BAB VI
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
A. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan Evaluasi (Monev) dilakukan untuk menjamin dana Bantuan Sarana Meubelair Madrasah telah diterima dan dimanfaatkan dengan tepat sasaran, tepat jumlah, tepat waktu dan tepat guna. Selain itu, Monev dilaksanakan untuk memperoleh informasi atas implementasi program Bantuan Sarana Meubelair Madrasah berjalan secara optimal. Monev juga dimaksudkan sebagai bahan pengambilan kebijakan dalam pengembangan sarana dan prasarana Madrasah dimasa yang akan datang.
Monev dilaksanakan secara berkala oleh Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah, Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi, Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota sebagai upaya kontrol mutu sehingga bantuan Madrasah berjalan secara transparan dan akuntable.
B. Laporan Pertanggungjawaban
Penerima dana Bantuan Sarana Meubelair Madrasah harus menyampaikan laporan pertanggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan selesai dengan melampirkan hal-hal sebagai berikut:
1. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAPP) yang telah ditandatangani oleh 2 (dua) orang saksi;(Lampiran : Format 6)
2. Berita Acara Serah Terima (BAST) pekerjaan yang telah ditandatangani oleh Ketua/Pimpinan penerima bantuan diatas materai 6000; (Lampiran : Format 7) 3. Foto/film pekerjaan yang telah diselesaikan;
4. Daftar perhitungan dana awal, penggunaan dan sisa dana; 5. Surat pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan;
6. Bukti setor ke rekening kas negara dalam hal terdapat sisa dana bantuan (jika tidak dimanfaatkan untuk lainnya).
BAB VI MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
Madrasah penerima bantuan diharuskan menyusun Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) atas realisasi Bantuan Sarana Meubelair Madrasah. Mekanisme pelaporan dilakukan melalui 2 (dua) cara yaitu mengirimkan laporan hardcopy dan mengirimkan softcopy secara elektronik melalui web sarpras yaitu :
www.sarprasmadrasah.kemenag.go.id/emonev. Sedangkan laporan hardcopy dibuat dua macam yaitu Laporan Deskriptif dan Laporan Administrasi Keuangan dengan sistematika sebagai berikut:
1. Laporan Deskriptif, menggambarkan proses pelaksanaan bantuan dari perencanaan, persiapan, dan pelaksanaan hingga berakhirnya pelaksanaan bantuan. Laporan Deskriptif terdiri dari 3 bab yang meliputi:
Bab I. Pendahuluan, berisi gambaran umum pentingnya pelaksanaan Bantuan Sarana Meubelair Madrasah, tujuan dan sasaran bantuan.
Bab II. Pelaksanaan, berisikan proses pelaksanaan bantuan dari pembentukan UPKK, persiapan, pencairan, realisasi anggaran dan dokumentasi pelaksanaan, sesuai dengan contoh dalam buku Petunjuk Teknis (Juknis) bantuan ini.
Bab III. Penutup, berisi hasil (output) dari pelaksanaan Bantuan Sarana Meubelair Madrasah, kendala yang dihadapi, saran dan rekomendasi. Laporan deskriptif disertai dengan lampiran-lampiran:
a. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
b. Foto-foto kegiatan sebelum pelaksanaan dan setelah pelaksanaan pekerjaan.
2. Laporan Administrasi Keuangan, berisikan laporan penggunaan anggaran Bantuan Sarana Meubelair Madrasah dan dilampirkan dengan bukti-bukti yang sah (kuitansi pengeluaran bermaterai dan bukti penyetoran pajak (bila ada), serta bukti-bukti lainnya.
Laporan pertanggungjawaban deskriptif dan keuangan, dibuat :
a. Rangkap 2 (dua); 1 (satu) untuk Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan c.q. Subdit Sarana dan 1 (satu) Kanwil Kemenag Propinsi c.q. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah apabila anggaran di DIPA Direktorat
BAB VI MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN Madrasah apabila anggaran di DIPA Kanwil Kemenag Propinsi atau Kankemenag Kab/Kota.
c. Asli untuk Madrasah.
C. Penyerahan Aset
Meubelair yang telah dibeli oleh madrasah selanjutnya diserahkan kepada Kementerian Agama, Kabupaten/Kota/Kanwil Kementerian Agama/Direktorat KSKK (dimana anggaran berada) dengan penandatanganan berita acara serah terima aset (Lampiran: Format 8).
Kementerian Agama mencatatkan Aset tersebut dalam Aplikasi SIMAK Persediaan. Selanjutnya Kementerian Agama menyerahkan Aset meubelair kepada Madrasah/RA penerima bantuan untuk dimanfaatkan bagi pengembangan mutu madrasah.
BAB VII PENUTUP
BAB VII PENUTUP
Petunjuk Teknis (Juknis) Bantuan Sarana Meubelair Madrasah diharapkan dapat diimplementasikan oleh seluruh pemegang kebijakan dan Madrasah Penerima Bantuan pada tahun anggaran 2017 dengan baik.
Diharapkan kepada semua pihak yang telah ikut berpartisipasi dalam bantuan ini, baik langsung maupun tidak langsung terlebih dahulu memahami isi Petunjuk Teknis Bantuan Sarana Meubelair Madrasah. Dengan demikian kekeliruan dan kesalahan prosedur selama pelaksanaan dapat dihindarkan.
Petunjuk Teknis ini diharapkan menjadi acuan bagi Madrasah penerima Bantuan Sarana Meubelair Madrasah serta pihak-pihak yang terlibat dalam pelaksanaan bantuan. Semoga Allah SWT meridlai segala ikhtiar untuk mengembangkan dan memajukan Madrasah, salah satunya dengan terpenuhinya Standar Pelayanan Minimal dibidang sarana dan prasarana. Hal-hal yang belum diatur dalam Juknis ini akan disempurnakan kemudian.
DIREKTUR JENDERAL,
LAMPIRAN-LAMPIRAN
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Format 1 : Contoh Surat Perjanjian Kerjasama 2. Format 2 : Contoh Rencana Anggaran Biaya (RAB) 3. Format 3 : Contoh Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan 4. Format 4 : Contoh Laporan Pertanggungjawaban 5. Format 5 : Contoh Kuitansi
6. Format 6 : Contoh Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 7. Format 7 : Contoh Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
LAMPIRAN-LAMPIRAN Format 1 : Contoh Surat Perjanjian Kerjasama
PERJANJIAN KERJASAMA
BANTUAN SARANA MEUBELAIR MADRASAH TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor: …………..(nomor surat dari K/L)
Pada hari ini, ... tanggal ... bulan ... tahun dua ribu tujuh belas kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : --- (nama) NIP : --- (NIP)
Jabatan : --- (jabatan pada satuan kerja Kemenag) Alamat : --- (alamat kantor tempat kerja)
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama ---(institusi tempat kerja), berkedudukan di ---(alamat). Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : --- (nama kepala Madrasah) Jabatan : --- (Kepala Madrasah) Alamat : --- (alamat)
Selaku Kepala Madrasah yang bertindak untuk dan atas nama --- (nama Madrasah), alamat --- (alamat).
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama, dalam rangka pelaksanaan Bantuan Sarana Meubelair Madrasah dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1. Perjanjian Kerjasama adalah perjanjian dimana Pihak Pertama mengikat Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah sepakat untuk pelaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini dengan mengacu pada petunjuk teknis Bantuan Sarana Meubelair Madrasah;
2. Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan Pihak Pertama dan Pihak Kedua tanpa ada unsur paksaan.
Pasal 2
LAMPIRAN-LAMPIRAN d. Berhak menolak atau mengembalikan laporan penggunaan Bantuan Sarana
Meubelair Madrasah Tahun Anggaran 2017 kepada PIHAK KEDUA apabila ternyata kegiatan bantuan tersebut tidak sesuai dengan standar minimal spesifikasi yang telah ditentukan;
e. Berkewajiban membayar nilai bantuan yang telah ditetapkan apabila PIHAK
KEDUA telah memenuhi semua persyaratan pencairan.
2. Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA
a. Berkewajiban mengelola bantuan untuk kegiatan Bantuan Sarana Meubelair MadrasahTahun Anggaran 2017 yang diterima dari Pihak Pertama secara efisien, efektif dan akuntabel serta sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis penggunaan bantuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku; b. Berkewajiban melaksanakan kegiatan Bantuan Sarana Meubelair
MadrasahTahun Anggaran 2017 selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari setelah perjanjian ini ditandatangani;
d. Jika tidak dapat mempertanggungjawabkan dana bantuan sebagaimana dimaksud pada point (a), bersedia mengembalikan dana bantuan tersebut ke Kas Negara dan menerima sanksi yuridis berdasarkan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku;
e. Berkewajiban melaporkan hasil kegiatan tersebut kepada Pihak Pertama setelah pekerjaan selesai.
Pasal 3 NILAI BANTUAN
1. Nilai Bantuan Sarana Meubelair MadrasahTahun Anggaran 2017 tersebut dalam pasal 1 sebesar Rp. ---(nominal),- ( --- rupiah);
2. Bantuan Sarana Meubelair Madrasah Tahun Anggaran 2017 sebagaimana tercantum dalam ayat (1) merupakan nilai yang telah ditetapkan dan pasti sepanjang tidak terjadi perubahan kebijakan pemerintah yang mengakibatkan adanya perubahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Kementerian Agama Ditjen Pendidikan Islam/Kanwil Propinsi/Kemenag Kabupaten/Kota Tahun Anggaran 2017.
Pasal 4
JENIS DAN SPESIFIKASI 1. Jenis Bantuan adalah Bantuan Sarana Meubelair;
2. Spesifikasi Bantuan Sarana Meubelair Madrasah sebagaimana diatur dalam petunjuk teknis.
Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
1. Pekerjaan Bantuan Sarana Meubelair Madrasah dilaksanakan dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari kalender dimulai sejak ditandatanganinya perjanjian ini;
2. Jangka waktu pelaksanaan dapat diperpanjang, atas persetujuan Pihak Pertama, didasarkan pada surat permohonan perpanjangan dari Pihak Kedua dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
LAMPIRAN-LAMPIRAN TATA CARA DAN SYARAT PENCAIRAN
1. Pencairan bantuan dilakukan secara langsung dari rekening Kas Negara ke rekening Pihak Kedua melalui mekanisme Pembayaran Langsung (LS);
2. Mekanisme pencairan anggaran bantuan kepada Pihak Kedua dilakukan 1 (satu) tahap;
3. Pihak Pertama akan mencairkan bantuan sekaligus sebesar 100% dari keseluruhan anggaran dengan melampirkan:
a. Surat Permohonan Pencairan;
b. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh PPK dan Kepala Madrasah penerima bantuan;
c. Rincian Anggaran Biaya (RAB) yang ditandatangani oleh Kepala Madrasah; d. Fotocopy rekening atas nama madrasah serta surat keterangan rekening masih
aktif;
e. Jadwal pelaksanaan pekerjaan; f. Photo copy NPWP;
g. Kuitansi bukti penerimaan uang bantuan dan disahkan oleh Pihak Pertama; Pasal 7
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
1. Pihak Kedua siap dan sanggup melaksanakan Bantuan Sarana Meubelair Madrasah sesuai petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI;
2. Pihak Kedua siap dan sanggup melaksanakan Bantuan Sarana Meubelair Madrasah sesuai dengan nilai bantuan, jenis dan spesifikasi sebagaimana tercantum dalam Petunjuk Teknis.
Pasal 8
SISA DANA BANTUAN
1. Pihak Kedua diperbolehkan menggunakan sisa dana bantuan untuk menunjang sarana prasarana yang lain jika pekerjaan telah dilaksanakan sesuai dengan volume dan spesifikasi sebagaimana telah diatur dalam petunjuk teknis;
2. Penggunaan sisa dana bantuan oleh Pihak Kedua harus mendapatkan persetujuan Pihak Pertama;
3. Pihak Kedua siap dan sanggup menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara jika sudah tidak digunakan.
Pasal 9 SANKSI
1. Pihak Kedua siap menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku jika pelanggarannya bersifat pidana dan/atau perdata, jika pelanggarannya
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Pihak Kedua siap dan sanggup memberikan laporan penyelesaian pekerjaan secara berkala (sesuai dengan tahapan pembayaran) kepada Pihak Pertama sebagaimana telah diatur dalam Petunjuk Teknis;
2. Pihak Kedua siap dan sanggup laporan pertanggungjawaban kepada Pihak Pertama setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.
Pasal 11 FORCE MAJEURE
1. PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam perjanjian ini, yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan PARA PIHAK yang digolongkan sebagai force majeure;
2. Peristiwa yang dapat digolongkan force majeure adalah antara lain sebagai berikut: adanya bencana alam seperti: gempa bumi, taufan, banjir atau hujan terus menerus, wabah penyakit, adanya perang, peledakan, sabotase, revolusi, pemberontakan, huru-hara, adanya tindakan pemerintahan dalam bidang ekonomi dan moneter yang secara nyata berpengaruh terhadap pelaksanaan perjanjian ini; 3. Apabila terjadi force majeure maka pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib
memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah terjadinya force majeure;
4. Keadaan forcemajeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 perjanjian ini tidak menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini. Setelah keadaan force majeure berakhir dan kondisi fasilitas penunjang kegiatan masih dapat dipergunakan, PARA PIHAK akan melanjutkan kerjasama sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
Pasal 12
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Perubahan pada Perjanjian Kerjasama ini hanya dapat dibuat setelah melalui konsultasi dan mendapat persetujuan secara tertulis dari PARA PIHAK, dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini;
2. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli bermaterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama;
3. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan secara musyawarah diantara PARA PIHAK.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen, Kepala Madrasah
Materai 6000 Materai 6000
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Format 2: Contoh Rencana Anggaran Biaya (RAB)
KOP MADRASAH
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN SARANA MEUBELAIR MADRASAH ... TAHUN ANGGARAN 2017
No. Lokasi
Kebutuhan Jenis Perabot Volume
Harga
Satuan Jumlah
1. Ruang Kelas 1. ….. .. Unit/Buah Rp. …. Rp. …
2. ….. .. Unit/Buah Rp. …. Rp. … 3. …dst .. Unit/Buah Rp. …. Rp. … 2. Ruang Perpustakaan 1. ….. .. Unit/Buah Rp. …. Rp. … 2. ….. .. Unit/Buah Rp. …. Rp. … 3. …dst .. Unit/Buah Rp. …. Rp. …
3. Ruang Guru 1. ….. .. Unit/Buah Rp. …. Rp. …
2. ….. .. Unit/Buah Rp. …. Rp. …
3. …dst .. Unit/Buah Rp. …. Rp. …
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Format 3 : Contoh Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
Kepala Madrasah
(...)
JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN SARANA MEUBELAIR BARU MADRASAH TAHUN ANGGARAN 2017 Nama Madrasah : ……… Desa : ……… Kecamatan : ……… Kabupaten/Kota : ……… Propinsi : ……… NO URAIAN PEKERJAAN BULAN : ... Minggu ke- 1 2 3 4 5 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 2 3 4 5 6 7 8 ... ... .. Dst. ..., ... 2017
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Format 4: Contoh Laporan Pertanggungjawaban
KOP MADRASAH
Cover Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG B. TUJUAN DAN TARGET C. SUMBER DANA
D. WAKTU DAN TEMPAT BAB II PELAKSANAAN
A. PERSIAPAN PELAKSANAAN B. PELAKSANAAN
BAB III PENUTUP
A. HAMBATAN PELAKSANAAN B. SARAN DAN REKOMENDASI C. KATA PENUTUP
LAMPIRAN
1. Rencana Anggaran Biaya (RAB) 2. Laporan Keuangan
LAMPIRAN-LAMPIRAN Format 5: Contoh Kuitansi
K U I T A N S I
Nomor :
Sudah terima dari :Kuasa Pengguna Anggaran (Diisi nama satker tempat anggaran DIPA) Banyaknya Uang :... (Sesuai penarikan dari dana anggaran) Untuk Pembayaran :Bantuan Sarana Meubelair Madrasah
(...nama Madrasah...)(alamat...)
Jumlah : Rp. ...,-
Mengetahui dan mengesahkan ..., ... 2017
Pejabat Pembuat Komitmen, Yang menerima,
Kepala Madrasah
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Format 6: Contoh Berita Penyelesaian Pekerjaan
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAPP)
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ...
Jabatan : Kepala ……… Alamat : ……….
Telah menyelesaikan pekerjaan berupa Sarana Meubelair sesuai dengan Petunjuk Teknis pada tanggal ...
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ...2017 Kepala Madrasah
...
SAKSI I SAKSI II
………. ……….
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Format 7: Contoh Berita Serah Terima Pekerjaan
KOP MADRASAH
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
SARANA MEUBELAIR MADRASAH ………
Nomor: ………..
Pada hari ini……….. tanggal ………...bulan ………tahun ………. bertempat di Madrasah
………. Desa/Kelurahan ……….. Kecamatan
………Kabupaten/Kota………., yang bertanda tangan di
bawah ini:
I. N a m a : ……… Alamat : ………
Jabatan : Kepala Madrasah ………. Kecamatan ………,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU II. N a m a : ……… Alamat : ………..
Jabatan : Kepala Kantor Wilayah/Kankemenag Kab/Kota (seusai dengan Anggaran berada), bertindak untuk dan atas nama Kementerian Agama RI
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA sepakat mengadakan serah terima dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa Sarana Meubelair Madrasah dengan nilai Rp.
………..
Pasal 2
Bahwa serah terima ini dilaksanakan oleh masing-masing pihak untuk digunakan dalam kepentingan Kementerian Agama RI khususnya dalam pendidikan madrasah.
Pasal 3 Sejak penyerahan ini:
a) PIHAK KEDUA menerima penyerahan pekerjaan dari PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya di catat kedalam Aplikasi SIMAK Persediaan;
b) PIHAK KEDUA menghibahkan Aset tersebut kepada PIHAK PERTAMA; c) Sarana tersebut menjadi aset PIHAK PERTAMA yang pemanfaatannya untuk
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak dan saksi dalam rangkap 4 (empat) agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
(…………Nama Direktur/Kakanwil/Kankemenag) PIHAK PERTAMA
Materai 6000
(………Nama Kepala Madrasah)
SAKSI (PIHAK KEDUA)
………. Komite
SAKSI (PIHAK PERTAMA)
………. Tokoh Masyarakat
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Format 8 : Contoh Berita Acara Serah Terima Aset
BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET BANTUAN ………..
Nomor: ………..(dari madrasah)
Pada hari ini…tanggal……..bulan….tahun……bertempat di Madrasah...
Desa/Kelurahan…………..Kecamatan…………Kabupaten/Kota………….,yang bertanda
tangan di bawah ini:
I. N a m a : ………
Alamat : ………
Jabatan : Kepala Madrasah ………. Kecamatan
………, selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. N a m a : ………
Alamat : ………
Jabatan : Kepala Kantor Wilayah/Kankemenag Kab/Kota (seusai dengan Anggaran berada), bertindak untuk dan atas nama Kementerian Agama RI selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
sepakat mengadakan serah terima dengan ketentuan sebagai berikut: Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa Meubelair Madrasah dengan nilai Rp.
………...
Pasal 2
Bahwa serah terima ini dilaksanakan oleh masing-masing pihak untuk digunakan dalam kepentingan Kementerian Agama RI khususnya dalam Pendidikan Madrasah.
Pasal 3 Sejak penyerahan ini:
a. PIHAK KEDUA menerima penyerahan meubelair dari PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya di catat kedalam Aplikasi SIMAK Persediaan;
b. PIHAK KEDUA menghibahkan Aset tersebut kepada PIHAK PERTAMA;
c. Bangunan tersebut menjadi aset PIHAK PERTAMA yang pemanfaatannya untuk pengembangan Pendidikan Madrasah.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak dan saksi dalam rangkap 3 (tiga) agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
(…………Nama
Direktur/Kakanwil/Kankemenag)
PIHAK PERTAMA
Materai 6000
(………Nama Kepala Madrasah)
SAKSI (PIHAK KEDUA)
………. Komite
SAKSI (PIHAK PERTAMA)
………. Tokoh Masyarakat
LAMPIRAN-LAMPIRAN
0DIREKTORAT KURIKULUM, SARANA, KELEMBAGAAN DAN KESISWAAN MADRASAH DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA RI J A K A R T A
