Dalam dan Luas Luka Bakar :
Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, arus listrik atau bahan kimia yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan – jaringan yang lebih dalam. Dalam pengelolaan luka bakar perlu diketahui baik luas maupun dalamnya luka bakar.
a. Dalam luka bakar
Tingkat I
Hanya mengenai epidermis Tingkat II
Dibagi manjadi :
1. Superfisial, mengenai epidermis dan lapisan atas dari corium. Elemen – elemen epiteliat yaitu dinding dari kelenjar keringat, lemak dan folikel rambut masih banyak. Karenanya penyembuhan/epitelialisasi akan mudah dalam 1 – 2 minggu tanpa terbentuk cicatrix.
2. Dalam, sisa – sisa jaringan epitelial tinggal sedikit, penyembuhan lebih lama 3 – 4 minggu dan disertai pembentukan parut hipertropi.
Tingkat III
Mengenai seluhur tebal kulit, tidak ada lagi sisa elemen epitelia. Luka bakar yang lebih dalam dari kulit seperti sub kutan dan tulang dikelompokkan juga pada tingkat III.
b. Luas luka bakar
Walce membagi tubuh atas bagian – bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama Rule of Nine
Pengelolaan Luka Bakar :
Prioritas pengelolaan penderita luka secara umum perlu diperhatikan seperti pengelolaan penderita trauma pada umumnya yaitu : Airway, Breathing, dan Circulation.
Terapi cairan
Orang dewasa dengan luka bakar tingkat II – III 20% atau lebih sudah ada indikasi untuk pemberian infus karena kemungkinan timbulnya syok. Sedangkan pada orang tua dan anak – anak batasnya 15%
Formula yang dipakai untuk pemberian cairan adalah formula menurut Bexter. Formula Baxter terhitung dari saat kejadian maka (orang dewasa) :
8 jam pertama ½ (4cc x KgBB x % luas luka bakar) Ringer Lactat
16 jam perikutnya ½ (4cc x Kg x % luas luka bakar) Ringer Lactat ditambah 500 – 1000 cc koloid
Modifikasi Formula Bexter untuk anak – anak adalah : Replacement : 2 cc/KgBB/% luas luka bakar Kebutuhan faali : umur sampai 1 tahun 100cc/KgBB
Umur 1 – 5 tahun 75cc/KgBB Umur 5 – 15 tahun 50cc/KgBB
: ………. : ………. + Total cairan : ……….
Sesuai dengan anjuran Moncrief maka 17/20 bagian total cairan diberikan dalam bentuk larutan Ringer Lactat dan 3/20 bagian diberikan dalam bentuk koloid. Ringer lactat dan koloid dibeikan bersama dalam botol yang sama. Dalam 8 jam pertama
diberikan ½ jumlah total cairan dan dalam 16 jam berikutnya diberikan ½ jumlah total cairan.
Formula tersebut hanyalah suati pedoman, suatu estimasi yang kasar. Jangan sekali – kali fanatik terahadap formula tersebut melainkan selalu dikoreksi melalui
Tanda – tanda klinis penderita dan laboratorium apakah cairan yang diberikan sudah memadai.
Pengelolaan nyeri
Nyeri yang hebat dapat menyebabkan neurogenik syok yang terjadi pada jam – jam pertama setelah trauma. Morphin diberikan dalam dosis 0.05 mg/Kg (iv)
Perawatan Luka
o Perawatan pertama
Segera setelah terbakar, dinginkan luka dengan air dingin, yang terbaik dengan tempetur 20C selama 15 menit.
Luka bakar tingkat II dan III, penderita dibersihkan seluruh tubuhnya, rambutnya dikeramas, kuku – kuku dipotong, lalu lukanya dibilas dengan cairan yang mengandung desinfektan seperti sabun cetrimid 0.5% (savlon) atau kalium permanganat. Kulit – kulit yang mati dibuang, bullae dibuka karena kebanyakan cairan di dalamnya akan terinfeksi.
o Perawatan definitif
Perawatan tertutup
Setelah luka bersih, ditutup dengan selapis kain steril berlubang – lubang (tulle) yang mengandung vaselin dengan atau tanpa antibiotika lalu dibebat tebal untuk mencegah evaporasi dan melindungi kulit dari trauma dan bakteri. Sendi – sendi ditempatkan pada posisi full extension.
Perawatan terbuka
Eksudat yang keluar dari luka beserta debris akan mengering akan menjadi lapisan eschar. Penyembuhan akan berlangsung dibawah eschar. Penderita dirawat di dalam ruangan isolasi. Setiap eschar yang pecah harus diberikan obat – obatan lokal dan dikontrol bila ada penumpukan pus dibawah eschar maka harus dilakukan pemupukan eschar (escharotomi).
Sama seperti perawatan terbuka tetapi diberikan juga obat – obatan lokal. Obat lokal berbentuk krim yang akan melunakkan eschar dan memudahkan
perawatan untuk dibersihkan.
Obat – obatan lokal
Silver sulfadiazin krim 1% diberikan sehari – hari sekali. Silver sulfadiazin bekerja sebagai bakterisida yang efektif terhadap kuman gram positif.
Mandi
Badan penderita setiap 1-2 hari setelah resusitasi selesai harus dibersihkan dari kototran yang melekat dengan memandikannya. Luka dibilas dengan cairan yang mengandung desinfektan (savlon 1:30 atau kalium permanganat 1:10.000).
Escharotomi pada perawatan terbuka umumnya dikerjakan pada minggu kedua dengan cara eksisi memakai pisau, dermatom, elektro eksisi atau enzimatik
(kolagenase).
Skin Grafting
Skin grafting sangat penting untuk penderita utnuk mempercepat penyembuhan, mengurangi kehilangan cairan.
Antibiotika Sistemik
Bakteri yang berada pada luka umumnya gram positif dan hanya berkembang stempat, tetapi bakteri gram negatif seperti pseudomonas sangat invasif dan banyak menimbulkan sepsis. Karena banyaknya jaringan nekrotik pada luka bakar maka penetrasi antibiotika sistemik ke luka tidaklah meyakinkan. Oleh karena itu antibiotika sistemik digunakan bila timbul gejala sepsis. Macam antibiotika ditentukan dari kultur dari bagian yang terinfeksi, baik luka, darah maupun urine. Nutrisi
Dukungan nutrisi yang baik sangat membantu penyembuhan luka bakar.
Komplikasi Luka Bakar :
Fase akut : syok, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Fase subakut : infeksi dan sepsis
Mortalitas :
Mortalitas pada luka bakar disebabkan oleh : Syok karena kehilangan cairan
Gagal jantung karena Myocardial Depressing Factor Sepsis
Gagal ginjal akut
Komplikasi lain seperti pnemonia
Perawatan dan Follow Up :
Rehabilitasi
Peletakan sendi harus dilakukan sedemikian rupa sehingga tidak menimbulkan kontraktur Fisioterapi sangat diperlukan untuk mencegah kekakuan.
TRAUMA THORAKS (PNEMOTHORAKS & HEMATOTHORAKS) Batasan :
Semua keadaan rudapaksa pada thoraks dan dinding thoraks, baik trauma/rudapaksa tajam maupun tumpul.
Patofisiologi :
a. Perdarahan jaringan interstitium, perdarahan intra alveolar, diikuti kolaps kapiler –kapiler kecil dan atelektasis, hingga tahanan perifer pembuluh paru naik, aliran darah turun
pertukaran gas berkurang
b. Sekret terkumpul karena batuk kurang
c. Terjadi kompresi dan dekompresi karena “coup en contre coup”
Gejala Klinis :
1. Sesak nafas, pernafasan asimetri 2. Nyeri, nafas berkurang, ekskursi turun 3. Ada jejas atau trauma (luka)
4. Emfisema kutis
Pemeriksaan Klinis :
1. X-Foto thoraks 2 arah (PA/AP & Lat) 2. Diagnosis fisik paru
Pemeriksaan Dan Diagnosis Banding :
Sesak non trauma – asma
Tehnik operasi : Pemasangan SWD.
1. Pasien dalam keadaan posisi ½ duduk (±45).
2. Dilakukan desinfeksi dan penutuban lapangan operasi dengan doek steril.
3. Dilakukan anestesi setempat dengan lidocain 2% secara infiltrasi pada daerah kulit sampai pleura
o Linea axillaris depan, pada ICS IX-X (Buelau)
o Dapat lebih proximal, bila perlu. Terutama pada anak – anak karena letak diafragma tinggi
o Linea medio-clavicularis (MCL) pada ICS II-III (Monaldi) 5. Dibuat sayatan kulit sepanjang 2 cm sampai jaringan bawah kulit 6. Dipasang jahitan penahan secara matras vertikal miring dengan side 0.1
7. Dengan gunting berujung lengkung atau klem tumpul lengkung, jaringan bawah kulit dibebaskan sampai pleura dengan secara pelan pleura ditembus hingga terdengar suara hisapan, berarti pleura parictalis sudah terbuka.
Catatan : pada hematothoraks akan segera menyemprot darah keluar, pada pnemothoraks, udara yang keluar.
8. Drain dengan trocarnya dimasukkan melalui lobang kulit tersebut kearah cranial lateral. Bila memakai drain tanpa trocar, maka ujung drain dijepit dengan klaim tumpul, untuk memudahkan mengarahkan drain.
9. Harus diperiksa terlebih dahulu, apakah pada drain sudah cukup dibuat atau terdapat lobang – lobang samping yang panjangnya kira – kira dari jarak apex sampai lobang kulit duapertiganya.
10. Drain kemudian didorong masuk sambil diputar sedikit kearah lateral sampai ujungnya kira – kira ada dibawah apex paru (Bulleau)
11. Setelah drain pada posisi, maka diikat dengan benang pengikat berputar ganda, diakhiri dengan simpul hidup.
12. Bila dipakai drainage menurut Monaldi, maka drain didorong ke bawah dan lateral sampai ujungnya kira – ira dipertengahan rongga toraks.
13. Sebelum pipa drainage dihubungkan dengan sistem botol penampung, maka harus diklem dahulu.
14. Pipa drainage ini kemudian dihubungkan dengan sistem botol penampung, yang akan menjamin terjadinya kembali tekanan negatif pada rongga intrapleural, disamping juga akan menampung sekrit yang keluar dari rongga toraks.
Komplikasi :
Bila dilakukan secara benar, komplikasi dapat dihindari. Tetapi dapat juga terjadi emfisema kutis. False route mengenai hepar bila memasang terlalu rendah disebelah kanan terututama pada anak – anak karena letak diafragma masih tinggi.
Mortalitas :
Morbiditas sangat rendah, mortalitas 0%.
Perawatan Pasca Pemasangan SWD :
1. Penderita diletakkan pada posisi setengah duduk (±30)
2. Seluruh sistem drainage : pipa – pipa, botol, harus dalam keadaan rapi, tidak terdapat kericuhan susunan dan dapat segera dilihat.
3. Pipa yang keluar dari rongga thoraks harus difiksasi ke tubuh dengan plester lebar, sehingga mencegah goyangan.
4. Dengan memakai pipa transparan, maka dapat dilihat keluarnya sekret. Harus dijaga bahwa sekret keluar lancar. Bila terlihat gumpalan darah atau lainnya, harus segera diperah hingga lancar kembali.
5. Setiap hari harus dilakukan konrol foto thoraks AP melihat :
Keadaan paru Posisi drain
Lain kelainan (emphyema, bayangan mediastonim) 6. Jumlah sekrit pada botol penampungan harus dihitung :
Banyaknya sekrit yang keluar (tiap jam – tiap hari)
Macamnya sekrit yang keluar (pus,darah, dan sebagainya) 7. Pada penderita selalu dilakukan fisioterpi napas
8. Setiap kelainan pada drain harus segera dokreksi
Pedoman Pencabutan :
1. Kriteria pencabutan
Sekrit serous, tidak hemorage
Dewasa : jumlah kurang dari 100cc/24 jam
Anak – anak : jumlah kurang dari 25 – 50 cc/24 jam Paru mengembang
Klinis : suara paru mengembang kanan = kiri Evaluasi foto toraks
2. Kondisi
Hemato/pneumothorak yang sudah memenuhi kedua kriteria, langsung dicabut dengan cara air-tight (kedap udara)
Pada thoracotomi
a. Infeksi : klem dahulu 24 jam untuk mencegah resufflasi, bila baik cabut b. Post operatif : bila memenuhi kedua kriteria, langsung dicabut (air-tight) c. Post pneumonektomi : hari ke – 3 bila mediastinum stabil (tak perlu air-tight) 3. Alternatif
1)
2)
Paru tetap kolaps, hisap sampai 25cmH20 :
Bila kedua kriteria dipenuhi, klem dahulu 24 jam, tetap baik cabut
Bila tidak berhasil, tunggu sampai 2 minggu dekortikasi
sekrit lebih dari 200cc/24 jam : curiga adanya Chylo thoraks (pastikan dengan pemeriksaan laboratorium), pertahankan sampai dengan 4 minggu.
Bila tidak berhasilToracotomi
Bila sekrit kurang 100 cc/24 jam, klem kemudian dicabut.
Follow-Up :
Ditujukan pada timbulnya komplikasi lanjut seperti empiema, schwarte, gangguan fungsi pernapasan.