SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK CCC TTK DSTNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan ………
No.
Kode
Waktu Lalu
Lintas
Paraf operator Terima Kirim
Pengirim : Nama : Jabatan : Tanda Tangan : Contoh Telegram
AA. LEMBARAN DAERAH DAN BERITA DAERAH 1. Pengertian
a. Lembaran Daerah adalah naskah dinas yang diterbitkan untuk mengundangkan Peraturan Daerah;
b. Berita Daerah adalah naskah dinas yang diterbitkan untuk mengundangkan Peraturan Walikota dan Keputusan Walikota tertentu.
2. Susunan
a. Kepala Lembaran dan Berita Daerah terdiri dari :
1) Tulisan “LEMBARAN DAERAH” ditempatkan ditengah lembar naskah untuk Lembaran Daerah;
2) Tulisan “BERITA DAERAH” ditempatkan ditengah lembar naskah untuk Berita Daerah;
b. Isi
1) Lembaran Daerah
Menggunakan lambang daerah ditempatkan di atas bagian tengah;
Tahun ditempatkan di sebelah kiri atas;
Nomor ditempatkan di sebelah kanan atas;
Garis horisontal;
Tulisan “PERATURAN DAERAH KOTA MOJOKERTO”
ditempatkan di tengah lembar naskah;
Nomor : ... ditempatkan di tengah lembar naskah;
TENTANG di tempatkan ditengah lembar naskah;
Judul Peraturan Daerah.
2) Berita Daerah
Menggunakan lambang daerah ditempatkan di atas bagian tengah;
Tahun ditempatkan di sebelah kiri atas;
Nomor ditempatkan di sebelah kanan atas;
Garis horisontal;
Tulisan “PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO/
KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO” ditempatkan di tengah lembar naskah;
Nomor : ... ditempatkan di tengah lembar naskah;
TENTANG ditempatkan ditengah lembar naskah;
Judul Peraturan Walikota/Keputusan Walikota.
c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri dari :
1) Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kota Mojokerto untuk Lembaran Daerah;
2) Diundangkan dalam Berita Daerah Kota Mojokerto untuk Berita Daerah;
3) Nomor dan Tahun ditempatkan disebelah kiri naskah;
4) Seri ditempatkan disebelah kiri naskah;
5) Tanggal ditempatkan disebelah kiri naskah;
6) Nama jabatan, tanda tangan, nama pejabat, pangkat dan NIP penandatanganan ditempatkan disebelah kanan naskah.
3. Penandatanganan
Lembaran Daerah dan Berita Daerah ditandatangani oleh Sekretaris Daerah.
4. Bentuk/model naskah dinas lembaran daerah dan berita daerah sebagaimana tertera pada halaman berikut :
LEMBARAN DAERAH KOTA MOJOKERTO
Tahun : ………. Nomor : …………
PERATURAN DAERAH KOTA MOJOKERTO Nomor : ...
TENTANG
...
...
Diundangkan di Mojokerto Pada tanggal ………..
LEMBARAN DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN ... NOMOR ...
SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP Pangkat
NIP
BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO
Tahun : ………. Nomor : …………
PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO/KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO Nomor : ...
TENTANG
...
... ....
Diundangkan di Mojokerto Pada tanggal ………..
BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN ... NOMOR ...
Contoh Berita Daerah
SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP Pangkat
NIP
BB. BERITA ACARA 1. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi .
2. Susunan
a. Kepala Berita Acara terdiri dari :
1) Tulisan “BERITA ACARA” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2) Nomor;
3) Tulisan “TENTANG”; dan 4) Judul Berita Acara.
b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun kejadian, di samping permasalahan pokoknya.
c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri dari : 1) Nama tempat dan tanggal;
2) Tulisan pihak yang terlibat dalam berita acara;
3) Nama jabatan yang terlibat, Pangkat, NIP bagi PNS;
4) Tanda tangan pihak yang terlibat;
5) Nama Lengkap pihak yang terlibat, Pangkat, NIP bagi PNS;
6) Stempel jabatan/instansi;
7) Pejabat yang menyaksikan; dan 8) Tanda tangan yang menyaksikan;
3. Penandatanganan
Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat didalamnya dengan kertas ukuran folio tanpa menggunakan kop.
4. Bentuk/model naskah dinas Berita Acara sebagaimana tertera pada halaman berikut :
BERITA ACARA
……… kami masing-masing :
1. ………
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (memuat nama, NIP., Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ………
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
………..
.………..
Demikian Berita Acara ini dibuat sebenarnya dan penuh tanggung jawab dengan rangkap ………... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, ……….
Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
Website ……….. Email ………….
Contoh Berita Acara
Pejabat yang menyaksikan
NAMA LENGKAP
PIHAK PERTAMA WALIKOTA MOJOKERTO
BERITA ACARA
NOMOR : .../.../... /...
TENTANG
...
...
Pada hari ini tanggal ………..., dalam rangka ………..………….. berdasarkan
………. bertempat di ………..……….
telah dilaksanakan ……….., dengan kesimpulan atau hasil sebagai berikut :
……….
………..
………...
………..
Demikian Berita Acara ini dibuat sebenarnya dan penuh tanggung jawab dengan rangkap ………... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto,………
Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
Website ……….. Email ………….
Contoh Berita Acara
Saksi
1. (Nama), (tanda tangan) 2. (Nama), (tanda tangan) 3. (Nama), (tanda tangan) 4. dst
Ketua ……….
(Nama), (tanda tangan) Anggota
1. (Nama), (tanda tangan) 2. (Nama), (tanda tangan) 3. (Nama), (tanda tangan) 4. dst
CC. NOTULEN 1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan/sidang, rapat, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan.
2. Susunan, terdiri :
a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”;
b. Keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri dari : 1) Nama Sidang/Rapat;
2) Hari, Tanggal;
3) Pukul;
4) Tempat;
5) Susunan Acara;
6) Pimpinan Sidang/Rapat;
7) Ketua/Wakil Ketua;
8) Sekretaris;
9) Pencatat; dan
10) Peserta Sidang/Rapat.
c. Isi Notulen terdiri dari : 1) Permasalahan;
2) Pembahasan; dan 3) Kesimpulan/saran.
d. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas : 1) Tulisan dari;
2) Pimpinan Sidang/Rapat;
3) Tanda tangan; dan
4) Nama pejabat, pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan satuan organisasi dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah SKPD yang bersangkutan, tanpa stempel.
4. Bentuk/model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut :
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Jalan ... No. ... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321) ..., ... Fax (0321) ...
NOTULEN SIDANG/RAPAT
Hari/Tanggal : ……….
Jam Sidang/Rapat : ……….
Tempat : ……….
Acara : 1. ……….
2. dst.
3. Penuutup PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Ketua : ……….
Sekretaris : ……….
Pencatat : ……….
PESERTA : 1. ……….
2. dst.
KEGIATAN SIDANG : 1. ……….
2. dst.
1. Kata Pembukaan : ……….
2. Pembahasan : ……….
3. Keputusan : ……….
4. Jam Penutupan : ……….
………
……….
Contoh Notulen
PIMPINAN RAPAT/SIDANG NAMA JABATAN
NAMA LENGKAP Pangkat
NIP
DD. DAFTAR HADIR 1. Pengertian
a. Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang dalam suatu acara/ kegiatan.
b. Daftar Hadir terdiri dari :
1) Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir;
2) Daftat hadir yang didalamnya belum tercantum nama-nama orang yang akan hadir.
c. Daftar Hadir dirumuskan dalam bentuk :
1) Daftar hadir untuk keperluan sidang/rapat;
2) Dafrat hadir untuk keperluan masuk kantor (kerja).
2. Susunan
a. Kepala Daftar Hadir terdiri dari : 1) Tulisan “DAFTAR HADIR”;
2) Hari, tanggal, pukul, tempat dan acara.
b. Isi Daftar Hadir terdiri d :
1) Untuk keperluan Sidang/Rapat : a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Nama jabatan/instansi;
d) Kolom tanda tangan/paraf; dan e) Kolom keterangan.
2) Untuk keperluan daftar hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang.
c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas : 1) Nama tempat dan tanggal;
2) Nama jabatan;
3) Tanda tangan; dan
4) Nama Pejabat, pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
a. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan Satuan Organisasi dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD.
b. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab.
4. Bentuk / model naskah dinas Daftar Hadir sebagaimana tertera pada halaman berikut :
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Jalan ... No. ... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321) ..., ... Fax (0321) ...
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT Hari/tanggal :
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Sekretaris Daerah
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NO. NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN KET
Mojokerto,
Contoh Daftar Hadir
PIMPINAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
NAMA LENGKAP Pangkat
NIP
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Jalan ... No. ... Mojokerto (kode pos) Telp. (0321) ..., ... Fax (0321) ...
DAFTAR HADIR MASUK KANTOR (KERJA) Bulan :
Minggu : ……….
NO. NAMA
PANGKAT / GOL
TANGGAL
P S P S P S P S KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mojokerto,
Contoh Daftar Hadir
PIMPINAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
NAMA LENGKAP Pangkat
NIP
EE. PENGHARGAAN 1. Pengertian
Piagam Penghargaan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan atau tanda penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
2. Susunan
a. Kepala Piagam Penghargaan terdiri dari : 1) Tulisan “PIAGAM PENGHARGAAN”;
2) Nomor.
b. Isi Piagam Penghargaan terdiri dari :
1) Pejabat yang memberikan penghargaan;
2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi penerima penghargaan; dan
3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan.
c. Bagian akhir Piagam Penghargaan terdiri atas : 1) Nama tempat dan tanggal;
2) Nama jabatan dan instansi;
3) Tanda tangan; dan
4) Nama, Pangkat, NIP bagi PNS.
3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
a. Piagam Penghargaan yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dengan, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas;
b. Piagam Penghargaan yang ditandatangani Kepala SKPD dengan menggunakan kop dinas SKPD yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Piagam Penghargaan sebagaimana tertera pada halaman berikut :
Contoh : Bentuk Piagam
WALIKOTA MOJOKERTO
P I A G A M P E N G H A R G A A N Nomor : ………..
WALIKOTA MOJOKERTO Dengan ini memberikan penghargaan kepada :