BAB 1 PENDAHULUAN
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.2 Manfaat Praktis
1.4.2 Manfaat Praktis
1. Bagi dapartemen bedah mulut dan maksilofasial, hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan evaluasi mengenai gambaran pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik FKG USU khususnya mengenai kanker rongga mulut, sehingga dapat meningkatkan upaya preventif terjadinya kanker ronga mulut.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengetahuan
2.1.1 Definisi Pengetahuan
Pengetahuan merupakan sesuatu yang dihasilkan setelah seseorang melakukan penginderaan melalui panca indra manusia yaitu, penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan rasa terhadap suatu objek tertentu yang diamati.pengetahuan dalam domain kognitif merupakan hal yang sangat penting dalam membentuk tindakan yang dilakukan oleh seseorang.13
Terdapat enam tingkatan pengetahuan dalam ranah kognitif menurut Notoatmodjo tahun 2010 sebagai berikut:
1. Mengetahui (know), adalah level terendah dalam ranah kognitif, yaitu seseorang mengingat kembali (recall) secara spesifik apa yang telah dipelajari maupun rangsangan yang telah diterima.13
2. Memahami cv (comprehension), pada level ini seseorang dapat menjelaskan secara benar mengenai objek yang ia ketahui dan dapat pula menginterpretasikannya. Level ini lebih tinggi dari level know.13
3. Aplikasi (application), adalah level kemampuan seseorang dimana ia akan menggunakan pengetahuan tersebut yang telah dipahami dan diinterpretasikannya dengan benar kedalam kehidupan nyata.13
4. Analisi (analysis), adalah level kemampuan seseorang untuk menjelaskan keterkaitan materi dalam komponen yang lebih kompleks di suatu unit tertentu.13
5. Sintesis (synthesis), adalah level kemampuan seseorang untuk menyusun formulasi yang baru dari formulasi yang sudah ada.13
6. Evaluasi (evaluation), merupakan level kemampuan seseorang untuk melakukan penilaian terhadap materi yang diberikan.13
2.1.2 Pengukuran Pengetahuan
Pengukuran pengetahuan dilakukan dengan wawancara atau kuesioner yaitu menanyakan tentang isi materi yang akan diukur dari subjek penelitian atau responden.13 Menurut Notoatmodjo tahun 2010 terdapat 3 skala interpretasi tingkat pengetahuan yaitu:
1. Baik, jika skala persentase 76%-100%
2. Cukup, jika skala persentase 56%-75%
3. Kurang, jika skala persentase dibawah 56%
2.2 Karsinoma Sel Skuamosa Rongga Mulut 2.2.1 Definisi
Karsinoma sel skuamosa rongga mulut (KSSRM) merupakan salah satu jenis tumor ganas yang berasal dari neopasia jaringan lunak epitelium, hal ini ditandai dengan perubahan proliferasi sel skuamosa displastik pada permukaan lapisan epitel yang ada di rongga mulut.14 Menurut International statistics classification of disease and related health problems yang diterbitkan oleh WHO atau dikenal dengan ICD-10, neoplasma rongga mulut hingga orofaring dimasukkan dalam klasifikasi C00.3 - C14.8, termasuk diantaranya bibir, lidah, ginggiva, dasar mulut, palatum serta orofaring.15
Tabel 1. klasifikasi kanker menurut ICD-10.15
2.2.2 Lokasi
Berdasarkan distribusi anatomi, terdapat lima lokasi yang paling umum terjadi kanker rongga mulut dalam urutan frekuensi yaitu, lidah (25,4%), mukosa bukal / labial (21,7%), gingiva (14,0%), palatum (9,9%) dan mukosa alveolar (7,9%).16 Lidah adalah tempat paling umum dengan frekuensi tersering pada kanker mulut baik pada negara Asia maupun diluar Asia. Pada negara Asia, lokasi dengan frekuensi kedua setelah lidah adalah mukoa bukal / labial yang diikuti dengan gingiva dan palatum, sedangkan negara diluar Asia, frekuensi kedua yang umum terjadi kanker mulut terdapat pada mukosa alveolar, dasar mulut dan bibir.16 lokasi terjadinya kanker mulut dinilai karena adanya perbedaan pada faktor kebiasaan di setiap negara. Di Indonesia, lokasi KSSRM pada perempuan umumnya terdapat dibagian lateral lidah dan mukosa bukal / labial terkait dengan kebiasaan mengunyah sirih, sedangkan pada laki-laki umumnya KSSRM ditemukan pada bagian mukosa lingual yang disebabkan karena kebiasaan merokok.16,17
2.2.3 Patogenesis
Perjalanan suatu penyakit kanker sangatlah kompleks. Proses perubahan sel yang terjadi secara bertahap, mulai dari sel normal kemudian lesi displastik, hingga akhirnya menjadi Squamous cell carcinoma. Lesi pre-kanker dapat memicu terjadinya suatu maglinansi. Secara histopatologi, lesi prekanker ini ditandai dengan perubahan morfologi pada seluler, termasuk diantaranya Leukoplakia, Erytroplakia serta Lichen planus yang dapat berpotensi menjadi kondisi malignan.18 Selain keadaan tersebut, proses genetik juga dapat memicu perubahan morfologi dan tingkah laku seluler sehingga dapat menimbulkan suatu keganasan. Genetik memainkan peran penting dalam menimbulkan penyakit kanker rongga mulut, perubahan genetik ini menentukan dasar molekuler karsinogenesis yang berperan dalam promosi dan perkembangan tumor.19,20,21
Anti-onkogen atau gen penekan tumor (TSG) serta produk proteinnya, merupakan seluler penting pada kontrol regulasi negatif sel. Gen ini secara normal berfungsi untuk mencegah perkembangan tumor, sehingga hilangnya beberapa fungsi
dari TSG ini dapat menjadi perkembangan dari suatu keganasan.18 Sedangkan onkogen adalah gen yang berperan pada tahap awal pembentukan tumor, onkogen memperoleh fungsi mutasi yang sangat tinggi pada regulasi normal sel yang diatur oleh proto-onkogen. Onkogen banyak membuat kode protein pemancar sinyal salah satunya adalah EGFR (Epidermal growth faktor receptor) melalui respon sinyal pertumbuhan external (growth external).19,20 Mutasi onkoprotein akan mengirimkan sinyal ke growth external yang akan diteruskan ke nucleus sehingga akan membuat keadaan oral keratinocyte berproliferasi dan menyebabkan kanker rongga mulut. Sel yang normal disertai onkogen yang normal tidak akan mengikat dirinya ke replikasi DNA lain sehingga tidak merusak mutasi DNA lain tanpa stimulasi dari sinyal growth external tersebut. Perubahan genetik pada TSG dan proto-onkogen ini secara abnormal, serta produksinya cacat pada proses seluler normal seperti, pemisahan kromosom, nomor salinan genom, hilangnya heterozigositas, hilangnya stabilisasi telomer serta regulasi dari siklus sel, akan menyebabkan mekanisme kontrol yang tidak sesuai sehingga menimbulkan keadaan neoplasia.19,20,21
2.2.3.1 Gen Penekan Tumor
Gen penekan tumor merupakan gen yang terlibat dalam kontrol negatif proliferasi dan diferensiasi sel.18 Tidak aktifnya gen TSG ini, disebabkan oleh mutasi dan hilangnya heterozigositas atau metilasi DNA yang dikaitkan dengan tumorigenesis yaitu hilangnya regulasi pertumbuhan normal dan kontrol pengendalian proses kematian sel (apoptosis).18,19
Terdapat beberapa mutasi gen yang terdeteksi menyebabkan Oral squamous cell carcinoma yaitu, berada pada kromosom 3p, 4q, 6p, 8p, 9p, 11q, 17p13 (p53 TSG) dan 13q (retinoblastoma (Rb)) serta 21q yang termasuk dalam tumor suppressor genes.14,20 Gen p53 yang berada pada kromosom 17p13, merupakan gen yang paling sering bermutasi sehingga memicu terjadinya kanker mulut.20,21 Pada keadaan normal, p53 TSG akan mendeteksi kerukasakan DNA yang terjadi melalui mutasi dari K-ras onkogen dan menghentikan perkembangan siklus sel, stimulasi proses apoptosis serta perbaikan DNA maupun proliferasi sel.14,19,20 Gen p53 ini biasanya menjalankan
regulasi negatif dan menyebabkan kerusakan pada sel DNA pada siklus sel G1-S yang terjadi. Fase G1 merupakan bagian awal dari interfase, pada fase ini terjadi pertumbuhan serta pembentukan berbagai protein dan organel sel. Dilanjutkan pada fase S, terjadinya sintesis dari DNA untuk menghasilkan salinan baru agar terjadi pembelahan sel. Defeknya gen p53 yang terjadi pada fase G yang diikuti hingga fase S sebelum DNA melakukan perbaikan, maka akan menyebabkan deletion dari gen yang dapat berpotensi terjadinya suatu keadaan maglinan.22
2.2.3.2 Ketidakstabilan Genom
Ketidakstabilan genom seperti hilangnya hetrozygositas (LOH) Loss Of Heterozygosity, menunjukkan adanya hubungan yang terlibat dalam terjadinya kanker rongga mulut.20,21 Adanya mutasi pada p53 dapat menyebabkan ketidakstabilan dan menstimulasikan kromososm 9p21. Kromosom ini mengandung gen penekan tumor p16 yang menghasilkan protein dan mengikat CDK4/CDK6 sehingga mampu menghambat siklus sel dengan cara menghambat faktor transkripsi dan replikasi DNA.14,19 Ketika aktifitas p16 ini berada dalam kondisi tidak stabil, maka dapat mempercepat siklus sel dan dapat meningkatkan terjadinya lesi pre-kanker.20
Kromosom 3p14 mengandung gen penekan tumor yang dikodekan dengan (FHIT) fragile histidine triad, berfungsi sebagai gen penekan tumor. Gen ini dapat bersinergi dengan gen penekan tumor lainnya sehingga, aktifitasnya dapat menghambat terjadinya tumor, jika terjadi mutasi pada gen ini maka akan berpeluang besar terjadinya lesi pre-kanker.20 Kehilangan kromsosm 9p yang mendukung terjadinya hiperplasia, menjadi displasia (3p,17p), dilanjutkan dengan carcinoma in situ (11q,13q,14q) lalu menjadi invasive pada karsinoma yaitu pada kromosom 6p, 8p dan 4q, dapat mendukung terjadinya keadaan neoplasia.14,19,20
2.2.4 Siklus Sel Normal
Siklus sel terdiri dari serangkaian proses yang teratur dan secara berurutan melakukan replikasi DNA, duplikasi sentrosom, mitosis dan sitokinesis. proses dari pembelahan sel yang berhasil, membutuhkan duplikasi materi genetik yang lengkap
dan akan memperoleh dua anakan sel yang identik dengan kromosom induknya. Sel ini memiliki umur yang bervariasi dari waktu ke waktu tergaantung dari jenis sel dan faktor yang mempengaruhinya. Waktu siklus sel disebut juga dengan waktu generasi yang berkisar mulai dari yang terkecil yaitu 8 jam pada sel epitel hingga 100 hari pada sel hepatosit.23
Terdapat beberapa fase yang terjadi dalam siklus sel yaitu, fase gap 1 (G1), sintesis (S), gap 2 (G2), G0 dan mitosis (M) yang terjadi secara berurutan dan terus menerus. Setiap proses siklus sel membutuhkan koordinasi dari banyak protein berbeda yang bekerja bersama untuk menyelesaikan tugas yang ada, terdapat dua protein kompleks yang dapat memicu terjadinya pembelahan sel yaitu cyclins dan cyclin-dependent kinase (CDKs).23,24,25
Gambar 1. Siklus sel normal.23,25
2.2.4.1. Interfase
Fase ini merupakan tahapan persiapan sel sebelum mengalami pembelahan dan mengadakan pembentukan berbagai protein yang diperlukan sebelum pembelahan sel.
Terdapat 4 fase yang terlibat yaitu, fase G1, fase sintesis (S), G2 dan fase G0.23,24 1. Fase G1
Fase ini adalah fase pertama dari interfase yang dapat menginterpretasikan sinyal ekstraseluler. Pada fase ini, sel akan berkembang dan membutuhkan berbagai nutrisi (gula, vitamin dan asam amino) serta faktor pertumbuhan epidermal (EGF), platelet derived growth faktor (PDGF) dan insulin like growth faktors (IGF1,2) dalam aktifasinya. Sel akan bersiap menuju fase selanjutnya yaitu S dengan pembentukan
makromolekul yang penting untuk dimulainya duplikasi DNA, sintesis RNA dan pembentukan berbagai organel sel.23,24,25
2. Fase S
Setelah fase G1 selesai, sel kemudian akan memasuki fase S. Pada fase ini terjadi duplikasi DNA dan sentrosom, replikasi DNA dan sintesis histon dibawah kendali cyclin A dan CDK.23,24,25
3. Fase G2
Pada fase ini sel menginterpretasi sinyal intraseluler melalui jalur checkpoint yang memantau apakah proses duplikasi telah diselesaikan dengan baik dan melakukan pengecekan kerusakan pada DNA yang dijalankan oleh protein p53.24,25
4. Fase G0
Fase G0 merupakan fase aktifitas siklus sel yang dapat berhenti sementara atau permanen. Beberapa sel seperti sel stabil yaitu sel yang jarang melakukan pembelahan, namun akan terangsang dengan cepat apabila sel tersebut rusak/hilang, yang termasuk dalam kelompok sel ini adalah sel hati, endokrin dan ginjal yang akan melakukan pemberhentian sementara di fase G0. Sedangkan sel yang masuk ke fase G0 secara permanen termasuk diantaranya adalah sel saraf.24,25
2.2.4.2. Mitosis
Fase berikutnya dari siklus sel adalah tahapan pembelahan yang terdiri dari pembelahan inti (mitosis) dan pembelahan sitoplasma (sitokinesis). Fase ini terdiri dari 4 tahap yaitu, profase, metafase, anafase dan telofase.23,25
1. Profase
Fase ini adalah tahap pertama mitosis yaitu, pemadatan dan penebalan kromososm. Sel induk akan membentuk dua sentriol dengan memunculkan spindel atau benang tipis yang menghubungkan kedua sentriol.24,25
2. Metafase
Pada metafase, membran inti sudah tidak ada, kromatid terpisah satu sama lain dan bergerak ke tengah disepanjang bidang equator sel. 24,25
3. Anafase
Sentromer dari masing-masing kromatid terpisah. Setiap set kromosom yang terpisah, kemudian bergerak menuju kutub berlawanan arah yang ditarik oleh mikrotubulus.25
4. Telofase
Telofase adalah tahap akhir pembelahan sel, dimana kromosom yang telah mengumpul di dua kutub berlawanan mengalami dekondensasi dan inti sel anakan terbentuk kembali dari fragmen nukleus. Bentuk sel nya memanjang akibat peran dari mikrotubulus non kinektokor dan benang kromatin mulai melonggar.24,25
2.2.5 Diferensiasi Sel
Terdapat variasi histologis yang terjadi pada karsinoma sel skuamosa mulut.
Variasi ini dikaitkan dengan derajat diferensiasi sel yang terjadi. secara umum biasanya lesi ini cenderung memiliki diferensiasi cukup baik. Lesi yang anaplastic memang dapat terjadi, namun sering sekali menjadi lesi yang tidak biasa disebabkan oleh karena kemampuan metastasis yang cenderung lebih awal dan luas sehingga menyebabkan kematian yang lebih cepat.26 Invasi ini diawali dengan perluasan lesi yang tidak teratur dan dapat menyerang serta menghancurkan jaringan normal yang dapat meluas jauh ke dalam jaringan adipose, otot dan tulang di bawahnya. Tumor ini dapat melakukan metastasis jauh ke dalam jaringan tubuh lain melalui pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis). Sel tumor umumnya menunjukkan tingkatan eusinofilik yang tinggi, sitoplasma dengan insti sel yang besar dan peningkatan rasio inti sitoplasma.
Secara histopatologi, derajat diferensiasi sel ini dapat terbagi menjadi diferensiasi baik, moderate dan buruk. Pembagian diferensiasi sel ini dinilai berdasarkan tingkat kemiripan dengan skuamosa normal epitel dan jumlah produksi keratinnya. Tumor yang menghasilkan sejumlah besar keratin dan menunjukkan beberapa pematangan dari sel basal untuk keratin dianggap terdiferensiasi dengan baik, lesi ini sering ditemukan pada lokasi bibir bawah. Tumor yang menghasilkan sedikit atau tidak ada keratin tetapi lapisan epitel masih dapat dikenali sebagai skuamosa berlapis, meskipun penyimpangannya signifikan dari normal dianggap berdiferensiasi sedang, Lesi ini
sering dijumpai pada lokasi lateral lidah. Sedangkan tumor yang tidak menghasilkan keratin, memiliki sedikit kemiripan dengan epitel skuamosa berlapis, menunjukkan kurangnya arsitektur sel normal dan menunjukkan ekstensif kelainan seluler ditetapkan sebagai berdiferensiasi buruk dengan lokasi yang terjadi pada daerah tonsil. Terdapat beberapa faktor yang berbeda seperti struktur anatomi dan pola drainase limfatik yang dapat mempengaruhi perilaku biologis tumor serta derajat diferensiasinya.19,26
2.3 Faktor Risiko 2.3.1 Kebiasaan Buruk a. Merokok
Berdasarkan IARC (International agency for research on cancer) risiko untuk terjadinya kanker mulut 3 kali lebih tinggi pada perokok tembakau dibandingkan dengan bukan perokok.Namun, bahaya rokok tidak hanya dialami oleh perokok aktif, tetapi juga perokok pasif.1 Berbagai zat dalam rokok memiliki efek toksik baik pada produk tembakaunya maupun pada asap rokok. Produk tembakau mengandung berbagai jenis bahan kimia, termasuk diantaranya nikotin dan zat karsinogen. Nikotin adalah zat adiktif yang dapat menimbulkan ketergantungan bagi penggunanya. Selain nikotin, zat karsinogen yang terkandung dalam rokok seperti polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs), aromatic amines, aldehydes, phenols, volatile hydrocarbons dan nitrosamines serta derivatnya dapat memicu terjadinya kanker.27,28 Aromatic hydrocarbon benzpyrene dan tobacco-specificnitrosamines merupakan turunan dari senyawa kimia nitrosamines yang dihasilkan dari proses pembakaran atau sering disebut dengan NNK dan NNN, zat inilah yang paling sering menyebabkan tumor pada rongga mulut, paru-paru, kerongkongan dan pankreas. Secara enzimatis, NNK dan NNN ini merupakan zat prokarsinogen yang membutuhkan aktivasi metabolik untuk menjalankan fungsi karsinogeniknya.28 Enzim CYP (sitokrom P450) merupakan katalis oksidator dalam metabolik karsinogen yang dapat menyebabkan terikatnya DNA secara kovalen dengan bahan kimia yang mengandung karsinogen (DNA adduct) sehingga menginduksi terjadinya kanker.27,28 Paparan dari asap rokok memiliki relasi yang kuat dengan terjadinya karsinogenesis. Substansi toksik dalam bentuk gas yang
dihasilkan asap rokok dapat berupa, karbon monoksida (CO), hidrogen sianida dan oksida nitrogen. Oksidan yang dihasilkan tembakau dapat meningkatkan produksi senyawa radikal bebas ROS (reactive oxygen species), yaitu zat yang memiliki muatan elektron tidak berpasangan dan tidak stabil, senyawa atau atom ini memiliki reaktifitas yang sangat tinggi agar menencapai keadaan stabil dengan menarik muatan elektron lain dalam tubuh sehingga terbentuk radikal yang baru. Keadaan ini akan terjadi secara berantai yang menyebabkan produksi radikal bebas dalam jumlah yang besar sehingga terjadi penurunan kemampuan zat antioksidan intraseluler yang terdapat dalam sel tubuh (oxidative stress).20,27,28
b. Menyirih
Mengunyah sirih dengan berbagai bahan tambahan yang berbeda ditemukan diberbagai negara terutama wilayah Asia Tenggara. Di India, biasanya bahan mengunyah sirih berisi betelleaf (daun sirih), pinang, jeruk nipis dan tembakau. Bahan lain yang sering ditambahkan yaitu rempah-rempah seperti, kapulaga, cengkeh atau adas manis dan kunyit. Beberapa bentuk campuran tembakau yang digunakan umumnya di negara Asia adalah khaini (tembakau dan kapur), mishri (tembakau bakar), zarda (tembakau rebus), gadakhu (tembakau dan molase), dan mawa (tembakau, jeruk nipis dan pinang).27 Di Indonesia, mengunyah sirih menjadi adat istiadat yang masih terus dilestarikan terutama pada adat batak atau karo. Bahan yang digunakan bersamaan dengan sirih adalah tembakau, pinang, kapur dan gambir yang digulung bersamaan dengan daun sirih dan dikunyahkan kedalam mulut. Bahan sirih khususnya tembakau, dapat mnyebabkan karsinogenik, mutagenik dan genotoksik pada DNA di mukoa mulut. Kerusakan DNA, sitotoksik serta terjadinya proliferasi sel dapat menjadi faktor penting dalam terjadinya kanker mulut.1,27
Gambar 2. KSSRM pada pasien mengunyah tembakau.29
Selain tembakau, pinang (areca nut) yang sering dijadikan bahan campuran dalam mengunyah sirih mengandung berbagai senyawa kimia yang menyebabkan karsinogenik pada mukosa mulut.27,28 Ekstrak pinang mengandung berbagai senyawa kimia seperti sakarida (26-47%), polifenol (11-26%), lemak (1,3-17%) dan alkaloid (0,15-0,67%). Meskipun senyawa alkaloid hanya terdiri dari beberapa persen dari semua komponen, namun zat inilah yang paling aktif dalam menimbulkan keadaan patologis berupa oral submucosal fibrosis dan squamous carcinoma.28 Arecoline merupakan golongan alkaloid yang dapat diubah menjadi arecaidine oleh enzim saliva dalam bentuk turunan dari nitrosamine pengindukasi utama lesi pada mukosa mulut.27,28 Pada fibroblast dan keratinosit pada epitel, arecoline ini juga dapat meningkatkan aktifitas ROS (reactive oxygen species) dan jalur pensinyalan onkogen, aktifitas ROS dapat memfasilitasi peradangan sel dan perkembangan tumor oleh enzim sitokrom P450 sehingga menimbulkan kerusakan struktur sel DNA dan penghambatan sistem antioksidan.27,28
c. Konsumsi Alkohol
Alkohol terdiri dari tiga anggota utama yaitu, methyl alcohol (metanol), isopropyl alcohol (propan-2-ol) dan ethyl alcohol (etanol, C2H5OH). Metanol dan propan-2-ol bersifat toksik untuk dikonsumsi, sedangkan etanol dengan air dan glukosa adalah unsur utama dalam minuman yang mengandung alkohol. Etanol diproduksi dengan fermentasi karbohidrat sederhana dalam buah dan pati pada biji-bijian oleh ragi seperti wiski, brendi dan vodka.27,30
Setelah dikonsumsi, etanol cepat diserap tanpa diubah di lambung dan usus kecil dan didistribusikan ke semua jaringan serta cairan tubuh dalam proporsi langsung ke tingkat darah. Terdapat sistem enzim hati utama yang bertanggung jawab untuk mengubah etanol menjadi metabolit pertamanya yaitu asetaldehida, aldehyde dehydrogenase (ALDH) dan alcohol dehydrogenase (ADH). ALDH pada mukosa mulut memiliki tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan ADH, yang mengakibatkan ketidakseimbangan antara kedua enzim tersebut. Hal ini
memungkinkan peningkatan akumulasi asetaldehida, yaitu metabolit yang beracun dan menyebabkan iritasi pada mukosa mulut.16,30
Gambar 3 KSSRM pada perokok dan peminum alkohol berat.28
Alkohol dapat bertindak secara lokal maupun secara sistemik dalam perkembangan kanker mulut.27,29,30 Secara lokal, Lapisan lipid ekstraseluler yang ada di daerah superfisial epitel rongga mulut bertindak sebagai penghalang difusi air dan senyawa berbahaya di rongga mulut. Alkohol terbukti meningkatkan permeabilitas mukosa mulut sehingga menghasilkan perubahan morfologi yang ditandai dengan melarutnya komponen lipid epitel yang menyebabkan atrofi epitel dan gangguan dalam sintesis pada perbaikan DNA, serta memudahkan penetrasi dari karsionogen dalam mukosa mulut. Permeabilitas jaringan yang sering terganggu adalah mukosa non-keratin pada bukal, batas lateral lidah dan dasar mulut, sehingga daerah tersebut lebih sering terdapat lesi kanker dibandingkan dengan mukosa yang memiliki keratinisasi lebih tebal seperti palatum durum dan gingiva.29,30
2.3.2 Usia
Usia merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker mulut, namun bukan menjadi faktor satu-satunya yang dapat memicu terjadinya kanker. Faktor risiko lain yang menyertai seperti kebiasaan merokok dan menguyah tembakau merupakan agen pembantu untuk terjadinya kanker mulut. Selain menjadi faktor risiko, usia juga dikaitkan dengan faktor prognostik yang penting dalam perjalanan kanker. Sebagian besar kelompok usia yang ditemukan terjadinya kanker di Eropa umumnya berada pada rentang dekade ke-4 dan ke-5, sedangkan di Indonesia rentang usia yang umum
terjadinya kanker mulut berada pada usia 41-60 tahun keatas dengan tidak ada perbedaan yang signifikan rata-rata usia antara pria dengan wanita.17,31 Usia tua sering dikaitkan dengan berbagai penyakit oleh karena penurunan kemampuan imunitas dan fungsi tubuh dalam melakukan perbaikan sel dan jaringan yang rusak, serta menangkal berbagai serangan zat radikal bebas yang sering dikaitkan dengan kejadian kanker.
Namun, tidak menutup kemungkinan penyakit kanker dapat menyerang pada rentang usia muda yaitu kelompok usia 15-30 tahun. Paparan tembakau, mengunyah sirih dan pinang di usia yang lebih muda karena harga terjangkau dan akses yang mudah, dapat menjadi faktor penting yang dapat berkontribusi.31
2.3.3 Sinar Ultraviolet
Sinar matahari adalah spektrum radiasi elektromagnetik yang dibagi menjadi tiga spektrum panjang gelombang utama yaitu, sinar ultraviolet, sinar tampak dan sinar inframerah. Sinar ultraviolet (UV) adalah spektrum sinar matahari paling signifikan yang menyebabkan photoaging dan kanker kulit. UVR dibagi lagi menjadi ultraviolet A (UVA) dengan panjang gelombang 315 - 400 nm, ultraviolet B (UVB) dengan panjang gelombang 280 - 315 nm dan ultraviolet C (UVC) dengan panjang gelombang 100 - 280 nm dimana, paparan sinar UVA dan UVB adalah yang paling sering menyebabkan terjadinya kanker pada kulit. Efek UVR yang merusak pada kulit disebabkan oleh kerusakan dan perubahan sel langsung dalam fungsi imunologi, kerusakan struktur sel DNA, mutasi gen dan respon inflamasi yang memiliki peran penting dalam perkembanga kanker kulit. UVR menyebabkan mutasi pada gen penekan tumor p53 yang terlibat dalam perbaikan DNA atau apoptosis sel. Oleh karena itu, jika gen p53 bermutasi dan tidak lagi dapat membantu dalam proses perbaikan DNA maka akan terjadi disregulasi apoptosis, perluasan keratinosit pada permulaan kanker kulit.32
Actinic cheilitis (AC) adalah suatu kondisi klinis yang berpotensi menjadi ganas dan paling sering mempengaruhi bibir bawah pada individu berkulit terang dengan aktivitas pekerjaannya terkait paparan sinar matahari secara kronis.31,32 Perubahan histologis seringkali terjadi pada molekuler dan genetik sebagai respon
terhadap sinar ultraviolet jangka panjang. Perubahan ini terlihat pada derajat displasia
terhadap sinar ultraviolet jangka panjang. Perubahan ini terlihat pada derajat displasia