2.9 Infeksi Sistem Saraf pada Pasien Imunokompromais
2.9.4 Penyakit Infeksi Oportunistik
2.9.4.1 Meningitis TBC
Merupakan salah satu infeksi oportunistik tersering pada ODHA di Indonesia. Infeksi HIV akan mempermudahkan terjadinya infeksi Mycobacterium tuberculosis. ODHA mempunyai resiko lebih besar menderita TBC dibandingkan non-HIV.Resiko ODHA untuk penderita TBC adalah 10% per tahun, sedangkan pada non ODHA resiko menderita TBC hanya 10% seumur hidup. Sementara laporan Raviglione, dkk menyebutkan bahwa TBC merupakan penyebab kematian tersering pada ODHA. TBC paru merupakan jenis TBC yang paling sering di jumpai pada ODHA dan TBC dapat muncul pada infeksi HIV awal dengan CD4 median > 300 sel/uL. Sedangkan TBC ekstra paru atau diseminata lebih sering dijumpai pada ODHA dengan CD4 lebih rendah.
Jenis-jenis TBC
- TBC paru terkonfirmasi secara bakteriologis dan histologist - TBC paru tidak terkonfirmasi secara bakteriologis dan histologist - TBC pada sistem saraf
- TBC pada organ-organ lainnya - TBC millier Meningitis
Definisi
TBC adalah infeksi mycobacterium tuberculosis pada system saraf yang mengenai arachnoid, piameter dan cairan cerebrospinal di dalam sistem ventrikel, akibatnya akan terjadi infiltrasi sel radang disertai reaksi radang dari jaringan dan pembuluh darah didalamnya. Selain itu, juga terjadi eksudasi dari fibrinogen yang sesudah beberapa waktu akan menjadi fibrin. Hal diatas yang disebabkan oleh toksin yang dibuat bakteri akan memberikan gejala sindroma meningitis. Gejala Penyakit
Demam , nyeri kepala hebat, Gangguan kesadaran, kejang – kejang, dan adanya tanda rangsangan meningeal, berupa : Kaku kuduk, Tes brudzinsky positif , Tes kernig yang positif.
64
Gambaran klasik meningitis tuberkulosa terdiri dari :
1. Stadium Prodromal Stadium ini berlangsung selama 1 – 3 minggu dan terdiri dari keluhan umum seperti : Kenaikan suhu tubuh yang berkisar antara 38,2 – 38,90 C, Nyeri kepala, Mual dan muntah ,Tidak ada nafsu makan, Penurunan berat badan , Apati dan malaise, Kaku kuduk dengan brudzinsky dan kernig tes positif, Defisit neurologi fokal : hemiparesis dan kelumpuhan saraf otak, Gejala TIK seperti edema papil, kejang – kejang, penurunan kesadaran sampai koma, posisi dekortikasi atau deserebrasi.
2. Stadium perangsangan meningen 3. Stadium kerusakan otak setempat
4. Stadium akhir atau stadium kerusakan otak difus
Pembagian stadium meningitis tuberkulosis menurut Medical Research Council of Great Britain ( 1948 ) :
Stadium I Penderita dengan sedikit atau tanpa gejala klinik meningitis. Tidak didapatkan kelumpuhan dan sadar penuh. Penderita tampak tak sehat, suhu subfebris, nyeri kepala.
Stadium II Selain gejala diatas bisa didapat gejala defisit neurologi fokal Stadium III Gejala diatas disertai penurunan kesadaran.
Patogenesis
Meningitis tuberkulosis terjadi akibat reaktivasi lambat suatu infeksi pada daerah otak sendiri dan paru-paru. Akibat reaktivasi terjadi penjalaran kuman tuberkulosis ke susunan saraf pusat melalui bakteremia. Kuman tuberkulosis yang dorman di dalam paru-paru akan aktif kembali jika terdapat infeksi dan imunitas yang menurun. Terbentuk FOKUS RICH oleh kuman tuberkulosis pada ruang subarachnoid di hemisfer serebri. Kuman tuberkulosis menyebar secara hematogen ke Fokus Rich yang berada di ruang subarachnoid. Meningitis tuberkulosis baru terjadi setelah kuman tuberkulosis menyebar langsung dalam ruang subarachnoid akibat ruptur dari fokus rich. Keadaan dan luas lesi pada meningitis tuberkulosis tergantung dari jumlah dan virulensi kuman serta keadaan kekebalan atau alergi penderita. Bilamana jumlah kuman sedikit dan daya tahan tubuh penderita cukup baik, maka reaksi peradangan terbatas pada daerah sekitar tuberkel perkijuan. Pada penderita imunokompromais dapat terjadi meningitis tuberkulosis yang
65
luas disertai peradangan hebat dan nekrosis akibat daya tahan tubuhnya yang menurun/lemah. Gejala Klinis Meningitis TBC Gejala klinis meningitis tuberculosa disebabkan 4 macam efek terhadap sistem saraf pusat yaitu : 1. Iritasi mekanik akibat eksudat meningen, menyebabkan gejala perangsangan meningens, gangguan saraf otak dan hidrosefalus. 2. Perluasan infeksi ke dalam parenkim otak, menyebabkan gejala penurunan kesadaran, kejang epileptik serta gejala defisit neurologi fokal. 3. Arteritis dan oklusi pembuluh darah menimbulkan gejala defisit neurologi fokal. 4. Respons alergi atau hipersensitifitas menyebabkan edema otak hebat dan tekanan tinggi intrakranial tanpa disertai hidrosefalus.
Pemeriksaan Penunjang Meningitis TBC
1. Pemeriksaan cairan serebrospinal ( CSS ) Pemeriksaan CSS merupakan kunci diagnostik untuk meningitis TBC. Pemeriksaan CSS akan memberikan gambaran jernih/ opalesen, kekuningan sampai dengan xantokrom, tekanan meninggi. Tes Nonne dan Pandy positif kuat menunjukkan peningkatan kadar protein. Hitung sel meningkat 100 – 500, terutama limfositik mononuklear. Kadar glukosa menurun < 40mg% tetapi tidak sampai 0 mg%. Pada pengecatan dengan Ziehl Neelsen dan biakan akan ditemukan kuman mycobacterium tuberkulosis. Bila beberapa cc CSS dibiarkan dalam tabung reaksi selama 24 jam akan terbentuk endapan fibrin berupa sarang laba – laba.
2. Pemeriksaan darah Terdapat kenaikan laju endap darah ( LED ) Jumlah leukosit dapat meningkat sampai 20.000
3. Tes tuberkulin Tes tuberkulin seringkali positif tetapi dapat negatif bila keadaan umum penderita buruk.
4. Foto roentgen thoraks Umumnya menunjukkan tanda infeksi tuberkulosis aktif (infiltrat terutama di apex paru)
Kriteria diagnosis
Menurut Medical Research Council of Great Britain (1984 ) :
1. Penderita dengan pemeriksaan klinik yang sesuai pembagian klinik Medical Research Council ( 1984 ) disertai dengan : Kelainan CSS seperti pleositosis dengan dominan limposit, peninggian kadar protein dan penurunan kadar gula serta natrium klorida. Pada isolasi dapat ditemukan
66
kuman tuberkulosis. Kontak dengan penderita tuberkulosis positif Tes mountox positif Pada pemeriksaan fundus ditemukan tuberkel koroid.
2. Penderita dengan diagnosis tuberkulosis dan disertai demam, iritabilitas, penurunan kesadaran sampai muntah, maka perlu dipikirkan kearah kemungkinan suatu meningitis TBC.
Penatalaksanaan Meningitis TBC
Pada penderita HIV, efek samping antituberkulosis (OAT) lebih sering terjadi dibandingkan kelompok non HIV. Oleh karena itu pada kasus ini, OAT sebaiknya tidak dimulai bersama-sama dengan ARV untuk mengurangi kemungkinan interaksi obat, ketidakpatuhan minum obat, dan reaksi paradox. Namun, jika ODHA sudah dalam terapi ARV, ARV tetap diteruskan.
Penatalaksanaan menurut WHO :
Rekomendasi WHO untuk memulai terapi ARV Kadar CD4 (sel/uL) <200
Rekomendasi Mulai ARV segera setelah obat TBC ditoleransi (2 minggu-2 bulan).
Rekomendasi regimen : AZT + 3TC + 200-350 EFV Mulai ARV setelah 2 bulan fase >350 intensif terapi TBC.
Rekomendasi regimen : AZT + 3TC+ EFV Obati TBC sampai selesai. Monitor CD4. Tunda pemberian ARV
Keterangan : AZT = zidovudin; 3TC=lamivudine; EFV = efavirenz
Regimen pengobatan TBC sendiri tidak berbeda dengan regimen pengobatan TBC pada kasus non-HIV dengan lama pengobatan 6 bulan. Kecuali pada artritis TBC dan osteomyelitis TBC yang pada pengobatannya mencapai 6-9 bulan dan meningitis TBC yang mencapai 9-12 bulan. Hingga kini, belum diketahui berapa lama sebenarnya terapi yang optimal pada ODHA dengan TBC. Kortikosteroid tetap direkomendasikan pada meningitis TBC dengan deksametason 12 mg/hari selama 3 minggu pertama, kemudian diturunkan bertahap selama 3 minggu kemudian. Demikian juga dengan pericarditis TBC, menggunakan prednisone 60 mg/hari (atau prednisolone setara) selama 4 minggu, dilanjutkan 30mg/hari selama 4 minggu, dan 5 mg/hari hingga genap 11 minggu. Regimen ARV yang di anjurkan pada rekomendasi untuk TBC pada HIV adalah menggunakan kombinasi efavirenz. Rifampisin dan nevirapin (NVP) sama-sama
67
menginduksi enzim sitokrom P 450, sehingga akan menurunkan konsentrasi nevirapin dalam darah.