Jl. Garut No. 10 Bandung
Telp.022-7208317
1. Teknik Gambar Bangunan
2. Geomatika
3. Teknik Kendaraan Ringan
4. Teknik Komputer dan Jaringan
NO. NAMA DAN ALAMAT SATUAN
PENDIDIKAN PROGRAM KEAHLIAN
6. Teknik instalasi Pemanfaatan
Tenaga Listrik
IV. BENTUK FORMAT PPDB
A. FORMULIR PENDAFTARAN JALUR NON AKADEMIS AFIRMASI RMB
FORMULIR PENDAFTARAN PPDB JALUR NON AKADEMIS
AFIRMASI RAWAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
NO PENDAFTARAN : ……… NIK : ………..
Nama Siswa (lengkap) : ……….. L / P Asal Satuan Pendidikan : ………..…..…
Tempat/tgl lahir : ………..…..… Nama Orangtua/Wali : ……… Pekerjaan Orangtua/Wali : ……… Alamat Siswa : ……… RT…………RW……… Kelurahan ……… Kecamatan ………
Kordinat rumah : ………… ………… dengan ( kendaraan/ jalan kaki/bersepeda *)
Isilah Data Peserta Didik Rawan Melanjutkan Pendidikan berikut dengan memberi tanda centang (√ )pada kotak yang tersedia .
1. Kondisi calon peserta didik RMP :
Terdaftar pada data base Keputusan Walikota No.400/Kep.1253-Dinsos/2015 tanggal 30 Desember 2015 tentang Penetapan Daftar Masyarakat Miskin Kota Bandung tahun 2015
Tidak terdaftar dalam data base dan atau Memiliki kartu program pengendalian sosial
(seperti KIP, KPS, KIS, Raskin, BSM, BPJS Miskin, PKH, SKTM)
2. Berorientasi pada pemerataan akses pendidikan yang berkeadilan dalam upaya mencerdaskan peserta didik serta memperhatikan rasio jumlah calon peserta didik dengan kuota yang tersedia di sekolah belum memadai, sekolah swasta sebagai mitra pelayanan pendidikan dapat menjadi sekolah pilihan pada sistem PPDB kota Bandung.
Sebagai alternatif sekolah pilihan, calon peserta memilih :
a. Pilihan ke satu : ……….……… .(Sekolah Negeri/Swasta)
b. Pilihan ke dua : ……….………. (Sekolah Swasta yang masuk sistem) (Dengan pertimbangan geografis dan kendala ekonomis orangtua diharapkan memilih sekolah Negeri dan Swasta yang terdekat dari tempat tinggalnya dan terdaftar dalam lampiran)
Demikian data yang dinyatakan adalah benar, apabila terjadi manipulasi data yang tidak sesuai dengan sebenarnya maka bersedia menerima sanksi dan pembatalan penerimaan PPDB yang ditetapkan.
Bandung,... 2016 Mengetahui, Orang tua Calon Siswa, _______________________________ _______________________ Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu.
B. FORMULIR PENDAFTARAN JALUR NON AKADEMIS PRESTASI
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB)
SEKOLAH/MADRASAH *)
JALUR NON AKADEMIS PRESTASI
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
FORMAT : 2
1. Nama calon : ………2. Tempat dan tanggal lahir : ………
3. Asal Satuan pendidikan / Lulusan tahun : ………
4. Agama : ………
5. Nama orang tua : ………
6. Alamat orang tua : Kp/Jl.………..
RT... RW...Kelurahan...
Kecamatan : ……….
Kabupaten/ Kota : ……….*)
No. Tlp/HP : ……….
7. Pekerjaan orang tua : ………
8. Agama : ………
9. Kordinat Rumah : ………..……
10. No. Peserta UN atau US/M : ………
11. Bidang Prestasi : Prestasi Yang diperoleh :
No. Nama Kejuaraan/Lomba Tingkat Juara/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH SKOR
12. Satuan pendidikan yang dituju Pilihan 1 : ………
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bandung,... 2016
Mengetahui, Orang tua Calon Siswa, _______________________________ ____________________ Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu. **) Lengkapi dengan Surat Pengantar dari sekolah asal dan Foto copy KK serta KTP
C. FORMULIR PENDAFTARAN JALUR AKADEMIS
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN CALON PESERTA DIDIK BARU ( PPDB)
SEKOLAH/MADRASAH *)
JALUR AKADEMIS
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
FORMAT : 3
1. Nama calon : ………2. Tempat dan tanggal lahir : ………
3. Asal Satuan pendidikan / Lulusan tahun : ………
4. Agama : ………
5. Nama orang tua : ………
……
6. Alamat orang tua : Kp/Jl.………..
RT... RW...Kelurahan...
Kecamatan : ………
Kabupaten/ Kota : ……….*)
No. Tlp/HP : ………
7. Kordinat Rumah ……….
8. Pekerjaan orang tua : ………
10. No. Peserta UN atau US/M
:
………
11. Nilai UN atau US/M : No. Mata Pelajaran Nilai 1 ……….
2 ……….
3 ……….
4 ……….
Jumlah : ……….
12. Satuan pendidikan yang dituju Pilihan 1 : ………
Pilihan 2 : ………..
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bandung,... 2016
Mengetahui, Orang tua Calon Siswa, _______________________________ _______________________ Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu.
D. FORMULIR PENDAFTARAN JALUR NON AKADEMIK ABK/INKLUSIF
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN CALON PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SEKOLAH/MADRASAH *)
JALUR NON AKADEMIK ABK/INKLUSIF
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
FORMAT : 4
1. Nama calon : ………2. Tempat dan tanggal lahir : ………
3. Asal Satuan pendidikan / Lulusan tahun : ………
4. Agama : ………
5. Nama orang tua : ………
……
6. Alamat orang tua : Kp/Jl.………..
RT... RW...Kelurahan...
Kecamatan : ………
Kabupaten/ Kota : ……….*)
No. Tlp/HP : ………
7. Kordinat Rumah ……….
9. Agama : ………
10. No. Peserta UN atau US/M : ………
11. Jenis Kebutuhan khusus/ inklusif calon peserta didik : No. Uraian / Analisis kebutuhan khusus Keterangan/ Rekomendasi 1 2 3 Surat Pengantar dari sekolah asal 4 Foto Copy KK dan KTP (suami + istri) 12. Satuan pendidikan yang dituju Pilihan 1 : ………
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bandung,... 2016
Mengetahui, Orang tua Yang memberi Rekomendasi, _______________________________ _______________________ Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu.
E. FORMULIR PENDAFTARAN JALUR NON AKADEMIK AFIRMASI DILINDUNGI
UNDANG-UNDANG
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN CALON PESERTA DIDIK BARU ( PPDB)
SEKOLAH/MADRASAH *)
JALUR NON AKADEMIK AFIRMASI DILINDUNGI UNDANG-UNDANG
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
FORMAT : 5
1. Nama calon : ………2. Tempat dan tanggal lahir : ………
3. Asal Satuan pendidikan / Lulusan tahun : ………
4. Agama : ………
5. Nama orang tua : ………
……
6. Alamat orang tua : Kp/Jl.………..
RT... RW...Kelurahan...
Kecamatan : ………
Kabupaten/ Kota : ……….*)
No. Tlp/HP : ………
8. Pekerjaan orang tua : ………
9. Agama : ………
10. No. Peserta UN atau US/M : ………
11. Dokumen Pendukung No. Uraian Ya Tidak 1 KP 4 2 Surat Pengantar dari Kepala Sekolah/ atasan Langsung 3 SK Beban Mengajar 4 Foto Copy Sertifikasi Guru 5 Foto Copy KK dan KTP (suami + istri) 12. Satuan pendidikan yang dituju Pilihan 1 : ………
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bandung,... 2016
Mengetahui, Orang tua Yang memberi Rekomendasi/Kepala Sekolah, _______________________________ _______________________ Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu.
F. FORMULIR PENDAFTARAN JALUR NON AKADEMIK AFIRMASI MoU
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN CALON PESERTA DIDIK BARU ( PPDB)
SEKOLAH/MADRASAH *)
JALUR NON AKADEMIK AFIRMASI MoU
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
FORMAT : 6
1. Nama calon : ………2. Tempat dan tanggal lahir : ………
3. Asal Satuan pendidikan / Lulusan tahun : ………
4. Agama : ………
5. Nama orang tua : ………
……
6. Alamat orang tua : Kp/Jl.………..
RT... RW...Kelurahan...
Kecamatan : ………
Kabupaten/ Kota : ……….*)
7. Kordinat Rumah ……….
8. Pekerjaan orang tua : ………
9. Agama : ………
10. No. Peserta UN atau US/M : ………
11. Dokumen Pendukung No. Uraian Ya Tidak 1 KP 4 2 Surat Pengantar dari atasan Langsung 3 KTA 4 Foto copy KK dan KTP (suami + istri) 12. Satuan pendidikan yang dituju Pilihan 1 : ………
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bandung,... 2016
Mengetahui, Orang tua Yang memberi Rekomendasi/Kepala Sekolah, _______________________________ _______________________ Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu.