• Teknik Anestesi RA-BSA
Pre medikasi : Midazolam 1 mg IV Lokasi Pungsi : L2-L3
Jarum/ no : 27 G Kateter : Tidak
Medikasi : Bupivacaine 0.5% heavy weight 10 mg
22 Maintenance : O2: 3 lpm
Medikasi lain : Lidocaine 40 mg
• Durante operasi
Hemodinamik : TD 110-120/60-70 mmHg, Nadi 60-70x/menit, RR
14-16x/menit, SpO2 98-100%
Cairan masuk : RL 250 ml Cairan keluar : Perdarahan 5 ml Posisi Operasi : Terlentang (Supine) Waktu Operasi :
Masuk ruang persiapan : 09.30 wita Masuk kamar operasi : 10.35 wita Anestesi mulai : 10.45 wita Anestesi selesai : -
Operasi mulai : 10.55 wita Operasi selesai : 12.00 wita
Lama operasi : 1 jam 5 menit (10.55 – 12.00 wita)
• Post Operasi Perawatan :
- Paracetamol 3 x 500 mg PO - Cefixime 2 x 200 mg PO - Perawatan di ruang pemulihan
- Observasi tanda vital, ALDRETE Score, dan PADDS Score - Manajemen nyeri pasca operasi
• Ruang Pemulihan (12.15 wita) Jalan Napas : Bersih dan lapang Pernapasan : Spontan
Bila Spontan : Adekuat bersuara Kesadaran : Sadar betul
23
Hemodinamik : TD 120-125/70-80 mmHg, Nadi 60x/menit, RR 12-16x/menit, SpO2 98-100%
Skor ALDRETTE :
- Aktivitas : 1
- Respirasi : 2
- Sirkulasi : 2
- Kesadaran : 2
- Saturasi O2 : 2
Total : 9
• Keluar Ruang Pemulihan (15.00 wita)
Ke : Langsung Pulang
Skor ALDRETE : 10 Skor PADDS : 10
- Tanda Vital : 2
- Tingkat Aktivitas : 2
- Mual dan Muntah : 2
- Nyeri : 2
- Perdarahan Pasca Pembedahan : 2 Skor Bromage : 0
VAS : 0/10
24 BAB IV PEMBAHASAN
Berdasarkan teori teknik anestesi yang optimal pada bedah rawat jalan harus memenuhi beberapa kriteria seperti menciptakan kondisi pembedahan yang prima, pemulihan yang cepat (rapid recovery), tidak ada efek samping pascabedah dan kepuasan pasien. Disamping itu, teknik anestesi yang dipakai harus mengambil peran dalam peningkatan kualitas serta penurunan biaya, meningkatkan efisiensi penggunaan kamar operasi, serta pemulangan pasien yang lebih cepat tanpa efek samping. Dalam bedah rawat jalan terdapat beberapa teknik anestesi yang dapat dipilih yaitu; anestesi umum, anestesi regional, Monitored Anestesi Care (MAC), serta anestesi lokal.
Berdasarkan umur, pasien tergolong usia dewasa (29 tahun) sehingga anestesi yang dipilih adalah anestesi regional karena pasien dewasa yang kooperatif. Berdasarkan jenis kelamin, faktor emosional dan rasa malu yang tidak lebih dominan pada pasien laki-laki merupakan faktor pendukung pilihan anetesia regional. Berdasarkan jenis operasi, pada teori dibagi menjadi 4 yaitu lokasi, posisi, manipulasi dan durasi. Pada pasien ini lokasi operasinya di testis yang merupakan regio abdomen bawah sehingga dipilih anestesia regional. Pada pasien ini di dilakukan anestesi regional-subaraknoid blok, karena prosedur pembedahan yang digunakan dinilai minimal invasif dan pasien dalam batas kooperatif. Selain itu, anestesi jenis ini dinilai sangat baik untuk pembedahan pada regio abdomen bawah, inguinal, urogenital, rektal, maupun pembedahan ekstrimitas bagian bawah. Pada pasien juga tidak ditemukan kontraindikasi blok spinal seperti adanya tanda infeksi pada lokasi injeksi, tidak ada riwayat maupun tanda dari gangguan koagulasi darah (coagulopathy), syok hipovolemi, peningkatan tekanan intrakranial, maupun gangguan jantung lainnya seperti stenosis katup aorta maupun mitral yang berat.16 Posisi operasi pada pasien supine atau terlentang dengan manipulasi minimal, serta rencana tindakan yang diambil berupa vasoligasi vena spermatika internal.
Selanjutnya dilakukan persiapan anestesi, yaitu pasien diminta untuk puasa. Pasien merupakan pasien rawat jalan (One Day Care) maka pasien sudah melakukan puasa
25
dari rumah sejak pukul 21.00 WITA, sesuai dengan rekomendasi dari American Societyf of Anesthesiologist (ASA) dengan minimal 8 jam puasa.15
Pembedahan pada pasien dilakukan pada tanggal 24 Oktober 2019 pada pukul 10.45 WITA, sehingga pasien diperbolehkan mengonsumsi makanan padat terakhir pada pukul 02.45 dini hari dan terkhir minum cairan bening pada pukul 08.00 WITA sehingga terdapat kesesuaian antara teori dan kenyataan. Selagi pasien puasa, kebutuhan cairan pasien dipenuhi dengan pemasangan infus. Berdasarkan teori, pemberian cairan pasca puasa bisa diberikan dengan menggunakan NaCl 0,9%, ringer laktat, atau koloid. Pada pasien diberikan cairan ringer laktat, sehingga dapat dikatakan hal ini sesuai dengan teori yang ada. Pasien juga dipersiapkan secara fisik dan psikis mengingat usia pasien agar pasien merasa nyaman.
Berdasarkan teori sebelum pasien dipindahkan ke dalam ruang operasi, pasien diberikan premedikasi. Pada kasus, pasien ini diberikan obat premedikasi berupa Midazolam 1 mg IV, diberikan untuk memberi efek penenang pada pasien.
Pada pasien juga tidak dilakukan intubasi. Selain persiapan sebelum memasuki kamar operasi, kamar operasi sendiri harus disesuaikan dimana pengaturan suhu, ketersediaan selimut hangat maupun lampu penghangat harus diperhatikan.
Peralatan anestesi dalam kamar operasi juga harus memenuhi syarat. Pada pasien ini dilakukan anestesi regional dengan menggunakan Bupivacaine 0,5% heavy weight 10 mg dilakukan pungsi pada L2-L3. Bupivicaine 0,5% heavy weight merupakan obat anestesi dengan sifat hiperbarik, yang berarti obat ini memiliki tingkat kepekatan yang lebih tinggi dibandingkan dengan cerebro spinal fluid (CSF). Dalam pemilihan obat anestesi blok spinal harus memperhatikan tingkat barisitas dari obat tersebut, karena hal itu akan berpengaruh pada level blok pada anestesi spinal. Terdapat 3 jenis obat anestesi blok spinal tersebut, yakni obat anestesi hiperbarik, hipobarik, dan isobarik. Obat anestesi hipobarik memiliki kepekatan yang lebih rendah dari CSF sehingga obat tersebut akan menimbulkan efek diatas lokasi pungsi, dan sebaliknya dengan obat anestesi hiperbarik. Obat anestesi isobarik memiliki kepekatan yang hampir sama dengan CSF maka akan menimbulkan efek setinggi dengan lokasi pungsi. Pengaruh tinggi efek anestesi tidak bergantung hanya dari sifat obat yang digunakan, hal seperti posisi pasien saat dilakukan injeksi ataupun posisi pasien setelah dilakukan injeksi akan memiliki
26
pengaruh pada level anestesi yang dihasilkan. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan pada kurvatura spinal, sehingga setelah dilakukan injeksi obat pada L2-L3 dan dilakukan perubahan posisi ke posisi supine, obat tersebut tidak akan menimbulkan efek pada daerah T4 karena secara anatomis bagian apex dari kurvatura spinal bagian thorakolumbar berada pada T4.16
Gambar 2. Posisi Kanal Spinalis pada Posisi Supine dan Lateral Dekubitus
Sumber: Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
5 ed. Toronto: McGraw-Hill; 2013.
Setelah pasien selesai dilakukan pembedahan dan sudah sadar, pasien dipindahkan ke ruang pemulihan, dimana tanda-tanda vital pasien harus diperhatikan. Pasien rawat jalan biasanya langsung dijadwalkan untuk pulang ke rumah jika skor PADDS mampu mencapai nilai 10 dan tidak ada penyulit atau komplikasi pasca operasi. Pada kasus, pasien dipulangkan setelah dilakukan observasi selama kurang lebih 3 jam dimana skor PADDS didapatkan 10, tanda vital dalam batas normal, mual (-) dan skala nyeri pada pasien 0.
Pasien dan keluarganya juga diberikan KIE mengenai penatalaksaan setelah pasien pulang dari rumah sakit seperti prosedur diet, obat, aktifitas, nomor telepon bila ada kejadian emergensi, tidak melakukan aktivitas berat dan kemungkinan gejala pasca operasi yang timbul saat pasien sudah di rumah. Pasien bedah rawat jalan harus disertai orang dewasa yang bertanggung jawab membawanya pulang dan menjaganya dirumah karena akan mengurangi kejadian adanya efek yang tidak diinginkan serta meningkatkan kenyamanan pasien.
27
Dalam mengatasi resiko terjadinya PONV, terdapat beberapa obat yang bisa digunakan sebagai tindakan profilaksi yang diberikan saat premedikasi maupun saat pembedahan sudah selesai. Pemberian dexamethasone dalam dosis kecil (4 mg) dinilai memiliki efektifitas yang setara dengan pemberian ondansentron dalam menurunkan risiko terjadinya PONV. Namun pada pasien ini tidak diberikan premedikasi profilaksis PONV dengan pertimbangan pada prosedur pembedahan tidak menggunakan anestersi general maupun obat-obatan analgetik opiat yang memiliki kemampuan untuk meningkatkan risiko terjadinya PONV. Selain pemberian steroid, pemberian golongan serotonin, 5-hydroxytryptamine (5-HT) antagonis juga bisa digunakan untuk mengatasi PONV. 5-HT3 merupakan reseptor yang memediasi muntah yang bisa ditemukan pada saluran gastrointestinal maupun pada otak. Ondansentron merupakan salah satu obat yang termasuk dalam golongan 5-HT3 antagonis, dimana obat tersebut akan secara selektif memblok dari 5-HT3
reseptor dengan efek minimal maupun tidak ada efek pada reseptor dopamine.16 Berdasarkan teori tidak terdapat faktor risiko yang dapat menimbulkan terjadinya PONV seperti faktor dari pasien (individu), faktor anestesi dan faktor pembedahan.
Pada kasus, faktor risiko dari pasien adalah pasien merupakan seorang laki-laki, tidak merokok, riwayat PONV sebelumnya (-), mabuk perjalanan (-). Selanjutnya didapatkan angka terjadinya PONV berdasarkan faktor individu sebesar 0%.
Tabel 6. Strategi untuk mengurangi resiko PONV
Teori Kasus
Menghindari pemakaian anestesi umum, dengan menggunakan anestesi regional
✓
Penggunaan propofol untuk induksi serta rumatan anestesi -
Menghindari pemakaian N2O -
Menghindari pemakaian obat anestesi volatil (inhalasi) - Meminimalkan pemakaian opioid intraoperatif dan pascabedah ✓
Meminimalkan pemakaian prostigmin ✓
Pemberian cairan yang adekuat ✓
Sumber: Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, et al. Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Soc Ambul Anesth.
2014;118(1):85–113.
28
Retensi urin akut dapat terjadi pada semua jenis anestesi dan setelah prosedur operasi. Etiologi retensi urin pasca operasi melibatkan kombinasi banyak faktor, termasuk trauma bedah pada saraf panggul atau kandung kemih, overdistensi kandung kemih dengan sejumlah besar cairan yang diberikan secara intravena, edema pasca operasi di sekitar leher kandung kemih, dan nyeri atau kecemasan yang disebabkan refleks spasme sfingter uretra internal dan eksternal.
Penumpukkan cairan kandung kemih yang berlebihan dapat meregangkan dan merusak otot detrusor, menyebabkan atonia dinding kandung kemih, sehingga pemulihan berkemih mungkin tidak terjadi ketika kandung kemih dikosongkan.
Retensi urin lebih mungkin terjadi setelah operasi besar dan dengan pasien pria lanjut usia. Gangguan berkemih sering terjadi pada 24 jam pertama setelah anestesi spinal. Untuk menghindari gejala kandung kemih yang berkepanjangan pasca operasi, pengawasan yang cermat terhadap fungsi kandung kemih sangat penting pada pasien yang menerima anestesi spinal dengan anestesi kerja lama. Pasien yang berisiko untuk retensi urin harus didorong untuk duduk, berdiri, atau ambulasi sesegera mungkin dengan kateterisasi yang tepat bila diperlukan.17 Pasien ini masih tergolong kelompok usia dewasa dan pembedahan yang dilakukan adalah bedah minor sehingga faktor risiko untuk terjadinya retensi urin menjadi lebih kecil.
Tetapi pada pasien terjadi retensi urin pada 2 jam pertama pasca operasi, namun 1 jam setelahnya pasien dapat berkemih secara spontan. Meskipun demikian, pasien dan keluarga tetap diberikan penjelasan mengenai kemungkinan adanya retensi urin dan agar segera kembali ke rumah sakit untuk mendapat penanganan awal seperti kateterisasi.
Post Dural Puncture Headache (PDPH) adalah sakit kepala khas yang biasanya terjadi pada bagian frontal dan oksipital dan diperburuk oleh postur tubuh yang lurus dan dengan mengejan. Sakit kepala mungkin pertama kali dialami beberapa jam sampai beberapa hari setelah tusukan dural. Sakit kepala ini berbeda dari sakit kepala yang pernah dialami pasien sebelumnya (kecuali pernah mengalami PDPH sebelumnya). PDPH perlu dibedakan dari sakit kepala tegang / migrain, meningitis, trombosis vena kortikal, atau hematoma serebral / epidural.
Nyeri ini sering dikaitkan dengan gejala lain yang dapat dikaitkan dengan saraf yang terlibat. Biasanya gejala lain ini juga menghilang dengan pemulihan dari sakit
29
kepala itu sendiri. Gangguan pendengaran dapat terjadi akibat disfungsi saraf kranialis delapan, yakni tuli unilateral atau bilateral yang mungkin tidak diketahui jika tidak secara spesifik ditanyakan oleh pasien. Traksi pada saraf abdusen dapat menyebabkan gangguan penglihatan, yaitu diplopia menjadi gejala yang paling umum. Mual dan muntah juga dapat dirasa.17 Mekanismenya adalah kebocoran CSF di seluruh lubang dural dapat memicu PDPH dimana terjadi penurunan tekanan intracranial yang menyebabkan traksi struktur kranial yang peka terhadap nyeri. Penurunan volume CSF dapat menyebabkan kompensasi vasodilatasi serebral dan aktivasi reseptor adenosin juga dapat menyebabkan vasodilatasi serebral.18
Risiko lebih tinggi untuk terjadinya PDPH adalah jika tusukan ditujukan pada bagian tertipis dari dura mater, pada pasien yang lebih muda, pasien sedang hamil dan juga mereka yang memiliki PDPH sebelumnya. Terdapat pendapat yang mengatakan jarum yang lebih tipis harus digunakan. Namun, jarum tulang belakang terkecil yang tersedia (29-gauge) lebih sulit digunakan dan lebih mahal daripada yang lebih tebal. Ahli anestesi harus menggunakan jarum tulang belakang yang ia kenal untuk menghindari kesulitan teknis selama tusukan. Jarum yang lebih tebal 27 gauge, cukup mudah digunakan setelah beberapa waktu latihan dan dapat memberikan keseimbangan antara kemudahan tusukan dan kejadian komplikasi.
Dengan jarum modern ini, CSF muncul di ujung jarum begitu cepat sehingga tidak menghambat prosedur. Dapat dikatakan, penggunaan rutin jarum Whitacre 27-gauge (0,41 mm) saat melakukan anestesi spinal telah direkomendasikan.17
Algoritma pengobatan tergantung pada tingkat keparahan PDPH. Perawatan konservatif terdiri dari tirah baring dan penggantian cairan oral atau intravena.
Terapi farmakologis mencakup analgetik, vasokonstriktor, atau obat-obatan yang meningkatkan produksi CSF. Parasetamol atau obat antiinflamasi nonsteroid digunakan sebagai pengobatan langkah pertama. Vasokonstriktor, seperti kafein dan sumatripan telah digunakan tetapi dengan manfaat yang terbatas. Kafein harus diresepkan dengan hati-hati karena memiliki ambang kejang yang lebih rendah dan pemberian jangka panjang tidak disarankan. Gabapentin juga telah berhasil digunakan untuk pengobatan PDPH. Terapi obat dapat memberikan bantuan, tetapi tidak sepenuhnya menyelesaikan gejalanya. Morfin epidural juga telah terbukti
30
bermanfaat tetapi kebocoran dari lubang dural ke ruang intratekal dapat terjadi dan memiliki efek samping seperti pruritus, mual dan muntah.18
Gejala radikular, termasuk rasa sakit, sensasi terbakar pada bokong, dysaesthesia, dan paresthesia dapat diamati setelah anestesi spinal. Gejala-gejala ini umumnya mereda dalam dua hari. Tidak ada gambaran khusus gejala ini pada radiografi, CT atau MRI. Operasi rawat jalan, posisi litotomi, jenis anestesi lokal yang digunakan, serta konsentrasi dekstrosa dan osmolaritas telah disebutkan sebagai faktor yang berkontribusi untuk transient neurologic syndrome (TNS).
Penggunaan lidokain pada tulang belakang adalah salah satu faktor yang dapat meningkatkan kejadian gejala neurologis sementara, terutama ketika beberapa faktor digabungkan. Peningkatan konsentrasi anestesi lokal dengan pengumpulan dan maldistribusi juga dapat meningkatkan kejadian komplikasi ini.17 Nyeri biasanya berintensitas sedang dan berkurang dengan agen antiinflamasi nonsteroid, tetapi opioid juga sering dibutuhkan.18 Pada pasien ini terdapat faktor risiko yang mendukung terjadinya TNS, salah satunya adalah penggunaan lidokain. Pasien dan keluarga pasien juga sudah diedukasi apabila mengalami gejala seperti yang disebutkan diatas agar segera kembali ke rumah sakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut seperti pemeriksaan awal gejala yang timbul dan selanjutnya mendapat pengobatan.
31 BAB V SIMPULAN
Kemajuan dalam bidang anestesi dan teknik pembedahan menyebabkan teknik bedah rawat jalan berkembang pesat, jumlah pasien bedah rawat jalan juga terus mengalami peningkatan. Peranan ahli anestesi dalam pengelolaan perioperatif sangat penting dalam tim bedah rawat jalan dalam mencapai keberhasilan teknik bedah rawat jalan. Evaluasi pada setiap proses dalam anestesi pada bedah rawat jalan (evaluasi prabedah, skrining laboratorium, pemilihan obat dan teknik anestesi, efek pada outcome pasien, efek pada perawatan pascabedah, serta pengaruh secara keseluruhan terhadap pelayanan) melahirkan kontroversi-kontroversi dalam rangka mencari strategi terbaik untuk meningkatkan kualitas bedah rawat jalan agar lebih cost-effectiveness, aman, serta tetap menjaga kualitas pelayanan sehingga menjamin kepuasan pasien.
Jenis operasi yang dilakukan pada pasien ini adalah ODC (One Day Care).
Pada pasien menggunakan teknik anestesi dengan anestesi regional (RA) dengan metode spinal blok menggunakan bupivacaine 0.5% heavy dose 10 mg. Pada pasien tidak diberikan obat premedikasi dan pelumpuh otot. Selama operasi terjadi fluktuasi hemodinamik dengan perubahan tekanan darah, nadi, laju nafas dan saturasi oksigen. Pada pasien dilakukan operasi selama 1 jam 5 menit. Setelah operasi pasien diobservasi di ruang pemulihan lalu diperbolehkan pulang.
32