MONITORING DAN EVALUASI

Referensi Terkait:

Dokumen SSK, MPS, peta sanitasi masyarakat, panduan sistem monev SMS dan website STBM

Pelaksana:

Anggota Pokja Sanitasi Kabupaten/kota

Perkiraan Durasi: Terus menerus

Tujuan:

1. Memantau perkembangan, hambatan/permasalahan dan mengukur kesenjangan antara target dan hasil yang dicapai pada pelaksanaan kegiatan agar menjadi efektif dan efesien.

2. Menilai efesiensi dan efektivitas, dampak, manfaat, dan keberlanjutan program dan kegiatan. 3. Menyusun rencana tindak lanjut dan rekomendasi untuk perbaikan kinerja.

Output:

1. Adanya kesepakatan SKPD kunci mengenai kegiatan dan pendanaan sanitasi. 2. Tereksposenya kegiatan Implementasi PPSP melalui penguatan pilar-pilar STBM.

3. Tersedianya data/informasi perkembangan, hambatan/permasalahan dan hasil yang dicapai pada pelaksanaan setiap tahapan kegiatan.

4. Hasil analisa efesiensi dan efektivitas, dampak, manfaat, dan keberlanjutan program dan kegiatan.

5. Rencana tindak lanjut dan rekomendasi untuk perbaikan kinerja. 6. Hasil verifikasi desa STBM dan desa SBS.

Deskripsi:

Monitoring adalah proses mengumpulkan data atau informasi yang lengkap terhadap indikator-indikator perkembangan dan pengukuran kemajuan tujuan program. Monitoring dilakukan secara reguler dan terus menerus pada setiap tahapan kegiatan dengan tujuan untuk memantau perubahan, hambatan, dan permasalahan serta mengukur kesenjangan yang terjadi sehingga pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Monitoring dapat dilakukan melalui pertemuan rutin, kunjungan lapangan dan melakukan desk review berdasarkan laporan kegiatan serta dokumentasi yang ada.

Evaluasi merupakan kegiatan yang dilakukan dalam rangka memberikan penilaian secara sistematis mengenai program dan kegiatan berdasarkan indikator dan sasaran dengan menggunakan informasi yang diperoleh dari proses monitoring dan hasil analisis atas perbandingan antara hasil yang dicapai dan target yang telah ditentukan serta perbandingan terhadap relevansi, keefektifan biaya, dan keberhasilannya untuk keperluan semua pemangku kepentingan. Kegiatan Monev dalam pelaksanaan IPP-STBM terdiri dari 2 tingkat yaitu monev yang dilakukan oleh Pokja Sanitasi Kabupaten/Kota dan monev yang dilakukan oleh masyarakat.

a) Kegiatan monitoring oleh Pokja Sanitasi Kabupaten/Kota terdiri dari dua tahap yaitu Pra Monev dan kegiatan Monitoring dan Evaluasi.

1. Pra Monev: merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan terkait komitmen Pemda Kabupaten/Kota untuk implementasi PPSP melalui penguatan pilar-pilar STBM, persiapan ekspose kegiatan dan puncaknya ekspose kegiatan kepada Bupati/Walikota. Ekspose ini

Bab II Tahapan Pelaksanaan Implementasi PPSP melalui Penguatan Pilar-pilar STBM 27 untuk mendapatkan dukungan dari kepala daerah dalam pembangunan sanitasi. Ekspose ini juga dilaksanakan melalui website Pemda, Media lokal maupun ekspose di website sanitasi.

2. Kegiatan Monev dilakukan mengacu kepada dokumen yang sudah ada yaitu dokumen SSK, MPS, dokumen perencanaan daerah, serta mekanisme dan instrument/tools monitoring yang telah ditentukan oleh program dan kegiatan seperti melakukan verifikasi desa STBM dan desa SBS. Kementerian Kesehatan telah mengembangkan sistem monitoring nasional melalui SMS dan website STBM untuk memantau perkembangan akses sanitasi. Sementara ini baru akses pilar 1, dan akan dikembangkan ke pilar lainnya. Sistem monitoring SMS dan website STBM dikembangkan berdasarkan peta sanitasi masyarakat. Informasi selengkapnya dapat dilihat di www.stbm-indonesia.org

b) Monitoring yang dilakukan oleh masyarakat menggunakan metode partisipatif. Instrumen/tools yang digunakan adalah peta sanitasi yang dibuat pada saat pemicuan serta form monitoring sederhana.

Langkah-langkah: Monitoring oleh Pokja

a) Pra Monitoring dan evaluasi 1. Finalisasi Komitmen

Dinas Kesehatan melakukan advokasi dan koordinasi dengan Pokja AMPL/Sanitasi baik secara formal pada pertemuan rutin Pokja maupun informal mengenai kegiatan Implementasi PPSP melalui penguatan pilar-pilar STBM. Finalisasi komitmen ini merupakan komitmen pembangunan sanitasi. Advokasi ini ditujukan untuk melakukan sinkronisasi pelaksanaan pembangunan sanitasi lintas sektor antara lain:

 Kesepakatan kegiatan penyiapan masyarakat dilakukan sebelum pembangunan fisik untuk lokasi yang sama.

 Prioritas pembangunan sanitasi diambil berdasarkan area beresiko sanitasi.

 Kesepakatan masyarakat yang dituangkan dalam Rencana Kerja Masyarakat dijadikan acuan untuk pembangunan sanitasi pada level Desa/Kelurahan atau RW/RT.

 Apabila memungkinkan ada kerjasama multi pihak antara masyarakat, pemerintah, dan pihak swasta untuk mempercepat pembangunan sanitasi terutama di daerah perkotaan. Perlu menjajagi pihak swasta yang dapat dilibatkan dalam pembangunan sanitasi.

 Komitmen ini disepakati bersama antara SKPD Kunci, apabila diperlukan dapat dituangkan di dalam MOU.

2. Penyiapan kehadiran Bupati/Walikota dan SKPD kunci pada saat ekspose kegiatan. Komitmen dan dukungan Bupati/Walikota sangat penting untuk membantu percepatan pembangunan sanitasi. Advokasi baik secara formal maupun informal kepada Bupati/Walikota agar hadir pada saat ekspose kegiatan. Perlu disiapkan bahan paparan dan draft MOU komitmen multi pihak dalam pembangunan sanitasi.

3. Ekspose kegiatan.

Dinas Kesehatan menyampaikan seluruh proses yang telah dilakukan dan hasilnya serta tindak lanjut yang perlu dilakukan. Bappeda memaparkan Implementasi Pembangunan Sanitasi yang telah dilakukan dan kebijakan daerah mengenai dokumen SSK dan MPS. SSK dan MPS dijadikan acuan bagi pembangunan sanitasi di Kabupaten/Kota oleh seluruh pihak yang terlibat dalam pembangunan sanitasi. Ekspose kegiatan ini juga dapat dilakukan melalui beberapa media antara lain melalui website pemerintah setempat, www.sanitasi.or.id dan media lokal.

28 Bab II Tahapan Pelaksanaan Implementasi PPSP melalui Penguatan Pilar-pilar STBM b) Pelaksanaan Monitoring oleh Pokja Sanitasi Kabupaten/Kota:

1. Dinas Kesehatan melakukan kunjungan secara rutin kelapangan satu bulan satu kali bersama-sama dengan sanitarian. Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, kader, dan perwakilan masyarakat, sanitarian dan staff promkes. Pada saat pertemuan, sanitarian juga dapat menyampaikan hasil inspeksi sanitasi yang sudah menjadi tupoksinya sebagai sanitarian. Informasi yang diperoleh akan disampaikan pada pertemuan koordinasi Pokja. 2. Kunjungan lapangan juga dilakukan secara bersama-sama dengan seluruh anggota Pokja

setiap 3 bulan sekali atau 6 bulan sekali.

3. Kegiatan monitoring IPP-STBM dapat dilakukan bersama-sama dengan pertemuan koordinasi Pokja secara rutin. Dinas Kesehatan dapat melaporkan tahapan kegiatan yang telah dilakukan dan hasil dampingannya kepada masyarakat. Dinas Kesehatan juga dapat memaparkan akses sanitasi berdasarkan dari web STBM yang telah diinput oleh sanitarian. Dinas PU/DKP, BPLH, Bapermas menyampaikan dukungan yang telah diberikan serta hasilnya. Pada pertemuan ini juga dibahas hambatan/permasalahan dan rekomendasi yang diperlukan untuk perbaikan selanjutnya.

4. Hal-hal yang dimonitor antara lain :

a. Kegiatan pendampingan di masyarakat :

 Sosialisasi.

 Pemicuan.

 Penyusunan RKM.

 Penentuan lembaga pengelola.

 Pendanaan baik dari masyarakat, APBD, Swasta.

 Promosi higiene dan sanitasi.

 Pelaksanaan kegiatan dan pembangunan sarana sanitasi.

 Operasi dan pemeliharaan.

 Aturan lokal.

b. Jumlah kader, tokoh masyarakat, tokoh agama, dan natural leader yang aktif. c. Kemampuan kader, tokoh masyarakat, tokoh agama dan natural leader.

d. Dukungan dari Puskesmas : Kepala Puskesmas, Sanitarian, dan Staf Promkes. e. Dukungan dari Kelurahan/Desa, Kecamatan.

Monitoring/pemantauan oleh masyarakat:

1. Berdasarkan Rencana Kerja Masyarakat yang sudah disepakati lakukan pertemuan secara rutin sesuai kesepakatan. Lakukan cek list terhadap rencana tahapan kegiatan yang telah disepakati. Apakah tahapan tersebut sudah dilakukan, bagaimana hasilnya, permasalahan dan hambatan yang ditemui. Kegiatan ini dipandu oleh tokoh masyarakat dan kader yang sudah dilatih. Sanitarian dan staff promkes dapat membantu memandu pertemuan dan juga menambahkan informasi berdasarkan inspeksi sanitasi yang dilakukan terhadap status kondisi sanitasi masyarakat.

2. Untuk memantau perkembangan akses sanitasi yang sudah terbangun dapat menggunakan peta sanitasi yang dibuat pada saat pemicuan. Setiap perubahan kondisi sanitasi bisa langsung diubah warnanya. Peta sanitasi ditempelkan pada papan informasi/pengumuman masyarakat sehingga semua masyarakat dapat melihat perkembangannya.

Bab II Tahapan Pelaksanaan Implementasi PPSP melalui Penguatan Pilar-pilar STBM 29 Gambar 16 Contoh Monitoring menggunakan peta sanitasi :

3. Untuk monitoring keuangan dapat menggunakan cara yang sederhana yaitu membuat grafik yang digambar dengan tangan, atau diagram yang dicetak dengan bantuan program lembar kerja seperti excel. Grafik tersebut menggambarkan uang yang masuk dan uang yang keluar dan dapat ditempelkan pada papan informasi/pengumuman masyarakat di RT/RW/Lingkungan/Kelurahan/desa, sehingga seluruh masyarakat dapat mengetahui status keuangan secara terbuka.

Gambar 17 Contoh Grafik Laporan Perkembangan Penerimaan dan pengeluaran sanitasi Bulan Januari 2013 sampai Mei 2013

Bagian penting dari monitoring/pemantauan di masyarakat adalah pertemuan masyarakat. Pada pertemuan awal dibahas dan diputuskan bagaimana menampilkan hasil kegiatan, bentuk diagram, bagaimana menampilkan permasalahan yang ada, siapa yang bertanggung jawab membuat laporan kemajuan tersebut, misalnya dipercayakan kepada aparat RT/RW/Lingkungan/Kelurahan/Desa atau ketua organisasi masyarakat yang tekah disepakati seperti PKK, Organisasi pemuda, dan lain-lain. Sepakati pula seberapa sering pertemuan dilakukan, misalnya setiap bulan pada pertemuan rutin RT/RW/Kelurahan. Setiap bulan ditampilkan kemajuan baik kegiatan, akses sanitasi, kondisi keuangan dan juga permasalahan dan tindakan yang akan diambil pada bulan/pertemuan berikutnya. Hasilnya akan ditempelkan pada papan pengumuman masyarakat yang ada di RT/RW/Kelurahan agar setiap orang dapat mengetahuinya secara terbuka.

Keterangan: SRAL: Sambungan Rumah Air Limbah Dalam Ratusan

30 Bab II Lampiran 1: Contoh Jadwal Pelatihan untuk fasilitator IPP-STBM Lampiran 1: Contoh Jadwal Pelatihan untuk fasilitator IPP-STBM

Agenda Pelatihan dan Pembekalan

Implementasi PPSP Melalui Penguatan Pilar-Pilar STBM

Waktu Kegiatan/Materi Metoda Alat dan Bahan Fasilitator/Narasumber

Hari 1

13.00 – 15.00 Kedatangan peserta Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

15.00 - 17.00 BLC (Perkenalan, harapan peserta, alur pelatihan, kesepakatan pelatihan, pembagian kelompok harian, sahabat rahasia)

Presentasi, game, diskusi

Slide presentasi, sound system, LCD, Laptop, Papan Flip chart, kertas flipchart, selotip kertas, spidol, metaplan, kertas HVS

Hari 2

09.00 – 10.00 Pembukaan Pokja Sanitasi/AMPL

Kabupaten/Kota 10.00 – 10.30 Coffee break

10.30 – 12.00 Kebijakan :

1. Arah Kebijakan Pembangunan Sanitasi dan Kebijakan STBM di Indonesia

2. Kebijakan dan Strategi Pembangunan Sanitasi Kabupaten/Kota

Paparan, Tanya jawab Slide presentasi, sound system, LCD,

dan Laptop PIU AE/PMU

Pokja Sanitasi/AMPL Kabupaten/ Kota

12.00 – 13.00 Ishoma

13.00 – 14.00 Skema IPP-STBM Paparan dan Tanya jawab

Slide presentasi, sound system, LCD, dan laptop

Fasilitator 14.00 – 15.30 Fase 1: Pemetaan Sanitasi

1. Klasifikasi Kesejahteraan

2. Pemetaan sanitasi (transect walk)

Presentasi, simulasi, kerja kelompok

Slide presentasi, sound system, LCD, Laptop, Papan Flip chart, kertas flipchart, selotip kertas, spidol, metaplan, Buku Panduan Praktis Pelaksanaan Prohisan

Fasilitator

15.30 – 15.45 Coffee break 15.45 – 17.15 Fase 2:

F – Diagram (Alur penularan penyakit)

Presentasi dan simulasi Slide presentasi, sound system, LCD, laptop dan alat bantu gambar

Bab II Lampiran 1: Contoh Jadwal Pelatihan untuk fasilitator IPP-STBM 31

Waktu Kegiatan/Materi Metoda Alat dan Bahan Fasilitator/Narasumber

Hari 3

08.00 – 08.30 Review hari kedua Game partisipatif 08.30 – 10.00 Fase 2: Prioritas 3 aksi /Four File Sorting di

semua pilar STBM

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan 2. CTPS 5 waktu penting

3. Pengelolaan Air minum 4. Pengelolaan sampah 5. Pengelolaan air limbah

Presentasi, simulasi, kerja kelompok

Slide presentasi, sound system, LCD, Laptop, Papan Flip chart, kertas flipchart, selotip kertas, spidol, metaplan, Buku Panduan Praktis Pelaksanaan Prohisan, dan alat bantu gambar

Fasilitator

10.00 – 10.30 Coffee Break

10.30 – 12.00 Fase 3: Elemen Pemicuan :

1. Penghitungan beban tinja, sampah, limbah cair

2. Simulasi kontaminasi air 3. Diagram manfaat

Presentasi, simulasi, kerja kelompok

Slide presentasi, sound system, LCD, Laptop, Papan Flip chart, kertas flipchart, selotip kertas, spidol, metaplan, Buku Panduan Praktis Pelaksanaan Prohisan dan alat bantu gambar

Fasilitator

12.00-13.30 Ishoma

13.30 – 15.00 Fase 4: Pengorganisasian Perencanaan Komunitas

1. Tingkatan partisipasi masyarakat 2. Diagram Venn

3. Rencana Kerja Masyarakat

Presentasi, simulasi, kerja kelompok

Slide presentasi, sound system, LCD, Laptop, Papan Flip chart, kertas flipchart, selotip kertas, spidol, metaplan, Buku Panduan Praktis Pelaksanaan Prohisan dan alur bantu gambar

Fasilitator

15.00 – 15.15 Coffee break

15.15 - 17.00 Pilihan/Opsi teknologi sanitasi: 1. Jamban

2. Tempat Cuci Tangan 3. Pengolahan air minum 4. Pengelolaan Sampah 5. Pengelolaan Air Limbah

Presentasi, simulasi, kerja kelompok, Tanya jawab

Slide presentasi, sound system, LCD, Laptop, Papan Flip chart, kertas flipchart, selotip kertas, spidol, metaplan, Buku Panduan Praktis Pelaksanaan Prohisan dan alat bantu gambar

Fasilitator

17.00 – 17.30 Persiapan praktek lapangan : Penjelasan praktek dan pembagian kelompok

32 Bab II Lampiran 1: Contoh Jadwal Pelatihan untuk fasilitator IPP-STBM

Waktu Kegiatan/Materi Metoda Alat dan Bahan Fasilitator/Narasumber

Hari 4

08.00 – 08.30 Review hari ketiga dan persiapan praktek lapangan

08.30 – 15.00 Kunjungan masyarakat untuk praktek: 1. Pemetaan/transect walk dan elemen

pemicuan lainnya

2. F-Diagram dan Diagram apung bebas 3. Prioritas perubahan perilaku

Kerja kelompok Spidol, metaplan, kertas flipchart, kapur, bendera kuning

Fasilitator

15.00 – 15.30 Coffee break

15.30 – 17.00 Review hasil praktek lapangan Diskusi kelompok dan panel

Papan flipchart, kertas flipchart, spidol Hari 5

08.00 – 08.30 Review hari ke empat

08.00 – 10.00 Peran Multi pihak dalam pembangunan sanitasi

Presentasi, simulasi, kerja kelompok

Slide presentasi, sound system, LCD, Laptop, Papan Flip chart, kertas flipchart, selotip kertas, spidol, metaplan, Panduan Studi penyediaan layanan sektor swasta dan alat bantu gambar

Fasilitator

10.00 – 10.15 Coffee break

10.15 – 12.00 Teknik fasilitasi Presentasi, simulasi, kerja kelompok

Slide presentasi, sound system, LCD, Laptop, Papan Flip chart, kertas flipchart, selotip kertas, spidol, metaplan, Buku Panduan Praktis Pelaksanaan Prohisan dan alat bantu gambar

Fasilitator

12.00 – 13.00 Ishoma

13.00 – 14.00 Penyusunan Rencana Tindak Lanjut Diskusi kelompok Papan flipchart, kertas flipchart, spidol, Form RTL

Pokja Sanitasi/AMPL Kabupaten/Kota 14.00 – 15.00 Evaluasi Pelatihan Game partisipatif,

Diskusi

Stiker, metaplan, kertas flipchart, spidol, papan flipchart

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

15.00 – 16.00 Penutupan Pokja Sanitasi/AMPL Kabupaten/

Bab II Lampiran 2: Contoh Format RKM 33 Lampiran 2: Contoh Format RKM

Nama Organisasi Komunitas

RENCANA KERJA MASYARAKAT

CONTOH FORMAT

Nama Komunitas* :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Tahun :

*jika lingkup RKM di komunitas misalnya sekolah, pondok pesantren, pasar, pusat jajanan

LAMBANG

ORGANISASI KOMUNITAS

34 Bab II Lampiran 2: Contoh Format RKM

LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KERJA MASYARAKAT

KOMUNITAS * : ...

DESA/KELURAHAN : ...

KECAMATAN : ...

KABUPATEN/KOTA : ...

PROPINSI : ...

TAHUN : ...………......

Diketahui,

Kepala Desa/Kelurahan/Komunitas

(………..…….)

Camat Kec...

(………..…….)

NIP.

Diverifikasi,

Tim Teknis 1**

(………..…….)

*hanya jika RKM disusun oleh komunitas seperti sekolah, pontren, pasar, sentra jajanan

Bab II Lampiran 2: Contoh Format RKM 35

Nomor : ...

Tanggal : ...

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Komunitas* : ...

Desa/Kelurahan : ...

Kecamatan : ...

Kabupaten/Kota : ...

2. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan

desa/kelurahan yang diadakan pada bulan... tahun... untuk

mengajukan Surat Pernyataan Minat Keikutsertaan Kegiatan AIR MINUM & SANITASI dengan

surat,

- Tanggal : ...

- Nomor : ...

3. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan AIR

MINUM & SANITASI :

- Mulai Tanggal : ...

- Selesai Tanggal : ...

3. Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada ... untuk dapat diproses pada tahap

selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa/Kel/Komunitas

Tim Kerja Masyarakat (TKM)

Ketua

(………..…….)

Mengetahui,

Kepala Desa/Kel/Komunitas Koordinator/Ketua TKM

(...) (...)

36 Bab II Lampiran 3: Gambaran Kemitraan CSR yang sudah pernah berlangsung

KATA PENGANTAR

Contoh:

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di

Desa/Kel/Lokus... Kecamatan... Kabupaten... dapat terselesaikan

dengan baik.

Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya,

miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.

Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum

dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah

banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini.

Desa/Kel...,... 20...

Penyusun,

Bab II Lampiran 2: Contoh Format RKM 37

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan

Surat Pengantar

Kata Pengantar

BAB. I PENDAHULUAN

BAB.II RENCANA KERJA MASYARAKAT

BAB.III RENCANA RINCI KEGIATAN

BAB.IV MONITORING & PELAPORAN

BAB.V PENUTUP

38 Bab II Lampiran 3: Gambaran Kemitraan CSR yang sudah pernah berlangsung

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Jelaskan secara singkat tentang :

a. Kondisi akses air minum dan sanitasi

b. Perilaku

c. Data Penyakit

d. Proses pemicuan : kapan dan siapa yg melakukan pemicuan

1.2 TUJUAN

Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program AIR

MINUM & SANITASI, yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat.

1.3 RUANG LINGKUP

Uraikan lingkup kegiatan misalnya satu dusun atau satu desa atau sekolah atau pondok

pesantren dan lain sebagainya

1.4 STRUKTUR ORGANISASI

Bab II Lampiran 2: Contoh Format RKM 39

BAB II

RENCANA KERJA KEGIATAN (RKM)

2.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT

No Kegiatan Sasaran Waktu Penanggung Jawab

a. Fisik

Misalnya : Pembangunan

Sarana Air Minum dan

Sanitasi (Jamban, Sarana

CTPS,

b. Non Fisik

Misalnya : Pelatihan,

Pemicuan di dusun lain,

Pengadaan Media KIE,

Studi Banding, dsb

40 Bab II Lampiran 3: Gambaran Kemitraan CSR yang sudah pernah berlangsung

BAB III

RANCANGAN RINCI KEGIATAN (RRK)

3.1. RRK Kegiatan Fisik

Contoh Tabel Kegiatan Pembangunan Sarana Air Minum

Lokasi (Dusun)

Akses Saat Ini

Rencana Penambahan Akses dari AIR MINUM &

SANITASI

Rencana Penyediaan SAM

K aya M en en ga h M iski n Jum lah K aya M en en ga h M iski n Jum lah ^Jenis

Sarana Air Minum yang direncanakan Jumlah Sarana yang direncanakan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Cara pengisian

Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM AIR MINUM & SANITASI

Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.1 dalam fieldbook

”Identifikasi masalah dan analisis situasi”)

Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.2)

Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.3)

Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4)

Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM

Kolom (7) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM

Kolom (8) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM

Kolom (9) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang belum memiliki akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8)

Kolom (10) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun bersangkutan. Misal: KU, HU, SGL, dsb.

Bab II Lampiran 2: Contoh Format RKM 41

Contoh Tabel Kegiatan Fisik di Sekolah

Jenis Sarana Jumlah Sarana yang

Ada Saat Ini

Kualitas Sarana yang Ada (Baik/Tidak Baik)

Jumlah Sarana yang akan Dibangun Keterangan (1) (2) (3) (4) (5) Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah

Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari AIR MINUM & SANITASI

Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui AIR MINUM & SANITASI Kolom (5) : diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud

3.2. RRK Kegiatan Non Fisik

Contoh RRK Pelatihan untuk TKM

Jenis pelatihan ^Tujuan Total Peserta Peserta Pelaksana/

Narasumber ^{Waktu Tempat Keterangan} Kaya Menengah Miskin

L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:

Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan

Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan

Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan

Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan

42 Bab II Lampiran 3: Gambaran Kemitraan CSR yang sudah pernah berlangsung

Contoh Tabel RRK Perubahan Perilaku Higiene Sanitasi di Desa/Kel/Komunitas

Jenis Kegiatan ^Tujuan

Kegiatan Sasaran Kegiatan Lokasi kegiatan Frekuensi kegiatan Waktu Implementasi Bahan dan media yang digunakan Pelaksana (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) A. Masyarakat B. Komunitas Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut

Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan

Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x sebulan, dst.