a. Prosedur tindakan keperawatan 1) Persiapan alat
9 Menghargai pendapat orang lain dan mampu mengontrol emosi
10
Total skor
Nilai x Bobot
X 100 4
Paraf dan nama pembimbing
...
Catatan pembimbing:
47
Lampiran 13
TARGET KETERAMPILAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM KARDIOVASKULER Penilaian :
Melakukan sendiri/ mandiri : 4 Melakukan dibawa observasi : 3 Melakukan dibawa bimbingan : 2 Hanya melihat/observasi : 1
No Kompetensi Tempat Tgl/nilai
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Catatan Pembimbing
Ket 2 Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
- Impuls apikal (letak impuls, diameter, amplitudo, Frekuensi, irama)
b. Warna kulit (pucat) c. Auskultasi
- Bunyi S1, S2, S3 dan S4
- Bunyi jantung diastole dan sistole
- Suara, irama kontraksi jantung d. Palpasi
- Nadi periferDenyut karotis (kaji amplitudo dan kontur denyut karotis, dengarkan bruit)
- Tekanan vena jugularis/jugular vein pressure
e. Tekanan darah f. Suhu
g. CRT < 3 detik
h. Kehilangan darah/Transfusi darah i. Riwayat penyakit jantung dalam
keluarga
j. Riwayat penyakit jantung (jantung koroner) sebelumnya
k. Lain-lain (sebutkan)
...
...
48 3 Diagnosa medis pada gangguan
pemenuhan kebutuhan sirkulasi:
a) Gangguan konduksi (dysritmia, bradikardi dan tachycardia), kelaianan katub (VSD dan ASD), Ischemia miocarkard (IMA, angina pictoris).
b) Gangguan pompa jantung: hipertensi dan dekompensasi kordis
c) Gangguan darah: anemia, leukemia, thalasemia.
d) Gangguan pembuluh darah perifer e) Lain–lain (sebutkan)
...
4 Diagnosa Keperawatan a) penurunan curah jantung
b) resiko/aktual penurunan curah jantung
c) resiko/ aktual penurunan perfusi jaringan jantung
d) resiko/aktual gangguan kardiovaskuler
e) resiko/ aktual ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
f) resiko/ aktual ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal g) resiko/ aktual ketidakefektifan
perfusi ginjal
h) ketidakefektifan prefusi jaringan perifer
i) resiko/ ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
j) kelebihan volume cairan k) resiko kerusakan integritas kulit l) intolerans aktivitas
m) lain-lain (sebutkan)
...
...
5 Perekam EKG
6 Pengambilan spesimen darah vena 7 Pengambilan spesimen darah arteri 8 Pemasangan infus
9 Monitor tetesan infus 10 Memasang transfusi darah 11 Memonitor transfusi darah 12 Monitor reaksi transfusi darah 13 Persiapan pasien untuk pemeriksaan
EKG
49 14 Pemberian obat oral/ IV/IC/IM atau SC 15 Pemeriksaan Saturasi oksigen
16 Treadmill test
17 Pengukuran Denyut Nadi
18 Pengukuran tekanan darah dengan 3 posisi:
─ Posisi duduk
─ Posisi berdiri
─ Posisi tidur 19 Pengukuran pernafasan
Pengukuran nadi apikal 20 Pemberian obat
21 Mengukur balance cairan 22 Melaksanakan evaluasi 23 Pendidikan Kesehatan
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN
No Kompetensi Tempat Tgl/nilai
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Catatan
Pembimbing Ket 1 Anamnesa
2 Melakukan pemeriksaan fisik pada a. Inspeksi toraks dan gerakkan napas
- Respirasi rate (Frekuensi napas, Irama napas, Kedalaman dan upaya bernapas)
- Kontraksi inspirasi
sternomastoideus
- Bentuk dada (normal/barrel chest/deformitas/asimetris)
- Retraksi interkostal
- Mukosa membran (bibir/kuku pucat)
b. Auskultasi pernapasan - Bunyi napas stridor/mengi
- Bunyi napas (vesikular/
bronkovesikular /bronkial/trakeal) - Bunyi napas tambahan (crackles
halus, crackles kasar, mengi, ronki/whezing)
c. Palpasi
- Nyeri tekan pada dada &paru-pru - Ekspansi pernafasan
- Fremitus taktil
50 d. Perkusi
- Intensitas relatif, tinggi nada dan durasi ketika perkusi pada thoraks (datar/pekak/resonan/hipersonan/ti mpani)
e. Batuk produktif/non produktif f. Sputum (warna, jumlah,bau) g. Riwayat alergi
h. Riwayat asma/bronchitis/emfisema i. Riwayat penyakit paru di keluarga
(TB)
j. Pemeriksaan laboratorium
- PaCO2 (tekanan parsial karbondioksida)
- PaO2(tekanan parsial oksigen) - SaO2 (saturasi oksigen) - HCO3 (bikarbonat) - PH
- Hb k. Lain-lain
...
....
...
....
3 Diagnosa medis pada gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi:
1. Peradangan/infeksi : COPD, 2. TB,
3. pnemonia,
4. Neoplasma : Ca Nasopharing, Ca .paru
5. Alergi (Asma Bronkliale)
6. Trauma thorak (pnemothorak, hemothorak)
7. Tonsilitis.
8. Lain – Lain (sebutkan)
...
...
51 4 Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b) Ketidakefektifan pola pernafasan c) Gangguan pertukaran gas
d) Gangguan ventilasi spontan
e) Disfungsi respon penyapihan ventilator
f) Intoleransi aktivitas
g) Gangguan rasa nyaman mual h) Lain-lain (sebutkan)
...
...
5 Memberikan posisi fowler 6 Memberikan posisi semi fowler 7 Memberikan oksigen nasal canule
Memberikan oksigen masker Melakukan fisioterapi dada
- Clapping - Fibrasi
- Postural drainage - Nafas dalam efektif 8 Melakukan postural drainage 9 Melakukan inhalasi (nebulizer)
10 Penghisapan lendir (suction) (melalui hidung, mulut dan trakeostomi)
11 Perawatan tracheostomy 12 Perawatan WSD
13 Pengukuran Tekanan darah 14 Pengukuran frekwensi pernafasan 15 Pengukuran denyut nadi
16 Pemberian obat
17 Melaksanakan evaluasi 18 Pendidikan Kesehatan
Catatan pembimbing:
52
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN
No Kompetensi Tempat Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Catatan Pembimbing
Ket 1 Anamnesa
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik a. Inspeksi
- Kulit (jaringan parut, striae, vena)
- Umbilikus (hernia/inflamasi) - Kontur untuk bentuk,
kesimetrisan, pembesaran organ, massa
- Gelombang peristaltik - Warna kulit
b. Palpasi
- Nyeri otot, nyeri lepas
- nyeri tekan (viseral, peritoneal) - Nyeri tekan sudut kostovertebral - Perabaan limpa/hati
c. Auskultasi - Bising usus - Bruit - Friction rub d. Perkusi
-Pola bunyi timpani dan pekak -distensi abdomen
e. Proporsi masukan protein, lemak, karbohidrat dan vitamineral
f. Jenis makanan yang alergi g. Frekwensi makan perhari h. Jenis makanan yang dimakan i. Jumlah makanan yang dimakan j. Penggunaan selang NGT k. Cairan intravena
l. Jumlah nutrisi parenteral m. Diet yang dianjurkan
n. Kesulitan mengunyah dan menelan o. Fistula, ostomi
p. Penggunaan selang drainage q. IMT/BMI
r. Berat badan dan tinggi badan s. Tanda rovsing
t. Tanda psoas u. Tanda obturator
53 v. Pemeriksaan laboratorium
-elektrolit -albumin serum w. Lain-lain (sebutkan)
...
3 Diagnosa medis pada gangguan sistem pencernaan
1) Peradangan (gastritis, enterokolitis) 2) Neoplasma (ca gaster, ca kolon, ca
lidah)
3) Obstruksi (ileus, hernia, cholelitiasis)
4) Gangguan metabolisme (hepatitis, Chirosis hepatis)
5) Gangguan fekal: konstipasi, impaksi, diare, inkotinensia, flatulen dan hemoroid
6) Lain-lain (sebutkan) ...
4 Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh
b) Kesiapan meningkatkan nutrisi c) Obesitas
d) Kelebihan berat badan e) Risiko kelebihan berat badan f) Anorexia
g) Gangguan rasa nyaman mual h) Keletihan
i) Lain-lain
...
...
5 Melaksanakan persiapan pasien dengan barium meal/barium enema
6 Persiapan tindakan USG abdomen 7 Persiapan tindakan endoskopi 8 Merawat NGT
9 Memberi makan melalui NGT 10 Perawatan kolostomi
11 Menghitung IMT
12 Membantu eliminasi fekal 13 Melakukan lavement (huknah) 15 Melakukan evaluasi fekal 16 Melakukan bowel training 17 Pengukuran Tekanan darah 18 Pengukuran frekwensi pernafasan
54 19 Pemberian obat
20 Melaksanakan evaluasi 21 Pendidikan Kesehatan
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
No Kompetensi
Tempat Tgl/nilai ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Catatan Pembimbing
Ket Melaksanakan Tindakan Pre Operatif
1 Membersihkan daerah operasi 2 Mencukur daerah operasi
3 Menyiapkan pelaksanaan informed consent
Melaksanakan Tindakan Post Operatif 1 Menyiapkan tempat tidur
2 Anamnesa
3 Observasi sirkulasi (tanda-tanda vital) 4 Pemeriksaan kesadaran
Pemeriksaan kualitatif a. Composmentis b. Apatis
c. Delirium d. Somnolen e. Sopor f. Semi coma g. Coma
Pemeriksaan kuantitatif
Pemeriksaan Gaslow coma scale (GCS) Respon Eye
(4) : spontan
(3) : dengan ransangan suara (2) : dengan rangsangan nyeri (1) : tidak ada respon
Respon Motorik (6) : Sesuai perintah
(5) : Mengetahui lokalisasi nyeri (4) : Reaksi menghindar
(3) : Reaksi fleksi-dekortikasi (2) : Reaksi ekstensi-deserebrasi (1) : Tidak berespon
Respon Verbal
(5) : dapat berbicara dan memiliki orientasi baik
(4): dapat berbicara, namun disorientasi (3) : berkata-kata tidak tepat dan tidak jelas
(2) : mengeluarkan suara tidak jelas (1) tidak bersuara
5 Auskultasi bising usus
55 6 Membimbing latihan nafas dalam
7 Membimbing batuk efektif 8 Melatih ambulasi
9 Pengukuran Tekanan darah 10 Pengukuran frekwensi pernafasan 11 Pengukuran denyut nadi
12 Pengukuran suhu 13 Pemberian Obat 14 Melaksanakan evaluasi 15 Perawatan luka operasi 16 Pengelolaan Nyeri 17 Pengelolaan Nutrisi 18 Pengelolaan cairan 19 Pengelolaan jalan nafas 20 Pendidikan Kesehatan
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENGINDERAAN
No Kompetensi Tempat Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Catatan Pembimbing
Ket 1 Anamnesa
2 Melakukan pemeriksaan fisik Kondisi sistem penglihatan 1) tes visus, perubahan
penglihatan 2) double vision 3) conjunctiva 4) Nyeri palpebra 5) Nyeri pada mata
6) Adanya keluaran dari mata (air mata berlebihan, darah, pus) 7) Adanya kontak dengan bahan
kimia, allergen, irritant.
8) Tes reflex cahaya
9) ROM bola mata, Cranial Nerve III, IV, VI.
10) Tes cover/uncover
11) Kaji ptosis, xanthelasma, chalazion, hordeolum, basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma, dll.
Kondisi sistem pendengaran 12) Tes Weber dan rhinne 13) Nyeri pada telinga
14) Adanya keluaran pada telinga (darah, pus, dll)
Kondisi sistem penciuman
56 15) Tes penciuman
16) Lain-lain (sebutkan) ...
3 Diagnosa medis pada gangguan sistem penginderaan:
1) Katarak 2) Glaucoma 3) Sinusitis 4) Tumor
5) Konjungtivitis 6) Otitis media 7) Obstruksi 8) Tuli 9) Rinitis
10) Lain-lain (sebutkan) ...
4 Diagnosa Keperawatan 1) Resiko perdarahan 2) Resiko mata kering 3) Resiko jatuh 4) Resiko cedera
5) Resiko cedera kornea 6) Resiko cedera termal 7) Nyeri akut
8) Nyeri kronis
9) Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
10) Hipertermia 11) Hipotermia
12) Lain-lain...
5 Pemeriksaan visus
6 Pemeriksaan lapang pandang 7 Irigasi mata
8 Tes fungsi pendengaran
(audiometric)/
weber/rinne/swabach 9 Irigasi telinga
10 Pemeriksaan TTV
11 Pemberian obat tetes
telinga/mata/hidung dan obat lain 12 Melaksanakan evaluasi
13 Pendidikan Kesehatan
57
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN KESEIMBANGAN SUHU
No Kompetensi Tempat Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Tgl/nilai/
ttd/nama
Catatan Pembimbing
Ket 1 Anamnesa riwayat infeksi sistem
tubuh
2 Pemeriksaan Fisik Pengukuran suhu Perhitungan denyut nadi
3 Menentukan masalah keperawatan pada pasien dengan
1) Hipertermi 2) Hipotermi
3) Lain-lain (sebutkan)
…...
4 Diagnosa Keperawatan 1) Hipertermia 2) Hipotermia 5 Memasang selimut dingin 6 Memasang selimut hangat, 7 Pemeriksaan TTV
1) Suhu 2) Nadi
3) Tekanan darah 4) Pernafasan 8 Pemberian obat
9 Melaksanakan evaluasi 10 Pendidikan Kesehatan