BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA
C. Nyeri
Nyeri merupakan respon langsung terhadap kejadian/peristiwa yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan, seperti, luka, inflamasi, atau kanker (Rang, Dale, Ritter, dan Moore, 2003).
Nyeri dapat dibedakan berdasarkan waktu timbulnya nyeri yaitu: nyeri akut dan nyeri kronik (Anonim, 2001). Nyeri akut dengan kecepatan penjalaran antara 6-30 meter per detik biasanya memiliki sebuah penyebab yang dapat ditegaskan dan sering kali berfungsi sebagai perlindungan yang bertindak sebagai peringatan dari ancaman luar atau kegagalan dalam tubuh. Nyeri kronik dengan kecepatan penjalaran antara 0,5-2 meter per detik sering kali tidak menandakan bahaya yang segera menimbulkan pencegahan dan pasien mungkin tidak mengartikan nyeri tersebut sebagai penyakit serius (Greene dan Harris, 2000).
Nyeri berdasarkan sumbernya dapat dikategorikan menjadi nyeri somatik dan nyeri viseral. Jika nyeri somatik muncul dari kulit, dinamakan nyeri superfisial. Jika nyeri itu berasal dari otot, sendi, atau jaringan connective, disebut
nyeri dalam. Nyeri viseral muncul dari organ dalam dan berbeda bermakna dengan nyeri somatik (Anonim, 2001).
Dalam kondisi normal, nyeri berkaitan dengan aktivitas listrik pada serabut saraf aferen utama dengan diameter kecil sari saraf perifer. Ujung saraf sensoris pada jaringan perifer diaktifkan oleh berbagai macam rangsangan (mekanik, suhu, kimia). Berdasarkan rekaman aktivitas pada serabut aferen menun jukkan bahwa rangsang yang cukup untuk merangsang serabut aferen tersebut menumbulkan sensasi nyeri. Banyak dari serabut ini adalah serabut C tak
bemielin dengan kecepatan konduksi yang rendah dimana grup ini dikenal sebagai
nosiseptor C-polimodal. Lainnya adalah serabut bermielin (Aδ) yang
mengonduksi lebih cepat tetapi merespon rangsang perifer yang hampir sama. Nosiseptor polimodal (PMN) merupakan saraf sensorik utama di perifer yang memberikan respon terhadap rangsang bahaya. Sebagian besar adalah serabut C tak bermielin dengan ujung-ujungnya yang merespon terhadap rangsang suhu, mekanik, dan kimia. Zat-zat kimia yang memiliki aksi di PMN dan menimbulkan nyeri meliputi bradikinin, proton, adenosin tripfosfat (ATP) dan vanilloid. Polimoidal nosiseptor (PMN) sendiri disensitisasi oleh prostaglandin, dimana hal ini dapat menjelaskan mengenai aktivitas analgesik dari obat-obat mirip aspirin (Rang dkk, 2003).
Berbagai metabolit dan senyawa dilepaskan dari sel-sel yang terluka, atau terinflamasi, termasuk 5-HT, histamin, asam laktat, ATP dan K+ dimana banyak yang mempengaruhi terminal-terminal saraf nosiseptik. Eikosanoid merupakan hasil pembentukkan dari fosfolipid. Mereka termasuk dalam kontrol dari berbagai proses fisiologis serta merupakan mediator dan modulator utama dari reaksi inflamasi. Asam arakidonat ditemukan teresterifikasi dalam fosfolipid. Eikosanoid yang terpenting adalah prostaglandin, tromboksan, dan leukotrien, walau derivat lain seperti lipoksin juga dihasilkan (Rang dkk., 2003). Pembentukkan mediator derivat fosfolipid dapat dilihat pada Gambar 1.
Prostaglandin merupakan mediator yang dihasilkan dari perombakan asam arakidonat melalui jalur siklooksigenase. Prostaglandin tidak menyebabkan nyeri secara langsung tetapi meningkatkan efek penyebab nyeri dari agen lain secara
kuat seperti bradikinin atau 5-HT. Bradikinin merupakan senyawa penyebab nyeri yang poten, beraksi sebagian dikarenakan lepasnya prostaglandin yang sangat kuat meningkatkan aksi langsung bradikinin pada terminal-terminal saraf (Rang dkk., 2003).
Gangguan membran sel
Fosfolipida
Asam arakhidonat
Lyso-glyseril fosforilkolin
PAF
leukotrien prostaglandin tromboksan
prostasiklin Vasodilatasi, kemotaksis Penghambat lipoksigenase Contoh: zileutin NSAID Rangsangan Antagonis PAF Contoh: lexipafant Glukokortikoid (menginduksi terbentuknya lipocortin)
Gambar 1. Pembentukkan mediator-mediator nyeri (Rang dkk, 2003)
Keterangan : = menghambat
= membentuk
NSAID = Non Steroid Anti Inflammatory Drug PAF = Platelet Activating Factor
Badan sel dari serabut aferen nosiseptik berada di belakang serabut ganglia. Serabut ini memasuki sumsum tulang belakang melalui serabut ganglia dan berakhir di daerah abu-abu pada dorsal horn. Kebanyakan dari serabut aferen
Lipooksigenase
siklooksigenase
Fosfolipase A2
mediator nyeri
nosiseptik berakhir pada permukaan dari tulang belakang. Serabut C dan beberapa serabut A masuk ke dalam badan sel pada lamina I dan II. Sementara serabut A lainnya masuk lebih dalam ke dalam tulang (lamina V). Serabut saraf aferen tak bermielin mengandung beberapa neuropeptida terutama substansi P dan
Calcitonin gene-related peptide (CGRP). Zat-zat ini dilepaskan sebagai mediator
di pusat dan perifer dan berperan penting dalam mekanisme nyeri (Rang dkk., 2003).
Tiga kelompok utama reseptor kulit yang telah diidentifikasi adalah :
1. Mekanoreseptor (mendeteksi sentuhan ringan)
2. Termoreseptor (mendeteksi panas)
3. Nosiseptor (mendeteksi luka dan rangsang bahaya) (Greene dan Harris, 2000).
Sebagian besar reseptor pada kulit memiliki struktur khusus yang merupakan ujung saraf bebas yang sederhana di perifer. Tiga tipe serabut saraf yang terlibat dalam transmisi nyeri :
1. Serabut A- : berukuran besar, bermielin, cepat dalam menyalurkan impuls
(30-100 m/detik), memiliki ambang nyeri yang rendah dan merespon terhadap sentuhan ringan.
2. Serabut A-δ : berukuran kecil, bermielin tipis, dan memiliki kecapatan
konduksi yang lebih rendah (6-30 m/detik). Serabut ini merespon terhadap tekanan, panas, zat kimia, dan memberi reaksi terhadap nyeri yang tajam, serta menimbulkan refleks penarikan diri atau gerakan cepat lainnya.
3. Serabut C : berukuran kecil, tidak bermielin, dan memiliki kecepatan konduksi yang lambat (1-1,25 m/detik). Serabut ini merespon terhadap seluruh jenis rangsang bahaya dan mentransmisikan nyeri yang lambat dan tumpul (Greene dan Harris, 2000). Mechanoreceptor Mechanoreceptor Nociceptor Nociceptor Thermoreceptor Mechanoreceptor
Gambar 2.Tempat berakhirnya serabut aferen pada 6 lapisan dari sumsum tulang
belakang (Rang dkk, 2003)
Langkah pertama untuk mencapai sensasi nyeri adalah rangsangan pada ujung-ujung saraf bebas yang dikenal sebagai nosiseptor. Mekanisme rangsang tersebut melepaskan bradikinin, K+, prostaglandin, histamin, leukotrien, serotonin, dan substansi P (diantara yang lainnya) yang mensensitisasi/mengaktivasi nosiseptor. Aktivasi reseptor menimbulkan aksi potensial yang ditransmisikan sepanjang serabut saraf aferen menuju sumsum tulang belakang. Transmisi
nociceptive terjadi pada serabut saraf Aδ dan C aferen. Rangsangan pada serabut
Aδ yang bermielin dan berdiameter luas membawa nyeri yang tajam dan
berdiameter kecil menghasilkan nyeri yang lemah dan tidak terlokalisasi (Dipiro, Tabert, Yee, Matzke, Wells, and Posey, 2005).
Pada inflamasi yang akut, sebagai respon terhadap terjadinya kerusakan jaringan maka terjadi proteksi terhadap jaringan yang luka dan meningkatkan penyembuhannya. Sejumlah mediator inflamasi dilepaskan, seperti bradikinin, prostaglandin, serotonin, histamin, sitokin, eikosanoid, neuropeptida dan proton. Bradikinin di percaya sebagai mediator pertama yang menyebabkan aktivasi
second messenger, menghasilkan peningkatan konduktansi dan sensitisasi channel
natrium. Prostaglandin meningkatkan aktivitas bradikinin; oleh sebab itu keduanya berpengaruh besar pada proses inflamasi dan perlu waktu lama sebagai target pada penggunaan terapi farmakologis (Galler, Bradley, Gammaitoni, Arnold, dan Alvarez, 2003).
Noksius atau rangsang bahaya yang melewati ambang batas nyeri menimbulkan aktivasi dalam serabut nosiseptor. Nosiseptor banyak terdapat dalam serabut C. Aktivitas yang berupa impuls diteruskan menuju sistem saraf pusat dan menyebabkan eksitasi neuron sehingga menimbulkan nyeri. Aktivasi
serabut C memicu pelepasan Calcitonin gene-related peptide (CGRP). Pada
jaringan inflamasi akan dilepaskan Neuron Growth Factor (NGF) dan mediator
lain seperti bradikinin, serotonin, prostaglandin, dan lain-lain. Penghambatan pada tahap eksitasi oleh analgetika opioid, enkefalin, GABA, aktivasi jalur penghambatan menurun menyebabkan aktivitas analgesik pusat. Analgetika perifer dan NSAID bekerja menghambat pada pelepasan mediator (Rang dkk., 2003).
Faktor pertumbuhan neuron atau neuron growth factor (NGF) merupakan
mediator mirip sitokinin yang dihasilkan oleh jaringan di perifer terutama pada jaringan yang mengalami peradangan dan beraksi secara spesifik pada serabut saraf aferen serta meningkatkan kemosensitifitas dan kandungan senyawa peptida. Senyawa peptida dilepaskan di pusat dan di perifer sebagai mediator yang berperan penting dalam terjadinya nyeri (Rang dkk, 2003).
Gambar 3.Mekanisme Nyeri (Rang dkk, 2003)
Keterangan : = menginduksi
= menghambat
BK = Bradikinin
+ __
5-HT = 5-Hidroksi triptamin (serotonin)
SP = Substansi P
PG = Prostaglandin
NGF = Neuron Growth Factor (faktor pertumbuhan neuron)
CGRP = Calcitonin gene-related peptide
NA = Nor Adrenalin
Serabut aferen yang disebut serabut nyeri nosiseptik membentuk sinapsis
dalam dorsal horn dari sumsum tulang belakang bersama banyak neuron non-pain
transmitting atau neuron non-nociceptive. Sinapsis terjadi pada pain transmission
neurons (PTN) atau interconnecting neurons (ICN) yang mengeksitasi PTN.
Sebagai tambahan, serabut non-nosiseptik berdiameter besar pada perifer atau neuron yang menurun dari sumsum tulang belakang dapat menghambat baik PTN
maupun ICN dalam dorsal horn. Ketika serabut bermielin berdiameter besar
terangsang maka mereka memiliki efek menghambat transmisi nyeri. Secara fungsional, pentingnya peristiwa antara serabut-serabut yang berbeda tersebut merupakan suatu bukti respon analgesik yang dihasilkan oleh pengobatan yang merangsang neuron non-nosiseptik berdiameter besar, sebagai contoh, iritasi topikal, dan akupuntur. Teori ini disebut sebagai gate control theory dari transmisi
nyeri (Dipiro, Tabert, Yee, Matzke, Wells, and Posey, 1997).
Small- diameter afferents
Pain transmission neurons
Descending inhibitory
systems Interconnecting neurons
Penghilangan rasa nyeri dapat berpengaruh dimana saja sepanjang jalur nyeri, yaitu pad jalur yang melibatkan persepsi atau reaksi terhadap nyeri. Persepsi merupakan kesadaran terhadap adanya nyeri. Hal ini tidak tergantung pada kondisi kesadaran tetapi tergantung pada jalur aferen yang sempurna pada reseptor, saraf sensori yang menghantarkan impuls ke otak dan talamus dimana persepsi terjadi. Jika sebuah obat bertindak pada poin manapun sepanjang jalur ini dan menghambat tranfer informasi ke otak maka nyeri tidak teramati. Reaksi terhadap nyeri merupakan pengalaman nyeri dan merupakan fenomena yang lebih kompleks yang membutuhkan kesadaran dan kejadian tingkat tinggi pada otak yaitu korteks. Obat dapat menghilangkan nyeri dengan mengubah respon terhadap nyeri. Penggunaan agen-agen penghilang kegelisahan, disebut obat penenang, dapat menurunkan tingkat reaksi terhadap nyeri (Levine, 1978).
Banyak cara yang dapat dilakukan untuk menghilangkan rasa nyeri, diantaranya :
1. Menghilangkan penyebabnya : perbaikan atau pencabutan gigi yang sakit,
netralisasi asam lambung pada peptic ulcer.
2. Menggunakan pengukuran fisik : penggunaan panas, dingin, atau tekanan
pada bagian yang sakit.
3. Mengalihkan perhatian dari rangsangan nyeri : penggunaan rangsang
audiovisual seperti musik, suara aliran air terjun pada proses operasi gigi. 4. Hipnotis.
5. Menggunakan obat-obatan termasuk senyawa farmakologi inaktif seperti