Di paru-paru, MRI biasanya digunakan dalam evaluasi mediastinum dan dinding dada. MRI memiliki keuntungan dari tidak ada radiasi atau iodinasi paparan media kontras dan resolusi kontras jaringan lunak yang lebih tinggi, yang membuatnya pasien sering menggunakan MRI terutama pada pasien muda dan perempuan. Namun, MRI tidak digunakan dalam evaluasi nodul paru, termasuk metastasis, karena beberapa keterbatasan dan tantangan. Ini meliputi: 1. resolusi spasial yang lebih rendah
2. Ketidakmampuan untuk mendeteksi klasifikasi
3. Gerak artefak dari pernapasan dan denyut jantung pada urutan dengan resolusi temporal yang lebih rendah
4. densitas proton rendah dan sangat pendek T2 nilai * dari paru-paru
5. perbedaan kerentanan yang lebih tinggi antara ruang udara dan interstitium paru
6. Inhomogeneity medan magnet
MRI memiliki sensitivitas lebih rendah dari CT dalam mendeteksi nodul metastasis paru. Menggunakan turbo spin-echo, sensitivitas MRI adalah 84% dibandingkan dengan CT scan dan hanya 36% untuk nodul lebih kecil dari 5 mm. Dengan Sospol, sensitivitas adalah 72% untuk nodul lebih besar dari 5 mm.12
IV. ULTRASONOGRAPHY
USG hanya memiliki peran yang sangat terbatas dalam evaluasi metastasis paru. USG dapat digunakan dalam aspirasi efusi pleura untuk mendeteksi sel-sel ganas dan untuk mendapatkan spesimen biopsi dari nodul pleura. lesi parenkim di daerah subpleural mungkin menjalani biopsi menggunakan USG. Endoscopic ultrasound dengan bronkoskopi digunakan dalam evaluasi dan biopsi nodul paru dan kelenjar getah bening mediastinum dan hilus.12
USG digunakan untuk aspirasi transthoracic efusi ganas. (medscape)
V. NUCLEAR IMAGING
Kedokteran nuklir biasanya tidak digunakan sebagai teknik imaging primer untuk mendeteksi metastasis pulmonal.
modalitas scintigraphic utama yang digunakan dalam evaluasi metastasis paru adalah fluor-18-2-fluoro-2-deoksi-D-glukosa positron emission tomography (FDG-PET). FDG adalah analog glukosa. Salah satu perubahan biokimia penting dalam sel kanker adalah tingkat peningkatan glikolisis yang menghasilkan peningkatan penyerapan glukosa seluler. Prinsip ini digunakan dalam mendeteksi lesi neoplastik.12
CT scan pada pasien dengan karsinoma skuamosa amandel menunjukkan lesi 2,5 cm di lobus kiri bawah. (medscape)
Positron emission tomography pada pasien yang sama (dengan karsinoma skuamosa tonsil) menunjukkan serapan fluorodeoxyglucose tinggi di nodul, yang ditunjukkan oleh biopsi untuk menjadi metastasis. (medscape)
Aksial tomografi emisi positron scan pasien yang sama menunjukkan serapan yang tinggi di massa endobronkial, yang terbukti metastasis endobronkial. (medscape)
FDG-PET meningkatkan spesifisitas nodul berdasarkan aktivitas metabolisme mereka. bekerja dengan baik dengan primary extrathoracic seperti tulang dan jaringan lunak sarkoma, melanoma ganas, dan kanker kepala dan leher. Namun, itu bukan studi pilihan ketika tumor primer adalah karsinoma sel ginjal atau kanker testis, untuk yang menerima American College of Radiology (ACR)
kriteria kesesuaian 1 dan 3, masing-masing, setara dengan "biasanya tidak sesuai". Aplikasi lain dari FDG-PET adalah dalam membedakan nodul jinak dan ganas, terutama di nodul paru soliter. PET scan telah terbukti memiliki sensitivitas 96% dan spesifisitas 88% dalam mendiagnosa nodul ganas. Nilai prediktif positif lebih rendah karena positif palsu disebabkan oleh infeksi / peradangan. Nilai prediksi negatif dan sensitivitas yang lebih rendah karena resolusi spasial yang lebih rendah.12
Hal ini juga penting untuk dicatat bahwa PET scan memiliki sensitivitas yang sangat kurang dalam mendeteksi nodul lebih kecil dari 1 cm. Oleh karena itu, negatif FDG-PET Scan tidak mengecualikan penyakit metastatik, karena tidak adanya serapan pada lesi yang lebih kecil dari 1 cm dan di non-FDG-avid. Spesifisitas juga dipengaruhi sekunder untuk positif palsu hasil dari proses inflamasi non-neoplastik. Dalam sebuah studi pada kanker kepala dan leher, lesi PET-positif terlihat pada 27% pasien; Namun, 83% dari lesi ini ditunjukkan untuk menjadi jinak, menunjukkan spesifisitas yang rendah.12
PET scan dibandingkan CT scan saja
Beberapa studi telah mengevaluasi manfaat PET dibandingkan standar CT dalam skrining metastasis paru. Untuk nodul lebih besar dari 1 cm, di kanker kepala dan leher, tidak ada perbedaan statistik antara PET dan CT. Namun untuk nodul lebih kecil dari 1 cm, resolusi tinggi CT (HRCT) lebih sensitif dalam mengevaluasi metastasis paru dari PET. Satu studi oleh Krug et al menunjukkan bahwa menggunakan PET dapat membantu dalam menghindari 20% dari operasi yang sia-sia pada pasien yang dianggap bebas dari metastasis.12
3. Pemeriksaan lain untuk memastikan diagnosis a. Histopatologi
histopatologi sering diperlukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis metastasis paru dan di pilih kasus untuk mengidentifikasi tumor primer. Sampel dapat diperoleh dengan menggunakan CT-dipandu
transthoracic biopsi atau FNA sitologi. Fragmen jaringan dapat dibandingkan dengan orang-orang dari tumor primer.12
b. Imunohistokimia
Imunohistokimia membantu dalam mengidentifikasi tumor primer. Transthoracic aspirasi jarum memiliki hasil positif 85-95% dalam evaluasi metastasis paru, tetapi yield lebih rendah dengan penyebaran lymphangitic.12
c. Biopsi
Biopsi transbronkial atau navigasi biopsi bronchoscopic dilakukan pada lesi sentral. Kadang-kadang, thoracoscopic reseksi mungkin penting untuk diagnosis histologis. imunohistokimia ekstensif mengungkapkan diagnosis akhir pada 50% pasien. Informasi tambahan disediakan oleh ekspresi gen atau reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR).12,13
d. Sitologi
analisis sitologi sputum atau brushings bronkial untuk sel-sel ganas mungkin positif dalam 35-50% pasien dengan metastasis paru. analisis sitologi dari cairan pleural asal ganas dapat menghasilkan hasil yang positif dalam sebanyak 50% dari pasien. Analisis tersebut biasanya tidak membedakan antara lesi ganas primer dan sekunder; Namun, hal ini dapat dilakukan untuk pendahuluan ginjal dan kolon. pemeriksaan tambahan mencakup studi hematologi seperti sel darah lengkap (CBC) menghitung dan panel metabolik dasar (BMP), yang dapat mengidentifikasi kelainan kemungkinan berhubungan dengan sindrom paraneoplastic.12,13
e. Stadium kanker
Pasien dengan kanker paru lebih sering tidak memiliki simptom yang spesifik, terutama pada pasien-pasien kanker paru stadium awal. Sesak napas, batuk dan nyeri dada merupakan gejala awal, batuk darah sering mengindikasikan penyakit yang sudah lanjut. Pasien dengan infeksi berulang pada sistem pernapasannya dan memiliki riwayat merokok dapat dicurigai sebagai pasien kanker paru, sehingga dibutuhkan pemeriksaan yang lebih jauh untuk menegakkan diagnosis. Riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisk, tes laboratorium, foto toraks, CT Toraks atau MRI (Magnetic Resonance Imaging), bronkoskopi dan biopsi merupakan pemeriksaan dalam menegakkan diagnosis kanker paru. Untuk melakukan staging kanker paru, pemeriksaan tambahan seperti CT ataupun MRI dari abdomen dan kepala, bone scan dan PET (Positron emission tomography) diperlukan. Pemeriksaan penanda tumor juga mempunyai peran penting pada diagnosis dan staging dari kanker paru.14,15
Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan system TNM menurut International Union Againts Cancer (IUAC) The American Joint on Cancer Comitee (AJCC) adalah sebagai berikut :16
Primary Tumor (T)
TX : Primer tumor tidak dapat dinilai, atau tumor dibuktikan oleh kehadiran sel-sel ganas di sputum atau bronkial pencucian tapi tidak divisualisasikan dengan pencitraan atau bronkoskopi
T0 : Tidak ada bukti tumor primer Tis : Karsinoma in situ
T1 : Tumor 3 cm atau kurang dalam dimensi terbesar, dikelilingi oleh paru-paru atau pleura visceral, tanpa bukti bronchoscopic invasi lebih proksimal dari bronkus lobar (misalnya, tidak di bronkus utama)
T1a : Tumor 2 cm atau kurang dimensi terbesar
T1b : Tumor lebih dari 2 cm tapi 3 cm atau kurang dalam dimensi terbesar T2 : tumor lebih dari 3 cm tapi 7 cm atau kurang atau tumor dengan salah satu fitur berikut (tumor T2 dengan fitur-fitur ini diklasifikasikan T2a jika 5 cm atau kurang): melibatkan bronkus utama, 2 cm atau lebih distal karina; menginvasi pleura visceral (PL1 atau PL2); terkait dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke wilayah hilar tetapi
T2a : Tumor lebih dari 3 cm tapi 5 cm atau kurang dalam dimensi terbesar T2b : Tumor lebih dari 5 cm tapi 7 cm atau kurang dalam dimension terbesar
T3 : Tumor lebih dari 7 cm atau yang langsung menyerang salah satu dari berikut: parietal pleura (PL3), dinding dada (termasuk tumor superior sulcus), diafragma, saraf frenikus, pleura mediastinal, pericardium parietal; atau tumor di bronkus utama kurang dari 2 cm distal carina1 tapi tanpa keterlibatan karina; atau berhubungan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru-paru atau nodul tumor terpisah (s) di Tumor lobus T4 : tumor dari berbagai ukuran yang menyerang salah satu dari berikut: mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, berulang saraf laring, esofagus, tubuh vertebral , carina, tumor terpisah nodul (s) di lobus ipsilateral yang berbeda
Regional Kelenjar Getah Bening (N)
NX : kelenjar getah bening daerah tidak dapat dinilai N0 : ada daerah metastasis kelenjar getah bening
N1 : Metastasis pada kelenjar ipsilateral peribronchial dan / atau ipsilateral hilar getah bening dan kelenjar intrapulmonary, termasuk keterlibatan dengan ekstensi langsung
N2 : Metastasis di ipsilateral getah bening mediastinum dan / atau subcarinal simpul (s)
N3 : Metastasis di mediastinum kontralateral, hilus kontralateral, sisi tak sama panjang ipsilateral atau kontralateral, atau supraklavikula kelenjar getah bening (s)
Metastasis jauh (M)
M1: jauh metastasis
M1a : tumor terpisah nodul (s) dalam lobus kontralateral, tumor dengan nodul pleura atau rongga dada ganas (atau pericardial) effusion
M1b : jauh metastasis (di organ extrathoracic)