Ekspresi HLA-G
D. Nilai kekuatan diagnostic dari ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan dengan kehamilan normal
Untuk mengetahui nilai kekuatan diagnostic dari ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan dengan kehamilan normal, dapat dilakukan analisa dengan menggunakan kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) pada SPSS 17.0 for Windows.
Dari analisa ini didapatkan nilai diagnostik dari ekspresi HLA-G dibandingkan dengan kehamilan normal sebesar 0,729 atau 72,9%, sehingga dapat disimpulkan nilai diagnostik ekspresi dari HLA-G pada PJT adalah baik (>50%).
Selanjutnya dari analisa ROC tersebut juga didapatkan titik potong antara ekspresi HLA-G pada kehamilan normal dan PJT sebesar 37,34 dengan sensitivitas 66,7% dan spesivitas 86,7% (Lampiran 9). Artinya jika didapatkan nilai ekspresi HLA-G ≤ 37,34, merupakan suatu pertanda terjadinya pertumbuhan janin terhambat, dengan sensitivitas sebesar 66,7% dan spesifitas sebesar 86,7%.
commit to user 49
Diagram 4.4. Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) pada SPSS 17.0 for Windows. Untuk mengetahui nilai kekuatan diagnostic dari ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan dengan kehamilan normal.
commit to user 50 BAB V PEMBAHASAN
Tesis ini merupakan penelitian cross sectional untuk mengetahui perbedaan ekspresi HLA-G di trofoblas pada kelompok PJT dengan ekspresi HLA-G pada kehamilan normal secara imunohistokimia. Subyek penelitian ini merupakan pasien dengan Pertumbuhan Janin terhambat (PJT) dan kehamilan normal di kamar bersalin Kebidanan dan Kandungan RSUD dr Moewardi Surakarta dari bulan Nopember 2011 sampai bulan Januari 2012, yang sesuai dengan syarat penerimaan sampel (kriteria inklusi). Sedangkan kriteria untuk kehamilan normal adalah kehamilan dimana selama antenatal care semenjak hamil sampai melahirkan tidak ada komplikasi bagi ibu dan janin/bayinya.
Dari subyek penelitian tersebut didapatkan data berupa karakteristik subyek penelitian yang antara lain meliputi riwayat kehamilan dan melahirkan, tempat pemeriksaan ANC, frekuensi kunjungan ANC, cara persalinan, tingkat pendidikan, dan pekerjaan ibu.
Pada penelitian ini ditemukan bahwa karakteristik maternal sebagai berikut : sebagian besar subyek penelitian adalah primigravida pada kehamilan normal dan pada PJT sebagian besar multiparitas, pemeriksaan antenatal di bidan, sebagian besar melakukan pemeriksaan antenatal 3-6 kali selama kehamilan,dan cara kelahiran terbanyak pada kelompok PJT adalah seksio secaria berbeda dengan kelompok normal dimana semua kelahirannya pervaginam.
commit to user 51
Sedangkan karakteristik luaran neonatus pada penelitian ini didapatkan rata – rata berat bayi, skor Apgar pertama dan kelima pada kelompok PJT lebih rendah dibandingkan kelompok kehamilan normal yang berbeda bermakna secara statistik, juga terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik nilai skor ballard 40 minggu pada kelompok PJT dan 38 minggu pada kelompok normal.
Pada penelitian ini untuk menyingkirkan penyebab PJT yang lain maka subyek penelitian juga diukur tinggi badan, berat badan, IMT, umur ibu, umur kehamilan, sistole, diastole, gula darah sewaktu, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Hemoglobin, angka leukosit dan protein total, yang kemudian dilakukan matching terlebih dahulu pada data – data tersebut. Hasil perhitungan dan analisis statistik dengan menggunakan metode analisis varian untuk data tersebut didapatkan p>0.05 (Lampiran 7). Sehingga hasil analisis kelompok PJT dan kehamilan normal pada variabel kendali tersebut dapat disimpulkan homogen atau secara statistik mempunyai kondisi yang sama.
Setelah dipastikan data – data tersebut homogen, dilanjutkan dengan memeriksa ekspresi HLA-G pada kedua kelompok tersebut menggunakan teknik imunohistokimia. Didapatkan rerata ekspresi HLA-G pada PJT (32.42±8.90) dan kehamilan normal (43.92±14.91). Setelah itu rerata tersebut dilakukan uji statistik menggunakan uji T tidak berpasangan. Hasil dari uji T tidak berpasangan didapatkan nilai p : 0.016 (p< 0.05) (Lampiran 8), sehingga dapat disimpulkan ada perbedaan ekspresi HLA-G yang bermakna anatara kelompok PJT dan kelompok kehamilan normal.
commit to user 52
Penelitian tentang HLA-G yang dilakukan oleh Geraghty dkk tahun 1987 merupakan penelitian awal yang mempelajari tentang Major Histocompatibility Complex (MHC) termasuk antigen kelas Ib non klasik ( HLA-G). Dilanjutkan dengan penelitian- penelitian lain yang mempelajari tentang adanya hubungan antara ekpresi HLA-G pada permukaan maternal –placental pada kehamilan dengan sekresi sitokin akan mempengaruhi toleransi imun maternal terhadap sifat semiallogenic dari embrio yang akan mempengaruhi perkembangan plasentasi, pertumbuhan dan invasi trofoblasnya sehingga mempengaruhi aliran uteroplasentanya. Adanya ekpresi HLA-G yang rendah akan mencegah trofoblas menginvasi jaringan maternal dengan baik karena trofoblas dianggap sebagai antigen sehingga dihancurkan oleh sel sel inflamatori antara lain sel T dan sel NK yang dihasilkan dari reaksi antigen dan antibody sehingga terjadi komplikasi - komplikasi kehamilan antara lain preeclampsia, abortus berulang dan kondisi pertumbuhan janin terhambat (PJT). Banyak penelitian yang telah mempelajari adanya hubungan antara ekspresi HLA-G dengan berat lahir bayi dan berat plasenta, akibat adanya kondisi hipoksia plasenta dan fetal hipotrofi (Suh, 2007; Hviid, 2006)
Pada penelitian Fan dkk (2005) yang mempelajari tentang Ekpresi HLA-G m-RNA pada plasenta pada Ideopathic Fetal HLA-Growth Restriction ( IFHLA-GR) dan hubungannya dengan pathogenesis , dari hasil hibridisasi didapatkan penurunan yang signifikan dari ekspresi HLA-Gm-RNA Pada Ideopathic Fetal Growth Restriction ( IFGR) dengan nilai P = 0,017 dan berhubungan dengan adanya lesi patologi pada plasenta dan dikatakan HLA-G mungkin memegang peranan
commit to user 53
penting dalam patogenesis terjadinya IFGR (Fan, 2005). Dari penelitian yang dilakukan oleh Omu dkk (1998). diketahui bahwa ada bukti tentang peranan pengenalan sistem imun maternal terhadap keberhasilan suatu kehamilan, dimana toleransi imun maternal meningkatkan kemampuan plasentasi dan kemampuan hidup fetus. Pengaruh sistem kekebalan humoral dan selular dari maternal melawan fetal anti–HLA-DR immunoglobulin (Ig G) antibodi akan mempengaruhi perkembangan suatu produk kehamilan.
Dari penelitian Andrea dkk tahun 2007 yang meneliti kadar HLA-G plasma pada wanita hamil, diketahui bahwa kadar HLA-G plasma pada wanita hamil terutama pada trimester kedua berhubungan secara signifikan dengan resiko terjadinya preeklampsia dan PJT, sehingga bisa digunakan sebagai prediktor untuk diagnostik prenatalnya.
Sesuai dengan hipotesis awal pada penelitian ini ditemukan perbedaan ekspresi HLA-G antara PJT dengan hamil normal dimana ditemukan ekspresi HLA-G yang lebih tinggi pada hamil normal dan perbedaan ini bermakna secara statistik.
Hasil penelitian ini sesuai dengan konsep bahwa HLA-G memegang peran dalam toleransi imun dari semialogenik fetus oleh ibu. HLA-G yang cukup pada trofoblas menyebabkan tidak terjadinya respon sistem imunologis ibu . HLA-G bersifat monomorfik dan memiliki kemampuan menghambat aktifitas sel NK (Natural Killer) dan LGLs ( Large Granular Lymphocytes) desidua. Selain itu HLA-G dapat menghambat sel NK dan memediasi lisis sel T, melalui interaksi langsung dengan reseptor ILT2, ILT4 dan KIR2DL4. HLA-G juga menghambat
commit to user 54
limfosit T melalui aktifasi dari jalur kematian sel FasL/Fas dan menginduksi imunosupresif pada sel T, tapi tidak termasuk sel T regulatori (Treg) CD4+ dan CD25+.( Hunt et al., 2007). Selain itu pada sel fagosit mononuclear, yang selalu ada baik saat siklus uteri maupun saat kehamilan, HLA-G5 dan HLA-G6 melalui reseptor ILT4 dan ILT2 menstimulasi munculnya antiinflamasi sitokin, yaitu IL-10 dan menghambat munculnya TNF-α dan IL-6 yang merupakan sitokin proinflamasi. Hal ini sesuai dengan teori keseimbangan Th1 dan Th2. Sel - sel Th2 berperan utama untuk menstimulasi sel B untuk memproduksi antibodi (respon sistem imun humoral). Sehingga keberhasilan kehamilan dipengaruhi oleh profil sitokin Th2 ini. (Roussev dan Coulam, 2007; Hunt et al., 2007).
HLA-G meregulasi sistem imun dengan menginduksi sel T, Antigen presenting cell (APC) dan sel NK. HLA-G menstimulasi produksi TGF-B1 melalui aktivasi APC. HLA-G juga memodulasi pengeluaran sitokin dari sel mononuklear darah, namun konsentrasinya tergantung respon dari Citotoxyc T Lymphocyte (CTL), selain itu HLA-G juga menekan aktifitas sel NK dan menghambat sitotoksik yang dimediasi sel NK. HLA-G yang berikatan dengan reseptornya pada sel NK akan meningkatkan produksi sitokin interferon-g (IFN-g), yang akan mendorong sel menjadi imunosupressif. Ikatan antara fagosit mononuclear dengan HLA-G mampu meningkatkan jumlah Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), sehingga terbentuk pembuluh – pembuluh darah baru pada plasenta. HLA-G yang berinteraksinya dengan CD 160 pada sel endotel mampu menghambat angiogenesis melalui jalur apoptosis, serta mengurangi rolling dan adhesi sel NK aktif pada sel endotel. Sehingga HLA-G ini berfungsi
commit to user 55
untuk memodulasi sekresi sitokin untuk menginduksi toleransi imun, mengontrol invasi trofoblas dan berkonstribusi dalam remodeling arteri spiralis untuk menunjang keberhasilan implantasi dan kehamilan. Dengan demikian apabila HLA-G ini kadarnya berkurang maka perfusi uteroplasenta menjadi berkurang, pada akhirnya janin kurang mendapat asupan nutrisi yang cukup untuk pertumbuhannya, yang diakibatkan oleh perfusi yang kurang baik, sehingga menyebabkan terjadinya PJT.(Hviid, 2006; Hunt, 2005; Yan dan Fan, 2005)
Pada penelitian ini juga dilakukan analisis menggunakan kurva ROC untuk mengetahui nilai kekuatan diagnostik dari ekspresi HLA-G pada PJT dibandingkan dengan kehamilan normal. Dari analisis ROC didapatkan nilai diagnostik dari ekspresi HLA-G sebesar 0,729 atau 72,9%, sehingga dapat disimpulkan nilai diagnostik ekspresi dari HLA-G pada PJT adalah baik (>50%). Didapatkan juga titik potong antara ekspresi HLA-G pada kehamilan normal dan PJT sebesar 37,34 dengan sensitivitas 66,7% dan spesifitas 86,7% (Lampiran 9). Artinya jika didapatkan nilai ekspresi HLA-G ≤ 37,34, merupakan suatu pertanda terjadinya pertumbuhan janin terhambat, dengan sensitivitas sebesar 66,7% dan spesifitas sebesar 86,7%.
commit to user 56 Kelemahan Penelitian
1. Pada penelitian ini subyek penelitian tidak semua Ante Natal Care (ANC) dari awal kehamilan, sehingga umur kehamilan ibu hanya bisa ditentukan sesuai anamnesa dan perkiraan saja.
2. Pengambilan sampel dari jaringan trofoblas tidak dapat di homogenkan sesuai umur kehamilan, karena tindakan pengambilan sampel dari jaringan trofoblas ibu merupakan tindakan invasif dan berbahaya ketika kehamilan masih berlangsung.
3. Karena keterbatasan waktu penelitian, untuk subyek penelitian kehamilan normal mendapatkan primigravida semua, sedangkan pada kelompok PJT multiparitas, ada yang primigravida dan multigravida, tidak bisa mendapatkan primigravida semua.
4. Karena keterbatasan dana, pada penelitian ini tidak dilakukan pemeriksaan TORCH untuk menyingkirkan faktor infeksi TORCH sebagai salah satu penyebab terjadinya PJT .
commit to user 57 BAB VI