Metode SOAP terdiri dari S adalah Subjektif, O adalah data Objektif, A adalah Analyisis/Assesment dan P adalah planning. Merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan. (Muslihatun.dkk.2009.)
1) S (Data Subjektif)
Data subjektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi yang dikhawatirkan dan keluhan klien. Sehingga akan menguatkan diagnosis yang akan disusun.
2) O (Data Objektif)
Data Objektif (O) merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen varney pertama(pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/ pemeriksaan daignostik lain. Data ini memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
3) A (Assesment)
A (Analysis/ Assessment), merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi dari data subjektif dan objektif. Pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen varney langkah kedua, ketiga dan ke empat sehingga mencakup hal- hal
berikut; diagnose masalah kebidanan, diagnosis/ masalah potensial serta perlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis/ masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut kewenangan bidan yang meliputi: tindakan mandiri, tindakan kolaborasi, dan tindakan merujuk.
4) P(Planning)
Planning / perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat itu juga dan yang akan datang. rencana asuhan yang disusun bedasarkan hasil analisis dan interpertasi data, Yang bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya. P dalam SOAP meliputi pendokumentasian manajemen kebidanan menurut kebidanan menurut Helen varney langkah kelima, keenam dan ketujuh. Pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Dalam planning mencantumkan evaluasi, yaitu menilai efektivitas asuhan/ hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai. Proses evaluasi menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga tercapai tujuan yang diharapkan.
5) I (Implementasi)
Bidan bekerja dengan dokter dan pasien untuk melaksanakan rencana asuhan yang menyeluruh dan kolaboratif.
6) E (Evaluasi)
Mengevaluasi tindakan asuhan secara menyeluruh sesuai dengan yang dibutuhkan pasien. Apabila tindakan yang telah dilakukan dianggap tidak efektif, maka dilakukan penyesuaian rencana asuhan selanjunya. Teori Asuhan Kebidanan
1. Pengkajian SUBJEKTIF a. Biodata
1) Nama
Identitas dimulai dengan nama pasien, yang harus lengkap: nama depan, nama tengah (bila ada),nama keluarga dan nama panggilan akrab.(Matondang,2009; h.4)
2) Umur
Penting dikaji karena salah satu hal yang dapat mempengaruhi kondisi ibu. Usia ibu kurang dari 19 tahun dan usia ibu lebih dari 35 tahun termasuk resiko tinggi dalam kehamilan (Manuaba, 2010; h.243)
3) Pekerjaan
Perlu dikaji karena ibu yang bekerja cenderung lelah fisik atau stress, sehingga berpotensi mengalami persalinan preterm. (Cuningham GF,et al 2006 h.771).
4) Alamat
Perlu dikaji untuk mengetahui tentang keadaan dan kondisi tempat tinggalnya.(Varney, 2006; h.11)
b. Alasan Datang
Perlu dikaji untuk mengetahui alasan datang ke petugas kesehatan. (Davey,2005 h.5)
c. Keluhan Utama
Perlu dikaji merupakan dasar utama untuk memulai evaluasi masalah pasien. (Wlliams, 2005 h.23)
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu
Data yang perlu dikaji adalah penyakit yang pernah di derita baik itu pada masa kanak-kanak dan masa dewasa, penyakit Spesifik seperti diabetes mellitus, penyakit jantung dan penyakit menular HIV/AIDS, tuberkolosis yang dapat berakibat terjadinya resiko tinggi pada kehamilan. (Varney,et al 2006 h.32)
2) Riwayat Kesehatan sekarang
Data yang perlu dikaji ibu mempunyai penyakit 3) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan anggota keluarga yang mempunyai hubungan darah. Yaitu penyakit sistemik yang terdiri dari penyakit jantung, diabetes mellitus, hipertensi. Karena penyakit- penyakit tersebut merupakan terjadinya resiko tinggi pada kehamilan.
e. Riwayat Obstetri 1) Riwayat Haid
Perlu dikaji untuk mengetahui tentang usia saat menarche, frekuensi, lamanya, sifat darah yang keluar, dismenorhe, HPHT dan HPL (Varney, 2006; h.33) Umur kehamilan dapat diketahui berdasarkan HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) dan HPL digunakan untuk mengetahui perkiraan persalinan (Varney, 2006; h.790)
2) Riwayat Kehamilan,persalinan, nifas yang lalu
Perlu dikaji untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu selama hamil, ada atau tidaknya penyakit, upaya mengatasi penyakit tersebut. Pada persalinan penyulit dalam persalinan, cara melahirkan, siapa yang menolong dalam persalinan. Dan penyulit-penyulit dalam nifas. (Matondang,2009; h.13)
3) Riwayat Kehamilan sekarang
Perlu dikaji untuk mendeteksi komplikasi, beberapa ketidaknyamanan dan keluhan yang dialami pasien. (Varney, 2006 h.525)
f. Riwayat Perkawinan
Perlu dikaji karena bila melahirkan tanpa status yang jelas akan berkaitan dengan psikologinya yang perlu dikaji dimulai berapa kali nikah, syah atau tidak. (Anggraini, Y.2010; h 136)
g. Riwayat KB
Perlu dikaji karena kontrasepsi hormonal dapat mempengaruhi penetapan tanggal perkiraan kelahiran EDD (Estimated date of delivery). (Wheleer, 2010; h.37)
h. Pola Kebutuhan Sehari- hari 1) Nutrisi
Untuk mengetahui pola makan dan minum selama hamil dan makanan apa saja yang dikonsumsi. pada dasarnya dianjurkan makan empat sehat lima sempurna. Nilai gizi dapat ditentukan dengan bertambahnya berat badan 6,5 sampai 15 kg selam hamil. karena bertambahnya berat badan terlalu besar dan kurang akan berakibat terjadinya penyulit pada kehamilan.(Manuaba, 2010; h 117)
2) Eliminasi
Untuk mengetahui kebiasaan buang air kecil maupun buang air besar, Pada ibu hamil TM I dan TM III akan terjadi sering kencing (Nekturia) karena semakin membesarnya uterus sehingga menekan kandung kemih. (Varney,2006 h.538)
3) Istirahat
Perlu dikaji jadwal tidur dan istirahat, Karena istirahat dan tidur teratur dapat meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani untuk kepentingan perkembangan dan pertumbuhan janin. (Manuaba, 2010; h.122)
4) Pola Aktifitas
Perlu dikaji, Karena semakin tua kehamilan aktifitas bekerja harus makin dikurangi dan bekerjalah sesuai dengan kemampuan. (Manuaba,2010; h.117).
Olahraga saat hamil dianjurkan adalah jalan-jalan waktu pagi hari untuk ketenangan dan mendapatkan udara segar. (Manuaba 2010; h.120)
5) Personal Hygiene
Perlu Dikaji untuk menegtahui apakah ibu menjaga Personal hygiene atau tidak, sehingga dapat mempengaruhi kesehatan ibu. (Varney 2006; h.646)
Perlu pengawasan gigi saat hamil, karena sering terjadi karies gigi yang berkaitan dengan emesis-hiperemesis gravidarum, hipersalivasi dapat menimbulkan timbunan kalsium di sekitar gigi. (Manuaba 2010; h.122)
6) Hubungan seksual
Perlu dikaji, Hamil bukan halangan untuk melakukan hubungan seksual.Hubungan seksual disarankan untuk dihentikan apabila ada indikasi. (Manuaba 2010; h.120). OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Umum 1) Keadaan umum
Keadaan umum pasien dapat diketahui dengan cara kesan keadaan sakit,posisi pasien, kesadaran dan kesan status gizi. (Matondang, 2009; h.22)
2) Tingkat Kesadaran
Menilai kesdaran ibu yaitu dengan melihat
Composmentis : Sadar penuh
Salmnolen : Selalu ingin tidur, mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang.
Delirium : Kesadaran menurun serta kacau
motoric, berontak, teriak.
Sopor : Sangat sulit untuk dibangunkan,
tidak konsisten.
Semikomatosa : Reaksi terhadap nyeri saja, tidak mengikuti perintah atau tidak berbicara koheren.
Koma : Kesadaran hilang dan tidak
berespon pada setiap stimulus. (Matondang 2009; h.33)
3) Tanda-tanda Vital a) Tekanan Darah
Tekanan Darah pada ibu hamil akan menurun selama 24 minggu pertama kehamilan akibat terjadi penurunan dalam perifer vaskuler resistence yang di sebabkan oleh peregangan otot halus oleh progesterone. Tekanan sistolik akan turun sekitar 5-10 mmHg dan diastolic pada 10-15 mmHg. (Kusmiyati et al, 2009; h 60). Ketika memasuki masa persalinan tekanan darah akan meningkat karena kontraksi uterus. Peningkatan tekanan sistolik dan diastolic dalam batas normal dapat mengindikasikan ansietas atau nyeri. (Varney, et al, 2007; h 693). Pada kehamilan normal tekanan darah dibawah 140/90 mmHg. (Prawirohardjo, 2009 h.94).
b) Nadi
Jumlah denyut nadi yang normal adalah 90x/menit. bila jumlah denyut nadi lebih dari 90 terdapat adanya kelainan. (Matondang, 2009; h.205).
c) Suhu
Dalam keadaan normal suhu aksila adalah antara 36ºC sampai 37º C. (Matondang,2009; h.174).
d) Respirasi
Frekuensi pernafasan orang dewasa adalah 16-30x/menit. jika terjadi kesulitan bernafas serta ibu kelelahan maka kemungkinan terdapat kelainan. (Matondang,2009;h.30) 4) Berat Badan
Untuk mengetahui penambahan berat badan ibu. pada wanita hamil normalnya 6,5 kg sampai 15 kg (Manuaba,2010; h.117) 5) Tinggi Badan
Untuk Mengetahui tinggi badan pasien normal atau tidak, normalnya lebih dri 145 cm. Apabila ibu mempunyai tinggi badan kurang dari 145 cm dapat dicurigai ibu memiliki panggul sempit. (Manuaba,2008; h.30)
6) LILA
Ukuran normalnya adalah 23,5 cm atau lebih, perlu ditanyakan untuk mengetahui status gizi ibu. Apabila ibu mempunyai LILA kurang dari 23,5 cm maka dapat dicurigai bahwa ibu mengalami kekurangan energy kronik. (Matondang 2009; h.33)
7) Status Present
Bentuk kepala: Untuk mengetahui bentuk kepala ibu mesochepal
Muka : Pada ibu hamil biasanya akan muncul cloasma gravidarum. (Sarwono 2008; h
179)
Mata : Untuk mengetahui keadaan sclera normal atau tidak dan keadaan mata normal.
Hidung : Untuk mengetahui keadaan dan bentuk hidung.
Mulut : Melihat keadaan bibir, gigi dan gusi, lidah. selama hamil sering terjadi karies berkaitan dengan emesis-hipergravidarum,
hipersalivasi dapat menimbulkan timbunan kalsium disekitar gigi.(Manuaba 2010;h.122)
Telinga : Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan pendengaran, pada ibu hamil TM III Leher : Untuk mengetahui adan pembesaran
kelenjar thyroid atau tidak,
Payudara : Pada kehamilan payudara akan membesar dan tegang dan tampak lebih kehitaman, areola hiperpigmentasi,glandula montgomeri tampak lebih jelas,putting susu menonjol. (Kusmiyati et al, 2009; h.57)
Abdomen : Untuk mengetahui ada strie gravidarum dan linea nigra. Melihat bentuk membesarnya uterus apakah sesuai dengan usia
kehamilan. Serta menentukan TFU pada ibu ibu hamil TM III.( Kusmiyati et al, 2009;h.67)
Genetalia : Melihat bentuk, warna, pembengkakan, luka, varises, pengeluaran cairan (warna,konsistensi, jumlah).
Pada kehamilan TM III keadaan genetalia normal. (Kusmiyati et al, 2009; h.57)
Ekstermitas : Atas : Untuk melihat adanya oedem pada jari.
Bawah : Untuk melihat adanya oedem pada pergelangan kaki, refleks
tendon dalam kuadrisep
(kedutan lutut), Varises dan tanda homans jika ada indikasi. (Varney, 2006; h.530)
b. Status Obstetri
Proses observasi untuk mengetahui bagian tubuh untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda fisik yang signifikan dan palpasi untuk menyentuh bagian tubuh untuk membuat suatu pengukuran.(Mutaqin, 2011, h;12-14).
Observasi atau palpasi untuk merasakan gerakan janin, mengukur TFU dan menentukan letak, presentasi, posisi. (Varney, 2006; h.527)
1) TFU
TFU memberi manfaat untuk mengukur tinggi janin dan memberikan informasi tentang pertumbuhan progesif janin dan untuk mendeteksi masalah yang terkait dengan tinggi fundus (Varney, 2006;h.527). Memperkirakan usia kehamilan dengan menggunakan Mc.Donald. (Manuaba,2008; h.163)
2) Palpasi
Leopold I : Untuk menentukan tinggi fundus uteri, bagian janin dalam fundus, letak kepala atau bokong dengan satu tangan difundus dan tangan lain di atas simfisis.
Leopold II : Untuk menentukan bagian apa yang berada di samping, punggung teraba rata seperti papan, ektermitas teraba kecil-kecil.
Leopold III : Untuk Menentukan bagian terbawah janin apakah sudah masuk atau masih bisa digoyang. Leopold IV: Untuk mementukan bagian terbawah janin dan
berapa jauh janin sudah masuk pintu atas panggul.(Manuaba, 2010; h.116-117)
3) Auskultasi
Untuk mendengarkan denyut jantung janin, normalnya 120 sampai 160 detak permenit Prawirohardjo,2009; h.95)
4) Taksiran Berat Janin
Janin aterm saat usia kehamilan 38 minggu sampai 42 mingggu dan memiliki berat janin normal sekitar 2500 sampai 3000 gram. (Manuaba,2010; h.100). Jika berat janin kurang dari 2500 termasuk berat badan lahir rendah/premature (Varney, 2006; h.523)
5) Umur Kehamilan
Untuk menentukan usia kehamilan dapat dilakukan dengan menghitung hari pertama haid terakhir dengan rumus naegle, menghitung dengan TFU, menghitung gerakan janin pertama kali dirasakan, mendengarkan denyut jantung janin, memperhitungkan masuknya kepala ke pintu atas panggul dan mempergunakan USG.(Manuaba, 2010; h.128).
6) Pemeriksaan Dalam
(a) Vagina, untuk Mengetahui keadaan vagina apakah ada kelainan atau luka parut. Luka parut lama divagina memberikan indikasi luka/episiotomy sebelumnya, Hal ini merupakan informasi penting untuk menentukan tindakan pada saat kelahiran bayi.(JNPK-KR).
(b) Pembukaan dan penipisan untuk mengetahui pembukaan serviks. Pembukaan dan penipisan serviks dipengaruhi oleh kontraksi uterus. Proses penipisan terjadi karena serabut otot yang mengililingi osteum interna yang memanjang karena ditarik ke dalam segmen bawah rahim sehingga menyebabkan plak lendir yang terdorong keluar. Pembukaan osteium serviks eksternal akibat kontraksi
sebagai pendorong utama. Berdasarkan kurve fridmen diperhitungkan primigravida pembukaan terjadi setiap 1 cm/jam dan multigravida 2cm/jam. (Varney, 2006; h.676-680).
(c) Kulit ketuban untuk mengetahui kulit ketuban utuh atau sudah pecah. jika selaput ketuban belum pecah sebelum pembukaan lengkap, jangan lakukan tindakan amniotomi sebelum waktunya dapat meningkatkan resiko infeksi terhadap ibu dan bayi serta gawat janin. (JNPK-KR.2008; h.44)
(d) Bagian terendah, untuk mengetahui bagian terendah janin, pada persalinan normal adalah kepala. (JNPK-KR.2008; h.44)
(e) POD, jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar) dan celah (sutura) sagitalis untuk menilai derajat penyusupan atau tumpang tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala janin sesuai dengan jalan lahir. (JNPK-KR.2008; h.44)
(f) Penurunan, nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah bagian tersebut sudah masuk rongga panggul. (JNPK-KR.2008; h.44)
(g) Bagian menumbung untuk mengetahui adakah bagian yang menumbung. Tali pusat menumbung jka tali pusat teraba atau terlihat saat pemeriksaan dalam. (JNPK-KR.2008; h.93).
c. Pemeriksaan Penunjang 1) Darah Hb
Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan, yaitu pada trimester I dan trimester III. Dengan pertimbangan bahwa sebagian besar ibu hamil mengalami anemia. Hasil pemeriksaan darah dengan Hb sahli dapat digolongkan sebagai berikut:
Hasil Pemeriksaan Hb Sahli Hb 11 gr % tidak anemia 9- 10 gr % anemia ringan 7- 8 gr % anemia sedang <7 gr % anemia berat Tabel 2.4 Manuaba, 2010; h.239 2) Pemeriksaan Urine
Untuk mengetahui kandungan protein atau glukosa di dalamnya (Varney, 2006; h.531). Pada pemeriksaan urin menggunakan reagen dipstick jika ditemukan hasil positif maka itu menandakan terjadi preeklmapsi sedangkan pemeriksaan glukosa di lakukan untuk mendiagnosa adanya diabetes pada kehamilan.(Walsh et al, 2007; h.133) 3) Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG merupakan suatu metode diagnostic dengan menggunakan gelombang ultrasonic untuk mempelajari fungsi dan morfologi suatu organ. Pada kehamilan TM I digunakan untuk penentuan adanya
kehamilan intrauterine, penentuan adanya denyut jantung janin, penentuan usia kehamilan, kehamilan kembar, terduga kehamilan mola. Pemeriksaan USG pada TM II dan TM III yaitu untuk Penentuan usia kehamilan,evaluasi pertumbuhan janin dan kesejahteraan janin, terduga kelainan volume cairan amnion, ketuban pecah dini atua persalinan preterm, terduga solusio plasenta atau plasenta previa. Pemeriksaan USG diagnostic cara scanning bersifat aman dan noninvasive. sejauh ini tidak ada kontraindikasi untuk pemeriksaan USG dalam kehamilan. (Prawirohardjo, 2009; h.252)
ASSESMENT a. Diagnosa
Diagnosa kebidanan dari data dasar hasil analisis dan interpretasi dari data subjektif dan objektif yang akan diproses menjadi masalah atau diagnosis. (Varney 2006; h.27)
NY_G_P_A umur_tahun, hamil_minggu janin tunggal hidup intrauterine letak memanjang dalam kehamilan cukup bulan. b. Diagnosa Potensial
Untuk mengetahui komplikasi yang dapat di alami seorang wanita hamil TM II yaitu terjdai persalinan preterm, kehamilan ganda, perdarahan pervaginam, perdarahan solutio plasenta, kehamilan dengan ketuban pecah dini, kehamilan dengan preklampsi-eklampsi. (Manuaba, 2009; h 93-108)
c. Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera Atau Kolaborasi dan Konsultasi
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan dokter sesuai dengan kondisi klien. (Varney, 2006; h.27)
PLANNING
Menurut Varney (2006; h.531) pengembangan rencana asuhan yang komprehensif pada ibu hamil mencakup komponen berikut:
1) Penentuan kebutuhan untuk melakukan tes laboratorium atau tes penunjang lain untuk menyingkirkan, atau membedakan antara berbagai komplikasi yang mungkin timbul.
2) Penentuan kebutuhan untuk melakukan konsultasi dengan dokter. 3) Menentukan tindakan intruksional untuk memenuhi kebutuhan
pembelajaran.
4) Penentuan kebutuhan untuk mengatasi ketidaknyamanan atau upaya terapi lain.
5) Penentuan kebutuhan pengobatan. 6) Penentuan untuk melakukan konseling
7) Penentuan tindakan intruksional untuk memenuhi kebutuhan pembelajaran.
8) Penjadwalan kunjungan ulang berikutnya. IMPLEMENTASI
Menurut Varney (2006,; h.513) Langkah-langkah penatalaksanaan bergantung pada data dasar yang di peroleh dan assesment. Pada proses penatalaksanaan mencakup hal-hal berikut :
1) Menentukan normal tidaknya kondisi kehamilan dari data yang diperoleh.
2) Membedakan antara ketidaknyamanan yang umum dialami pada saat hamil dan komplikasi yang mungkin terjadi. 3) Mengidentifikasi tanda dan gejala penyimpangan yang
mungkin dari kondisi normal atau komplikasi. EVALUASI
Evaluasi merupakan proses tahap akhir dari rangkaian proses asuhan kebidanan Menurut Varney. Pada langkah ini untuk memeriksa apakah rencana asuhan yang dilakukan benar-benar mencapai tujuan. Yaitu memenuhi kebutuhan ibu, seperti yang diidentifikasi pada diagnosis . (Varney, 2006; h.27).
II. LANDASAN HUKUM
Landasan hukum yang dipakai seorang bidan dalam melakukan asuhan kebidanan bersalin dengan ketuban pecah dini. adalah:
1. PERMENKES RI No. 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan Penyelenggaraan praktik bidan
a. pasal 10 ayat 2 yang berbunyi pelayanan kebidanan ibu, meliputi: 1) Pelayanan konseling pada masa pra hamil.
2) Pelayanan antenatal pada kehamilan normal 3) Pelayanan persalinan normal
4) pelayanan ibu nifas normal 5) Pelayanan ibu menyusui
b. Pada ayat (3) yaitu bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) berwenang untuk :
1) Memberikan suntikan pada penyulit kehamilan, persalinan dan nifas;
2) Episiotomy
3) Penjahitan luka episiotomy dan luka jalan lahir sampai tingkat II 4) Penanganan kegawat-daruratan, dilanjutkan dengan perujukan. 5) Pemberian tablet Fe pada ibu hamil.
6) Pemberian Vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas
7) Fasilitas/bimbingan inisiasi menyusui dini dan promosi air susu ibu eksklusif.
8) Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum
9) Penyuluhan dan konseling