Skema 1.Guideline penanganan obstetric brachial plexus injury
1. Nerve Transfer (Gambar 36)
3.11.1 Level1 Injury (Preganglionic Injury: Spinal Cord, Rootlets, and Roots)
Sayangnya, insiden nerve injury yang paling sering terjadi adalah lesi level 1 yang ditemukan sebesar 70%. Avulsi dapat terjadi pada satu hingga lima akar yang terlibat. Strategi rekonstruktif yang dapat dikerjakan, antara lain: nerve transfer, functioning free muscle transplantation, dan palliative surgery.
1. Nerve Transfer (Gambar 36)
Prosedur ini baik dikerjakan dalam rentang waktu golden periodyang tidak lebih dari 5 bulan sejak trauma.Tujuan operasi ini setidaknya dapat memperbaiki kekuatan otot hingga power4disesuaikan dengan Medical Research Council Scale for Assessment of Muscle Power.Nerve transfer diklasifikasikan menjadi:
Extraplexus nerve transfer
Extraplexus nerve transfer melibatkan transfer dari saraf tetangga (dari saraf leher ipsilateral atau kontralateral) untuk neurotisasi saraf yang paralisis pada avulsi plexus brachialis. Saraf tersebut termasuk n. phrenicus, n. accesorius
spinalis (XI), n. hypoglossus(XII), dan saraf C7 kontralateral.Extraplexus sensory nerve transfer, seperti n. supraclavicularis sensoryuntuk transfer n. medianus,terkadang digunakan untuk memperbaiki paralitik sensorik.
Intraplexus nerve transfer
Intraplexus nerve transfer dapat dikerjakan pada kasus non-global root avulsion dimana sekurangnya satu dari saraf spinal terjadirupture injury dan masih dapat di-transfer. Contohnya, pada kasus C5 rupture dan C6 avulsion, dimana ujung C5 lebih sehat dibanding ujung C6.Fiber C5 ditransfer secara sengaja pada C6 (atau anterior division of the upper trunk) untuk memperbaiki pergerakan fleksicubiti.C5 distal (atau posterior division of the upper trunk dan n. suprascapularis) kemudian diinervasi oleh partially injured C6. Strategi ini menyatakan bahwa pergerakan fleksi cubiti memiliki prioritas lebih dibanding rekonstruksi bahu.Intraplexus nerve transfer bersifat individual, tergantung dari penemuan intraoperative, kondisi pasien, dan persyaratan. Extraplexus dan intraplexus nerve transfersdikerjakan untuk neurotisasi saraf proksimal.
Close-target nerve transfer
Close-target nerve transfer adalah prosedur transfer untuk saraf bagian distal, lebih dekat pada neuromuscular
junction, sehingga dapat dicapai perbaikan motorik yang lebih cepat. Saraf donor yang diambil untuk close-target nerve transfer adalah saraf yang letaknya di dekat target atau saraf yang berada di luar fossa
supraclavicularis dan infraclavicularis, seperti:
- n. accessorius spinalis ditransfer ke n. suprascapularis - partial n. ulnaris ditransfer ke n. biceps brachii - part of n. medianus ditransfer ke n. brachialis
- caput longus dari n. triceps brachii ditransfer ke n. axillaris
- n. intercostalis ditransfer ke n. biceps brachii atau ke n. musculocutaneous, atau ke caput longus dari n. triceps brachii
- n. interosseus anterior ditransfer ke n. interosseus radialis atau posterior
- cabang n. interosseus anterior ditransfer ke deep motor branch dari n. ulnaris pada antebrachii.[42][45]
Gambar 36.Nerve transfer: cabang brachialis dari n. musculocutaneous ditransfer ke posterior fascicle dari n. medianus. Sumber: Brown JM, Mackinnon SE. Nerve Transfers in the Forearm and Hand. 2008. The Journal of Hand Surgery. 2008; 24:319-40.
Pilihan proksimal atau distal nerve transfer sebagai operasi rekonstruktif masih diperdebatkan (Tabel 13). Proximal nerve transfer (extraplexus dan intraplexus nerve transfer) masih merupakan prosedur operatif rekonstruktif utama.[42]
Tabel 13.Perbedaan proksimal dan distal nerve transfer.
Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.
Induction or motivation exercise adalah latihan otot yang sangat penting untuk pasien yang menjalani nerve transfer. Latihan ini adalah latihan otot yang diinervasi oleh transferred nerve, diindikasikan untuk semua kasus nerve transfer. Induction exercise dimulai ketika gerakan otot inervasi sudah dapat teraba (M1). Aksi ini sebanding dengan internal electric stimulator. Nerve transfer yang berbeda maka induction exercises yang diperlukan juga berbeda (Tabel 14).[42]
Tabel 14.Induction excersice pada nerve transfer.
Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.
Shoulder
Rekonstruksi untuk pergerakan abduksi bahu pada lesi level 1 harus diprioritaskan dibanding pergerakan adduksi bahu.Jika m. supraspinatus, m. infraspinatus, dan m. deltoideus diinervasi secara bersamaan, tentu saja hasilnya lebih baik.Nervus phrenicus dan n. XI adalah donor utama untuk abduksi bahu.Nervus XII,cervical motor branches, part of
C5 atau C6, n. thoracicus longus, cabang daricaput longus triceps, n. pectoralis medialis, n. intercostalis, dan contralateral C7 juga dilaporkan sebagai saraf donor untuk abduksi bahu. Saraf resipien untuk abduksi bahu dalam urutan prioritas adalah distal C5, n. suprascapularis, divisioner dorsalis dari trunkus superior, kemudian n. axillaris.[42][46]
Cubiti
Pada cedera level 1, prioritas rekonstruksi adalah pergerakan fleksi cubiti. Donor saraf untuk fleksi cubiti termasuk n. intercostalis, nervus XI dengan nerve graft, n. phrenicus dengan atau tanpa nerve graft, partial n. ulnaris, partial n. medialis, n. pectoralis, n. thoracodorsal, dan contralateral C7. Saraf resipien termasuk n. musculocutaneous, cabang dari n.
biceps, atau cabang n. brachialis.
Rekonstruksi pergerakan ekstensi cubiti bukanlah prioritas utama.Transfer n. phrenicus ke distal C5 atau posterior division of the upper trunk atau n. radialis dengan nerve graft seringkali baru dapat menghasilkan pergerakan ekstensi pada tahun ke-3 rehabilitasi. Beberapa ahli menggunakan 2 atau ke-3 n. intercostalis untuk ditransferkan ke caput longus triceps dengan tujuan rekonstruksi pergerakan ekstensi cubiti.[42][47]
Digiti
Pada cedera global (C5-T1) level 1, prioritas rekonstruksi untuk fungsi jari tergantung dari prosedur yang digunakan, yaitunerve transfer atau functioning free muscle transplantation.Secara tradisional, prioritas rekonstruktif adalah pergerakan fleksi jari.Padarupture C5 dengan C6-T1 four-root avulsion, seringkali dilakukantransfer C5 ke n. medianus, sedangkan padatotal root (C5-T1) avulsionseringkali dilakukan transfer contralateral C7 ke n. medianus untuk perbaikan pergerakan fleksi jari dan cubiti. Salah satu prosedur membutuhkan vascularized ulnar nerve graft untuk mencapai one-stafe full reconstruction jika kerusakan disertai dengannerve transfer untuk fungsi bahu dan cubiti. Pada total root avulsion fase akut, one-stage full reconstruction dapat dicapai denganmultiple nerve transfer termasuk contralateral C7.[42]
Functioning free muscle transplantation diutamakan sebagai terapi rekonstruktif paliatif untuk mencapai hasil yang lebih baik pada fase lanjut. Pendekatan alternatif untuk functioning free muscle transplantation, antara lain: a longfunctioning free muscle transplantationfrom the clavicle down to the extensor digitorumcommunis, innervated by the XI nerve,dilakukan pada fase awal, diikuti dengan second long functioning free muscle transplantation from the second rib to the flexor digitorum profundus, inervasi oleh n. intercostalis pada fase kedua.[42]
Arthrodesis cubiti dan digiti I biasanya dibutuhkan untuk stabilitas. Untuk proximal to distal reconstructive strategy (nerve reconstruction pada fase awal, selanjutnya free functioning muscle transplantion) dibandingkan dengan distal to proximal (free functioning muscle transplantation pada fase awal, selanjutnya nerve reconstruction) pada cedera level 1 diilustrasikan pada Tabel 15.[42]
Tabel 15.Perbedaan antara proksimal-distal dan distal-proksimal rekonstruktif.
Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.