pemberian obat anti kejang seperti Obat Anti Epilepsi pada pasien-pasien dengan perdarahan di otak , dapat mencegah terjadinya kejang awal.
I. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat ditimbulkan, yaitu:
1. Hidrosefalus. Hal ini merupakan komplikasi yang sering dan kemungkinan disebabkan karena obstruksi cairan sirkulasi serebrospinal atau berkurangnya absorpsi meningeal. Hidrosefalus dapat berkembang pada 50% pasien dan berhubungandengan keluaran yang buruk.
3. Vasospasme. Hubungan antara intraventricular hemorrhage (IVH) dengan kejadian dari vasospasmeserebri, yaitu:
- Disfungsi arteriovena hipotalamik berperan dalam perkembangan vasospasmeintrakranial.
- Penumpukkan atau jeratan dari bahan spasmogenik akibat gangguan dari sirkulasicairan serebrospinal.5
J. PROGNOSIS
Tuhrim et al mengkonfirmasi bahwa IVH sebagai salah satu faktor risiko independent penyebab kematian setelah terjadinya ICH. Penilaian terhadap GCS dan volume pada IVH dapat dijadikan prediksi hasil yang akan didapatkan oleh pasien. GCS yang rendah serta volume IVH yang besar akan memberikan prognosis yang buruk.4