No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan dengan lacerasi serviks saat persalinan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam diharapkan klien mampu mengontrol nyeri yang dibuktikan dengan 3. Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan dengan tepat 4. Mengungkapkan berkurangnya nyeri Mandiri
1. Tentukan adanya, lokasi, dan sifat ketidaknyamanan. Tinjau ulang persalinan dan catatan kelahiran 2. Inspeksi perbaikan perineum dan
episiotomi. Perhatikan edema, ekimosis, nyeri tekan lokal, eksudat purulen, atau kehilangan perlekatan jahitan
3. Berikan kompres es pada perineum, khususnya selama 24 jam pertama setelah kelahiran 4. Berikan kompres panas lembab
(misal: rendam duduk/ bak mandi)
1. Mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat
2. Dapat menunjukkan trauma, berlebihan pada jaringan perineal dan terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi / intervensi lanjut
3. Memberi anestesi lokal, meningkatkan vasokonstriksi dan
mengurangi edema dan
vasodilatasi
diantara 1000 dan 1050 F selama 20 menit, 3 sampai 4 kali sehari, setelah 24 jam pertama
5. Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomi
6. Inspeksi hemorroid pada perineum. Anjurkan penggunaan kompres es selama 20 menit setiap 4 jam, penggunaan kompres witch hazel, dan menaikkan pelvis pada bantal
7. Kaji nyeri tekan uterus; tentukan adanya dan frekuensi/intensitas afterpain. Perhatikan faktor-faktor pemberat.
perineum, meningkatkan
oksigenasi dan nutrsisi pada jaringan, menurunkan edema dan mingkatkan penyembuhan
5. Penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stres dan tekanan langsung pada perineum 6. Membantu untuk mengurangi
hemoroid dan varises vulva
dengan meningkatkan
vasokonstriksi lokal; menurunkan ketidaknyamanan dan gagal, memungkinkan kembalinya usus pada fungsi normal
7. Selama 12 jam pertama pascapartum, kontraksi uterus kuat dan reguler, dan ini berlanjut selama 2-3 hari selanjutnya,
8. Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan bantal di bawah abdomen dan ia melakukan teknik visualisasi atau aktifitas pengalihan
9. Inspeksi payudara dan jaringan putting; kaji adanya pembesaran dan / atau putting pecah-pecah
10. Anjurkan menggunakan bra penyokong
11. Berikan informasi mengenai peningkatan frekuensi temuan, memberikan kompres panas sebelum memberi makan,
intensitasnya berkurang.
8. Meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa kontrol dan kembali memfokuskan perhatian
9. Pada 24 jam pasca partum, payudara harus lunak dan tidak perih, dan putting harus bebas dari pecah-pecah atau area kemerahan 10. Mengangkat payudara ke dalam
dan ke depan, mengakibatkan posisi lebih nyaman
11. Tindakan ini dapat membantu klien menyusui merangsang aliran susu dan menghilangkan stasis dan pembesaran
mengubah posisi bayi dengan tepat dan mengeluarkan susu secara manual
12. Anjurkan klien memulai menyusui pada putting yang tidak nyeri tekan untuk beberapa kali pemberian susu secara berurutan, bila hanya satu putting yang sakit atau luka
13. Berikan kompres es pada area aksila payudara bila klien tidak merencanakan menyusui.
14. Kajin klien terhadap kepenuhan kandung kemih; implementasikan tindakan-tindakan untuk
12. Respon menghisap awal kuat dan mungkin menimbulkan nyeri dengan mulai memberi susu pada payu dara yang tidak sakit dan kemudian melanjutkan untuk menggunakan payudara mungkin kurang menimbulkan nyeri dan dapat meningkatkan penyembuhan 13. Pengikatan dan kompres es
mencegahlaktasi dengan cara-cara mekanis dan metoda yang disukai
14. overdistensi VU dapat
menciptakan perasaan dorongan dan ketidaknyamanan. Latihan kegel membantu penyembuhan dan pemulihan dari tonus otot pubokoksigeal dan mencegah stress urinarius inkontinens
memudahkan berkemih. Instruksikan klien untuk melakukan latihan kegel setelah anestesi hilang
15. Evaluasi terhadap sakit kepala, khususnya setelah anestesi subarakhnoid. Hindari memberi obat klien sebelum sifat dan penyebab dari sakit kepala ditentukan.perhatikan karakter sakit kepala untuk memkbedakan dari sakit kepala yang berkenaan dengan ansietas atau hipertensi karena kehamilan. Anjurkan tirah baring, tingkatkan caioran per oral dan beri tahu dokter atau anestesiologi, sesuai indikasi kolaborasi
16. Berikan bromokriptin mesilat dua
15. kebocoran cairan serebrospinal melalui dora ke dalam ruang ekstradural menurunkan volume yang diperlukan untuk mendukung jaringan otak. Menyebabkan barang otak turun ke dasar tengkorak bila klien pada posisi tegak. Cairan membantu merangsang produksi CSS. HKK mengakibatkan edema serebral, yang memerlukan intervensi lain. (rujuk pada DK: Risti Kelebihan volume cairan)
16. Bekerja untuk menekan sekresi prolaktin, namun merupakan reseptor agonis poten dopamine dan dapat menyebabkan hipotensi berat. Karenanya ini harus
kali sehari dengan makan selama 2-3 mgg. Kaji hipotensi pada klien; tetap dengan klien selama ambulasi pertama. Berikan informasi tentang kemungkinan membengkaknya kembali payu dara atau kongesti bila penggunaan obat dihentikan
17. Berikan analgesik 30 - 60 menit sebelum menyusui. Untuk klien yang tidak menyusui, berikan analgesik setiap 3-4 jam selama pembesaran payudara dan afterpain
diberikan hanya setelah tanda vital stabil dan tidak lebih cepat dari 4 jam setelah melahirkan. Sampai 40% wanita mengalami masalah kongesti dan pembesaran payudara kembali.
17. Memberikan kenyamanan, khususnya selama laktaasi bila afterpain paling hebat karena pelepasan eksitosin. Bila klien bebas dari ketidaknyamanan, ia dapat memfokuskan pada perawatan sendiri dan bayinya dan pada pelaksanaan tugas-tugas menjadi ibu
18. Meningkatkan kenyamanan local
18. Berikan sprei anestetik, salep topikal, dan kompres witch hazel untuk perineum bila dibutuhkan 19. Bantu sesuai kebutuhan dengan
injeksi salin atau pemberian blood patch pada sisi pungsi duural. Pertahankan klien pada posisi horizontal setelah prosedur
kepala spinal berat. Prosedur blood pach mempunyai keberhasilan 90-100%; menciptakan kebekuan darah yang menghasilkan tekanan dan menyegel kebocoran
2. Resti infeksi
berhubungan dengan pemajanan vagina terhadap lingkungan luar
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien
mampu melakukan
teknik-teknik kontrol infeksi yang dibuktikan dengan 4. Mendemontrasikan teknik-teknik untuk menurunkan resiko / meningkatkan Mandiri
1. Kaji catatan pranatal dan intrapartal, perhatikan frekuensi
pemeriksaan vagina dan
komplikasi seperti KPD, persalinan lama, laserasi, hemoragi dan tertahannya plasenta
2. Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi, catat tanda-tanda menggigil, anoreksia atau malaise
1. Membantu mengidentifikasi faktor-faktor resiko yang dapat mengganggu penyembuhan atau kemunduran pertumbuhan epitel jaringan endometrium dan memberi kecenderungan klien terkena infeksi
2. Peningkatan suhu sangat menandakan infeksi
penyembuhan
5. Menunjukkan luka yang bebas dari drainase purulen 6. Bebas dari infeksi,
tidak febris, dan mempunyai aliran lokhia dan karakter normal
3. Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus; perhatikan perubahan involusional atau adanya nyeri tekan uterus ekistrim
4. Catat jumlah dan bau rabas lokhia atau perubahan pada kemajuan normal dari rubra menjadi serosa
5. Evaluasi kondisi putting, perhatikan adanya pecah-pecah, kemerahan atau nyeri tekan. Anjurkan pemeriksaan rutin payudara. Tinjau perawatan yang tepat dan teknik pemberian makan
3. Kegagalan miometrium untuk involusi pada kecepatan ini atau terjadinya nyeri tekan ekstrim,
menandakan kemungkinan
tertahannya jaringan plasenta atau infeksi
4. Lokhia secara normal mempunyai bau amis, namun pada endometritis, rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal untuk menunjukkan kemajuan normal dari rubra menjadi serosa sampai alba
5. Terjadinya fissura / pecah-pecah pada putting menimbulkan potensial resiko mastitis
bayi
6. Inspeksi sisi perbaikan episiotomi setiap 8 jam. Perhatikan nyeri tekan berlebihan, kemerahan, eksudat purulen, edema, sekatan pada garis sutura atau adanya laserasi
7. Perhatikan frekuensi / jumlah berkemih
8. Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih. Catat warna dan tampilan urin, hematuria yang terlihat, dan adanya nyeri suprapubis
9. Anjurkan perawatan perineal dengan menggunakan botol atau rendam duduk 3 sampai 4 kali sehari atau setelah berkemih /
6. Diagnosis dini dario infeksi lokal dapat mencegah penyebaran pada jaringan uterus
7. Stasis urinarius meningkatkan resiko terhadap infeksi
8. Gejala ISK dapat tampak pada hari ke –2 sampai ke-3 pasca partum karena naiknya infeksi traktrus dari uretra ke kandung kemih dan kemungkinan ke ginjal
9. Pembersihan sering dari depan ke belakang membantu mecegah kontaminasi rektal memasuki vagina atau uretra. Mandi rendam
duduk ataupun rendam
defekasi. Anjurkan klien mandi setiap hari dan ganti pembalut perineal sedikitnya setiap 4 jam dari depan ke belakang
10. Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan cermat dan pembuangan pembalut yang kotor, pembalut perineal dan linen terkontaminasi dengan tepat. Diskusikan dengan klien pentingnya kontinuitas tindakan ini setelah pulang
11. Kaji status nutrisi klien. Perhatikan tampilan rambut, kuku, kulit dan sebagainya. Catat berat badan, kehamilan dan penambahan berat badan pranatal
meningkatn pemulihan
10. Memnbantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi
11. Klien yang BB-nya 20% dibawah BB normal, atau yang anemik atau malnutrisi, lebih rentan pada infeksi pasca partum dan mungkin mempunyai kebutuhan diet khusus terhadap protein, zat besi, dan kalori
12. Protein membantu meningkatkan penyembuhan dan regenerasi jaringan baru dan mengatasi kehilangan bayi pada waktu
12. Berikan informasi tentang makanan pilihan tinggi protein, vitamin C dan zat besi. Anjurkan klien untuk meningkatkan masukan cairan sampai 2000 ml/hari
13. Tingkatkan tidur dan istirahat
Kolaborasi
14. Kaji jumlah sel darah putih
melahirkan
13. Menurunkan laju metabolisme dan memungkinkan nutrisi dan oksigen digunakan untuk proses pemulihan daripada untuk kebutuhan energi 14. Peningkatan jumlah SDP pada 10
sampai 12 hari pertama pascapartum adalah normal sebagai mekanisme perlindungan dan dihubungkan dengan peningkatan neutrofil dan pergeseran ke kiri, yang mana
mungkin pada awalnya
mengganggu pengidentifikasian infeksi
15. Menentukan apakah ada status anemia, membantu memperbaiki
15. Catat Hb dan Ht. Berikan preparat zat besi dan vitamin, bila perlu
defisiensi.
3. Resti pemenuhan
nutrisi bayi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pengeluaran ASI tidak adekuat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien mampu mengkomsumsi ASI secara adekuat yang dibuktikan dengan 3. Bebas dari
tanda-tanda hipoglikemik dengan kadar glukosa dalam batas normal 4. Menunjukkan
penurunan berat badan sama dengan
Mandiri
1. Tinjau ulang riwayat pranatal ibu terhadap adanya kemungkinan stresor yang berdampak pada simpanan glukosa neonatus.
2. Perhatikan skor APGAR, kondisi saat lahir, tipe/waktu pemberian obat, dan suhu awal pada penerimaan di ruang perawatan bayi
3. Turunkan stresor fisik seperti
1. Bayi cukup bulan yang khususnya rentan terhadap hipoglikemia mengalami stres kronis dalam uterus, terpajan pada kadar glukosa yang tinggi pada uterus. 2. Stresor kelahiran dan stres dingin
meningkatkan laju metabolisme dan dengan cepat menurunkan simpanan glukosa.
3. Hipotermia meningkatkan konsumsi energi dan menggunakan simpanan lemak coklat yang tidak
atau kurang dari 5% -10% berat badan lahir pada waktu pulang
dingin, pengerakan fisik dan pemajanan berlebihan pada pemancar panas
4. Timbang berat badan bayi saat menerima di ruang perawatan dan setelah itu setiap hari.
5. Periksa hipoglikemia pada waktu usia 1 jam dengan menggunakan dextrostix dan lebih sering sesuai dengan yang diindikasikan untuk bayi simptomatik atau resiko tinggi
6. Observasi bayi terhadap tremor, iritabilitas, takipnea, diaforesis, sianosis, pucat, dan aktivitas
dapat diperbaruhi.
4. Menetapkan kebutuhan kalori dan cairan sesuai dengan berat badan dasar.
5. Bayi baru lahir dapat mempertahankan kadar glukosa maternal sampai 1 jam setelah kelahiran, tetapi setelah waktu ini, konsumsi oksigen dapat melebihi
masukan dan produksi,
mengakibatkan hipoglikemia 6. Menandakan hipoglikemia
berkenaan dengan kadar glukosa darah kurang dari 45mg/dl.
7. SDM adalah konsumer glukosa tertinggi, mencetuskan bayi
polisitemia terhadap
kejang
7. Pantau bayi baru lahir terhadap kebiruan; perhatikan peningkatan kadar Hb/Ht
8. Auskultasi bising usus.
9. Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril, kemudian dekstrosa dan air, sesuai protokol rumah sakit, berlanjut pada formula untuk bayi yang makan melalui botol
10. Perhatikan frekuensi dan jumlah / lamanya pemberian makan. Anjurkan pemberian makanan sesuai kebutuhan daripada sesuai jadwal. Perhatikan frekuensi,
jumlah, dan penampilan
8. Indikator yang menunjukkan neonatus/siap untuk makan.
9. Pemberian makan awal membantu memenuhi kebutuhan kalori dan cairan.
10. Bayi lapar dan lama waktu antara pemberian makan bervariasi dari pemberian makan satu ke lainnya.
Regurgitasi berlebihan
memperberat kehilangan cairan dan dehidrasi, meningkatkan kebutuhan penggantian.
11. Memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyan klien, memberikan dorongan terhadap upaya-upaya, mengidentifikasi
regurgitasi
11. Evaluasi kepuasan ibu/bayi setelah pemberian makan
12. Pantau warna, konsentrasi dan frekuensi berkemih
13. Observasi bayi terhadap adanya indikasi masalah dalam pemberian makan
kebutuhan, dan solusi pemecahan masalah.
12. Kehilangan cairan dan kurangnya masukan oral dengan cepat menghabiskan cairan akstraseluler dan mengakibatkan penurunan haluaran urine.
13. Masalah-masalah ini dapat mengindikasikan obstruki usus, fibrosis kista, atau fistula trakeoesofageal.
14. Pengukuran glukosa darah memastikan temuan Dextrostix dan kebutuhan terhadap intervensi. 15. Bayi mungkin memerlukan suplemen glukosa untuk meningkatkan kadar serum. 16. Meningkatkan temuan serta
Kolaborasi
14. Dapatkan glukosa darah segera bila kadar dextrostix kurang dari 45 mg/dl
15. Berikan glukosa dengan segera, per oral atau intravena
16. Tindak lanjut pemberian glukosa degan dextrostix setiap 30 menit – 2 jam, didasarkan pada beratnya hipoglikemi, gejala-gejala pada bayi, dan protokol rumah sakit 17. Hindari poemberian makan per
oral terhadap bayi distres atau bayi
dengan polisitemia dan
hiperviskositas atau bayi dengan anomali GI. Lakukan terapi IV D10W dengan kecepatan infus
80-memudahkan tindakan terhadap adanya efek balik hipoglikemia.
17. Polisitemia hiperviskositas secara potensial menurunkan sirkulasi dan ketersediaan oksigen dalam struktur pencernaan, sehingga pengenalan makanan dapat mencetuskan bayi pada terjadinya enterokolitis nekrotis.
18. Glukagon merangsang hepar untuk memecahkan simpanan glikogen. Steroid meragsang glukogenesis pada hepar, sehingga dapat meningkatkan kadar glukosa darah.
120 ml/kg/hari
18. Berikan glukagon atau
hidrokortison bila terapi IV D10W tidak efektif dalam mengatasi hipoglikemi
D. IMPLEMENTASI
Dx Hari/Tanggal/Tanggal Implementasi Respon TTD
1. Rabu, 03 Agustus 2005 08.00 WIB
1. Mengajarkan klien tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri yaitu tehnik relaksasi. 2. Mengajarkan klien tehnik napas dalam
3. Mengajarkan klien menginterprestasikan nyeri dengan menggunakan skala nyeri 0 - 10 4. Membantu klien untuk meningkatkan rasa
nyaman.
5. Mengkaji nyeri tekan uterus dan menginspeksi hemoroid pada perineum
1. Klien mampu menggunakan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri.
2. Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
3. Klien menginterprestasikan nyerinya dalam skala 4
6. Memberikan kompres lembab pada daerah payudara
7. Mengobservasi kembali skala nyeri
5. Klien mau bekerjasama dalam pemeriksaan
6. Klien merasa nyaman.
7. Klien meninterprestasikan nyeri sudah berkurang dalam skala 4
2. Rabu, 03 Agustus 2005 08.00 WIB
1. Melakukan perawatan luka 2. Mengganti balutan
3. Membantu membersihkan payudara
4. Mengajarkan klien tehnik cuci tangan secara aseptik
5. Mengajarkan tehnik ganti balutan 6. Mengukur TTV
1. Klien mampu bekerjasama dalam pemberian perawatan
2. Klien mampu bekerjasama dalam pemberian perawatan
3. Klien mampu bekerjasama dalam pemberian perawatan
4. Klien mampu melakukan tehnik cuci tangan secara aseptik
5. Klien mampu mengganti balutan dengan benar
6. Klien mampu bekerjasama dalam pemberian perawatan
3. Rabu, 03 Agustus 2005 08.00 WIB
1. Mengkaji pengetahuan klien tentang perawatan payudara
1. Klien bekerjasama dalam proses pengkajian
2. Memberikan informasi tentang perawatan payudara
3. Menjelaskan tentang pentingnya perawatan payudara
4. Mengobservasi tingkat pengetahuan klien
2. klien bekerjasama dalam proses keperawtan
3. Klien mamapu bekerjasama dalam pemberian penyuluhan kesehatan
4. Klien mampu menyebutkan dan menjelaskan kembali tentang materi yang telah disampaikan, kegelisahan klien sudah berkurang
E. EVALUASI
No. Dx Evaluasi TTD
1. S : Klien mengatakan nyeri terkontrol
A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi P : Pertahankan hasil yang telah dicapai
2. S : Klien dapat melakukan perawatan luka, mengganti balutan dan personal hygiene O : Luka pada daerah perineum sudah kering dan tidak ada tanda-tanda infeksi A : Resti infeksi dapat diatasi
P : Pertahankan hasil yang telah dicapai
3. S : Klien mengatakan mampu menyusui dengan benar dan tidak terasa nyeri ketika menyusui Klien dapat menyebutkan urutan perawatan payudara
O : Kien dapat menyusui bayinya dengan nyaman, areola masuk seluruhnya ke mulut bayi, kepala dan badan bayi sejajar, perutbayi dengan perut ibu menempel, dan ASI yang keluar kuning
A : Inefektif menyusui dapat diatasi P : Pertahankan hasil yang telah dicapai