1. Anoa adalah jenis Fauna khas dari Sulawesi Tenggara
2. Selempang, topi, dan sarung adalah kain dan motif asli tenunan masyarakat Adat Tolaki, Provinsi Sulawesi Tenggara.
3. Ka’ noa adalah nama dari Maskot Peran Saka Nasional Tahun 2015.
4. Ka’ noa memegang tunas kelapa di tangan sebelah kanannya mempunyai arti sebuah harapan untuk membawa gerakan pramuka menuju ke arah yang lebih baik
FORM No A/ 2015 BIODATA PESERTA
PERAN SAKA NASIONAL 2015
Kwartir Daerah Kwartir Cabang
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Pas Photo 3 X 4 Agama Gol. Darah NTA
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone:
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab : Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone:
PENDIDIKAN FORMAL Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan SD SMP SMA PERGURUAN TINGGI KEPRAMUKAAN Bantara Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:
Laksana Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK: Pandega Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK: RIWAYAT KESEHATAN
1. Asma Ya Tidak Keterangan :
2. Jantung Ya Tidak Keterangan :
3.. Paru-paru Ya Tidak Keterangan :
5.. Alergi Ya Tidak Keterangan :
7. Lain-lain Ya Tidak Keterangan :
Ketua Dewan Kerja Daerah Peserta, --- --- Catatan : Pengisian data.harus jelas tulisannya *) Coret yang tidak perlu
FORM No D 01/2015 KESEDIAAN KWARTIR DAERAH
PERAN SAKA NASIONAL 2015
Kwartir Daerah
Alamat
Telp.
DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA
PADA KEGIATAN PERAN SAKA NASIONAL 2015 DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU
JUMLAH PESERTA
Penegak Putera Orang Pinkonda Putera Orang Panegak Puteri Orang Pinkonda Pi Orang Pandega Putera Orang Bindamping Putera Orang Pandega Puteri Orang Bindamping Pi Orang
Jumlah Jumlah Orang
..., ...2015 Kwartir Daerah Ketua, ( ……… ) Catatan :
Dikirimkan ke Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Jl. Merdeka Timur No.6 Jakarta 10110 Telepon : (021) – 3507645 pesawat 2014 atau Faksimile : 021 - 3507647
FORM No D 02/2015
FORM PENDAFTARAN KWARTIR DAERAH MENGIKUTI PERAN SAKA NASIONAL 2015
Kwartir Daerah
Alamat
Kode Pos: Telepon Fax :
DENGAN INI MENGIRIMKAN DATA SECARA BENAR UNTUK DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA PADA KEGIATAN PERAN SAKA NASIONAL 2015 Peserta Putera (Umpi Husada Bahari) No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peserta Putera (Taruna Dirga) No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peserta Putera (Umpi Taruna Kartika) No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peserta Putera (Umpi Widya Wisata)
No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pinkonda Putra (Bhara Wana) No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8
Peserta Puteri (Umpi Husada Bahari) No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peserta Puteri (Taruna Dirga) No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peserta Puteri (Umpi Taruna Kartika)
No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Peserta Puteri (Umpi Widya Wisata) No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pinkonda Puteri (Bhara Wana) No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 Pinkonda Puteri No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan 1
Pinkonda Puteri No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan 1
Bindamping Puteri No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan 1
Bindamping Puteri
No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan
1
Petugas Anjungan Pameran
No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan
1
Petugas Kesehatan
No Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Golongan Keterangan
1
Ketua, ………, …………. 2015
Kwartir Daerah Gerakan Pramuka…………. Pimpinan Kontingen Daerah
( ………. ) ( ………. )
Catatan :
Dikirimkan ke Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Jl. Merdeka Timur No.6 Jakarta 10110
Telepon : (021) – 3507645 pesawat 2014 atau Faksimile : 021 - 3507647 Email ; peransakanasional2015@gmail.com
FORM No D 03/205 BIODATA
PIMPINAN KONTINGEN DAERAH PERAN SAKA NASIONAL 2015
Kwartir Daerah
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P Jabatan di Kwarda
Pas Photo 3 X 4 Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Agama Gol. Darah: NTA : Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone:
PENDIDIKAN FORMAL Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan SD SMP SMA PERGURUAN TINGGI KEPRAMUKAAN Siaga Tahun Jumlah Poin SKU TKK Penggalang Tahun Jumlah Poin SKU TKK Penegak Tahun Jumlah Poin SKU TKK Pandega Tahun Jumlah Poin SKU TKK Pembina Tahun KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN Nama Tahun Tempat Keterangan 1. KMD
2. KML
3. KPD
4. KPL
KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN Nama Tahun Tempat Keterangan
Ketua Dewan Kerja Daerah Pimpinan Kontingen Daerah ( ……….. ) ( ……….. ) Catatan : Pengisian data. Minimal di tik. *) coret yang tidak perlu
FORM No.D 04/2015
BIODATA PEMBINA PENDAMPING PERAN SAKA NASIONAL 2015
Kwartir Daerah
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P Jabatan di Kwarcab
Pas Photo 3 X 4 Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Agama Gol. Darah: NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos: Telp.Rumah HP:
PENDIDIKAN FORMAL Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan SD SMP SMA PERGURUAN TINGGI KEPRAMUKAAN Siaga Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:
Penggalang Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:
Penegak Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:
Pandega Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:
Pembina :
1. Mahir Siaga Tahun:
2. Mahir Penggalang Tahun:
3. Mahir Penegak Tahun:
KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN Nama Tahun Tempat Keterangan 1. KMD
2. KML
3. KPD
4. KPL
KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN Nama Tahun Tempat Keterangan
Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Pembina Pendamping
(……….) (……….) Catatan : Pengisian data. Minimal di tik. *) coret yang tidak perlu
FORM No D 05/2015
BIODATA
PETUGAS ANJUNGAN PAMERAN PERAN SAKA NASIONAL 2015
Kwartir Daerah
Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P Jabatan di Kwarda
Pas Photo 3 X 4 Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun
Agama Gol. Darah: NTA : Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone:
PENDIDIKAN FORMAL Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan SD SMP SMA PERGURUAN TINGGI KEPRAMUKAAN Nama Golongan Tahun Nomor Gudep Pangkalan Siaga Penggalang Penegak Pandega Pembina
KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN Nama Tahun Tempat Keterangan KMD KML KPD KPL
KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN Nama Tahun Tempat Keterangan
Dewan Kerja Daerah Petugas Anjungan K e t u a, ( ……….. ) ( ………. )
FORM No D 06/2015
PENTAS SENI
