a. Langkah 1: Pengumpulan data
Pada langkah ni dilakukan pengajian dengan menguumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, data yang dikumpulkan antara lain:
1) Keluhan utama
2) Riwayat kesehatan klien
3) Pemeriksaan fisik secara lengkap sesuai kebutuhan 4) Meninjau catatan terbaru dan catatan sebelumnya. 5) Meninjau data laboratorium.
Pada langkah ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua seumber yang berkaitan dengan kondisi klien, pada langkah ini bidan mengmpulkan data secara lengkap.
Pada langkah ini, kegiatan yang dilakukan adalah menginterpretasikan semua data dasar yang telah dikumpulkan sehingga ditemukan diagnoa atau masalah, dan kebutuhan klien berdasarkan nterpretasi yang benar atas data-data yang telah di interpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnose yang spesifik.
c. Langkah 3: Identifikasi/ masalah potensial.
Pada langkah ini, mengidentiifikasi masalah atau diagnose potensial lain berdasarkan rangkaian dan masalah yang sudah teridentifikasi.
d. Langkah 4: identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera.
Langkah ini, bertujuan untuk mengidentifikasi atas perlunya tindakan yang dilakukan oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
e. Langkah 5: perencanaan asuhan yang menyeluruh.
Pada langkah ini, direncanakan asuhan yang dilakukan secara menyeluruh yanh ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya, tidak hanya meliputi hal-hal yang sudah teridentifikasi dai kondisi klien atau setiap masalah yang berkaitan,
tetapi dilihat juga dari apa yang akan diperkirakan terjadi selanjutnya.
f. Langkah 6: pelaksana
Pada langkah ini kegiatan yang dilakukan adalah melaksanakan rencana asuhan yang di buat pada langkah lima secara man dan efisien. Dalam situai ini, bidan harus berkolaborai dengan tim kesehatan lain atau doketr, dengan demikian bidan hanya bertanggung jawab atass terlaksanannya rencana asuhan yang menyeluruh yang telah dibuat bersama tersebut.
g. Langkah 7: evaluasi
Pada langkah ini dilakukan evaluasi efektif dari asuhan yang sudah diberikan, meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan, apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentiifikasikan dalam masalah diagnose.
A. Dokumentas SOAP
1. Dokumentasi SOAP (subyejtif, obyektif, assessment, planning)
a. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan pengelolaan informasi yang sistemis yang mengatur penemuan dan konklusi kita menjadi suatu rencana asuhan.
b. Metode ini merupakan inti sari darin proses penatalaksanaan kebidanan guna menyusun dokumentasi asuhan.
c. SOAP merupakan urutan langkah yang dapat membantu kita mengatuur pola pikir dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
2. SOAP
a. Subyektif
Klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya) pada orang bisu, dibelakang data di beri tanda “o” atau “x”
b. Obyektif
1) Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien.
2) Hasil pemeiksaan laboratorium/ pemeriksaan diagnoostik lain. 3) Informasi dari keluarga atau orang lain
c. Analisa
Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data subyektif dan obyektif.
1) Diagnosis atau masalah potensial.
2) Antisipasi diagnosis/ masalah potensial/ tindakan segera. d. Planning
Pendokumentasian tindakan dan evaluasi, meliputi asuhan mandiri, kolaborasi tes diagnosis/ laboratorium, konseling, dan tidak lanjut.
B. Aspek Hukum
Berdasarkan Permenkes No.28 Tahun 2017 tentang penyeenggaraan praktik bidan pada bagian kedua kewenangan :
Pasal 18
Dalam penyelenggaraan Praktik Kebidanan, Bidan memiliki kewenangan untuk memberikan :
a. Pelayanan kesehatan ibu b. Pelayanan kesehatan anak
c. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dn keluarg berencana. Pasal 19
(1) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf a diberikan pada masa sebelum hamil, masa hamil, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui, dan masa antara dua kehamilan.
(2) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pelayanan:
a. konseling pada masa sebelum hamil b. antenatal pada kehamilan normal c. persalinan normal
d. ibu nifas normal e. ibu menyusui
(3) Dalam memberikan pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Bidan berwenang melakukan:
a. episiotomi;
b. pertolongan persalinan normal;
c. penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II;
d. penanganan kegawat-daruratan, dilanjutkan dengan perujukan;
e. pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil; f. pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas;
g. fasilitasi/bimbingan inisiasi menyusu dini dan promosi air susu ibu eksklusif.
h. pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum;
i. penyuluhan dan konseling;
j. bimbingan pada kelompok ibu hamil; dan
k. pemberian surat keterangan kehamilan dan kelahiran. Pasal 20
(1) Pelayanan kesehatan anak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf b diberikan pada bayi baru lahir, bayi, anak balita, dan anak prasekolah.
(2) Dalam memberikan pelayanan kesehatan anak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bidan berwenang melakukan:
a. pelayanan neonatal esensial
b. penanganan kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan perujukan
c. pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
d. konseling dan penyuluhan.
(3) Pelayanan noenatal esensial sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi inisiasi menyusui dini, pemotongan dan perawatan tali pusat, pemberian suntikan Vit K1, pemberian imunisasi B0, pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pemantauan tanda bahaya, pemberian tanda identitas diri, dan merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dalam kondisi stabil dan tepat waktu ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang lebih mampu.
(4) Penanganan kegawatdaruratan, dilanjutkan dengan perujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b meliputi:
a. penanganan awal asfiksia bayi baru lahir melalui pembersihan jalan nafas, ventilasi tekanan positif, dan/atau kompresi jantung
b. penanganan awal hipotermia pada bayi baru lahir dengan BBLR melalui penggunaan selimut atau fasilitasi dengan cara menghangatkan tubuh bayi dengan metode kangguru; c. penanganan awal infeksi tali pusat dengan mengoleskan
alkohol atau povidon iodine serta menjaga luka tali pusat tetap bersih dan kering
d. membersihkan dan pemberian salep mata pada bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO).
(5) Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c meliputi kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini peyimpangan tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP).
(6) Konseling dan penyuluhan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d meliputi pemberian komunikasi, informasi, edukasi (KIE) kepada ibu dan keluarga tentang perawatan bayi baru lahir, ASI eksklusif, tanda bahaya pada bayi baru lahir, pelayanan kesehatan, imunisasi, gizi seimbang, PHBS, dan tumbuh kembang.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 huruf c, Bidan berwenang memberikan:
a. penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana
b. pelayanan kontrasepsi oral, kondom, dan suntikan. 2. Standar Kompetensi Bidan
Diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:369/MENKES/SK/III/2007
Kompetensi 1: bidan mempunyai persyaratan pengethuan dan ketrampilan dan ilmu-ilmu sosial, kesejahteraan masyarakat dan etik yang membentuk dasar dari asuhan yang bermutu tinggi sesuai dengan budaya, untuk wanita, bayi baru lahir dan keluarga.
Kompetensi 2: Bidan memberikan asuahn yang bermutu tinggi, pendidikan kesehatan yang tanggap terhadap budaya dan pelayanan menyeluruh imasyarakat dalam rangka untuk meningkatkan kehidupan keluarga yang sehat, perencanaan kehamilan dan kesiapan menjadi orang tua.
Kompetensi 3: Bidan memberikan asuhan antental bermutu tinggi untuk mengoptimalkan kesehatan selama kehamilan meliputi: deteksi dini, pengobatan atau rujukan dari komlikasi tertentu.
Kompetensi 4: Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, tanggap terhadap kebudayaan setempat selama persalinan, memimpin selama persalinan yang bersih dan aman, menangani situasi kegawatdaruratan tertentu untuk mengoptimalkan kesehatan wanita dan bayinya yang baru lahir. Kompetensi 5: Asuhan pada ibu Nifas dan Mnyusui Bidan
memberikan asuhan pada ibu nifas dan menyusui yang bermutu tinggi dan tanggap terhadap budaya setempat.
Kompetensi 6: Asuhan pada Bayi Baru. Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komperhensif pada bayi baru lahir sehat sampai dengan 1 bulan.
Kompetensi 7: Asuhan pada Bayi dan Balita Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi, komperhensif pada bayi dan balita sehat ( 1 bulan – 5 tahun).
Kompetensi 8: Kebidanan Komunitas Bidan memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komperhensif pada
keluarga, kelompok dan masyarakat sesuai dengan budaya setempat.
Kompetensi 9: Asuhan pada Ibu/ Wanita dengan Gangguan Reproduksi Melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita/ ibu dengan gangguan sistem reproduksi