TINJAUAN PUSTAKA
4. Golongan tiazolidindion
2.2.8 Obat hipoglikemik oral pada pasien geriatri
Hipoglikemik harus dihindari pada orang dengan diabetes usia lanjut, oleh karena itu sebaiknya obat-obat yang bekerja jangka panjang tidak dipakai da diberikan obat-obat yang mempunyai masa paruh yang pendek tetapi bekerja cukup lama.
1. Terapi kombinasi sulfonilurea dan biguanid
Pada saat-saat tertentu diperlukan kombinasi atau pemakaian bersama antara obat-obat golongan sulfonilurea dan biguanid. Sulfonilurea akan mengawali dengan merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk biguanid untuk bekerja efektif, kedua-duanya rupanya mempunyai efek terhadap sensitivitas reseptor jadi pemakaian kedua obat tersebut saling menunjang. Kombinasi kedua obat ini dapat efektif pada banyak penyandang DM yang sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai tunggal.
2. Obat hipoglikemik oral dan insulin
Kombinasi obat obat hipoglikemik oral (OHO) dan insulin dapat dimulai jika dengan OHO dosis maksimal, baik tunggal ataupun secara kombinasi namun kadar glukosa darah belum tercapai. Pada keadaan ini dipikirkan adanya kegagalan pemakaian OHO. Untuk kombinasi ini, insulin kerja sedang dapat diberikan pada pagi atau malam hari.
Kontraindikasi: obat pemicu sekresi insulin tidak dapat diberikan pada DM tipe 1. Adanya kelainan parenkim pada hati dan ginjal, kehamilan, laktasi, dan masa terdapat stress berta memerlukan pertimbangan khusus sebelum memakai pemicu sekresi insulin.
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Pasien diabetes harus menyadari bahwa obat-obat oral diresepkan sebagai pelengkap (bukan pengganti) bentuk terapi lain seperti diet dan latihan. Penggunaan obat OAD mungkin perlu dihentikan untuk sementara waktu dan digantikan dengan insulin jika pasien mengalami hiperglikemia yang disebabkan oleh infeksi, trauma, atau pembedahan (Smeltzer dan Bare., 2002).
Tabel 2.2 Target pelaksanaan Diabetes Melitus (Dipiro, dkk., 2009)
Parameter ADA ACE dan AACE
Kadar plasma preprandial 90-130 mg/dl < 110 mg/dl Kadar plasma postprandial < 180 mg/dl <140 mg/dl
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Gambar 2.1 Algoritma Penatalaksanaan DM tipe 2 (American Diabetes
Association, 2014)
Makanan sehat, kontrol berat badan, meningkatkan aktivitas fisik
Terapi awal Metformin
monoterapi
Efek ( HbA1c) Tinggi
Hipoglikemia Risiko Rendah Berat badan Nertral/menurunkan
Efek samping GI/ asidosis laktat
Harga Murah
Jika target HbA1c tidak tercapai selama 3 bulan, lanjutkan ke kombinasi 2 obat
Kombinasi 2 obat
Efek ( HbA1c) Tinggi Tinggi Sedang Tinggi Tinggi
Hipoglikemia Risiko Risiko rendah Risiko rendah Risiko Risiko
moderate rendah rendah
Berat badan Meningkat Meningkat Netral Menurun Meningkatk Efek samping major Hipoglikemia Edema, HF, Fx’s Jarang GI Hipoglikemia
Harga Murah Mahal Mahal Mahal variasi Jika target HbA1c tidak tercapai selama 3 bulan, lanjutkan ke kombinasi 2 obat
Kombinasi 3 obat
strategi Jika terapi terapi kombinasi insulin basal tidak dapat mencapai target insulin HbA1c selam 3-6 bulan maka kombinasi ditambahkan dengan dua
kompleks obat antihiperglikemik non insulin.
Metformin + sulfonilurea Metformin DPP-4 inhibitor Metformin + GLP-1 reseptor agonist Metformin + Tiazolidindion Metformin + insulin Metformin + sulfonylurea + TZD Atau DPP-4-i Atau GLP-1- RA Atau Insulin Metformin + Tizolidindion + SU Atau DPP-4-i Atau GLP-1- RA Atau Insulin Metformin + DPP-4-inhibitor + SU Atau TZD Atau Insulin Metformin + Insulin + TZD Atau DPP-4-i Atau GLP-1- RA Metformin + GLP-1 receptor Agonist + SU Atau TZD Atau Insulin
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2.2.10 Protokol Diabetes Melitus Tipe 2
Protokol diabetes melitus tipe 2 menurut Cello:
1. Dokter umum melaporkan pasien baru melalui komputer perawat. Lalu mengajak pasien untuk melakukan konsultasi diabetes. Serta melakukan pengambilan sampel darah. Dalam melakukan konsultasi membahas tentang gaya hidup, tekanan darah, berat badan, penggunaan obat-obatan dan faktor-faktor yang lainnya yang mungkin mempengaruhi penyakit tersebut. Selain itu dapat melakukan pemeriksaan darah, kaki, dan mata selam 1 tahun sekali.serta melakukan pemeriksaan tekanan darah, berat badan, dan lingkar perut.
Lalu melakukan pertanyaan pada pasien meliputi: a. Gaya hidup
b. Keluhan (misalnya hipo atau hiperglikemia) c. Obat (kepatuhan pasien)
d. Kontrol kadar glukosa darah e. Masalah mata
f. Keluhan kardiovaskular (angina pektoris, gagal jantung)
g. Keluhan neuropatik (berkurangnya kepekaan, rasa sakit/ kesemutan dan mati rasa).
h. Neuropati autonomi (masalah pada pengosongan lambung atau diare) i. Masalah seksual (disfungsi ereksi, mengurangi hasrat seksual)
2. Melakukan Diagnosis
Diagnosis dapat dilakukan dengan mengukur glukosa darah puasa pada dua hari yang berbeda; atau ketika glukosa darah sewaktu.
Profil risiko dapat ditentukan melalui:
a. Memeriksa data medis untuk melihat patologi kardiovaskular: infark miokard, angina pektoris, gagal jantung, dan penyakit pembuluh darah perifer.
b. Menanyakan riwayat penyakit jantung orang tua, saudara atau saudari sebelum usia 60 tahun.
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
d. Tekanan darah dan BMI. i. Toleransi Glukosa Terganggu
Dapat dilakukan pengulangan pengukuran setelah 2 minggu. Jika terlalu tinggi, setelah 3 bulan glukosa puasa dan HbA1c harus diukur lagi. Jika diagnosis diabetes melitus masih tidak mungkin, pasien harus diperiksa setiap tahun oleh pelayanan diabetes.
ii. Deteksi (kemungkinan) dalam praktek pengobatan umum. Penentuan kadar glukosa darah untuk:
a. Keluhan atau gangguan yang disebabkan oleh diabetes melitus , misalnya: haus, polyuria, penurunan berat badan, pruritus vulvue pada usia yang lebih tua, nyeri, dan gangguan sesibilitas neurogenik.
b. Setiap 3 tahun untuk orang tua dari usia 45 tahun yang berisiko: hipertensi, gangguan metabolisme lemak, BMI> 27, riwayat DM tipe 2, wanita hamil yang menderita DM, orang dari turki;maroko; atau dan etnis tertentu.
3. Penatalaksanaan Diabetes Melitus
Hal terpenting pada penatalaksanaan DM yaitu: a. Nilai target
b. Informasi dan edukasi
c. Terapi non-farmakologi (berhenti merokok, olahraga, nutrisi, menurunkan berat badan jika BMI> 27)
d. Terapi farmakologi (jika dengan terapi non farmakologi pasien belum bisa mencapai nilai target (HbA1c) setelah 3 bulan, terapi obat dimulai. Dokter umum yang menentukan obat yang akan digunakan.
4. Komplikasi Selama Diabetes Melitus a. Faktor risiko kardiovaskular b. Nefropati
c. Masalah kaki (ulkus kaki diabetikum) d. Retinopati (Cello,2010).
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2.3 Geriatri
Menua (=menjadi tua=aging) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/ mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya shingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Martono, pranarka,2009).
Sejumlah penelitian selama 3 dekade terakhir menunjukkan bahwa peningkatan kemungkinan terjadinya reaksi obat yang merugikan pada obat yang diresepkan. Efek samping obat juga lebih cenderung terjadi pada pasien lebih tua.
Populasi geriatri menurut (World Health Organization, dikutip dari dewi 2012), dibagi menjadi 3 kategori, yaitu : lanjut usia (elderly) : 60 – 74 tahun, Lanjut usia tua (old) : 75 – 90 tahun, dan usia sangat tua (very old) : 90 tahun
Pada populasi ini terdapat perubahan fisiologis yaitu: 1. Perubahan usia- terkait farmakokinetik
Perubahan usia terkait dengan ginjal dan usia terkait juga terhadap farmakokinetik obat yaitu clearance ginjal. Pada peningkatan usia terjadi penurunan aliran darah ginjal, laju filtrasi glomerulus, danproses sekretori tubulus ginjal.
2. Perubahan usia- terkait fungsi hati dan biotransformasi obat
Biotransformasi obat terjadi pada hati, saluran pencernaan, ginjal, paru-paru, dan kulit. Namun, hampir seluruh organ mengalami aktivitas metabolisme. Penurunan pada aktivitas biotransformasi obat maka akan berpengaruh pada dosis yang diberikan.
3. Perubahan usia- terkait fungsi sistem efektor a. Sistem saraf pusat
Terdapat sejumlah perubahan sistem saraf pusat pusat (CNS) menyebabkan penyakit demensia, penyakit Parkinson, dan penyakit kejiwaan.
b. Sistem saraf otonom
Terjadinya perubahan pada fungsi sistem saraf otonom cenderung terkait dengan respon obat dan toksisitas pada kelas terapi obat (Atkinson, et.al. 2007).
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2.4 Rumah Sakit
Rumah sakit adalah salah satu sarana dari kesehatan tempat menyelenggarakan upaya kesehatan. Di negara kita ini, rumah sakit merupakan rujukan pelayanan kesehatan untuk pusat kesehatan mesyarakat (PUSKESMAS), terutama upaya penyembuhan dan pemulihan, sebab rumah sakit mempunyai fungsi utama menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat penyembuhan dan pemulihan bagi penderita; yang berarti bahwa pelayanan rumah sakit untuk penderita rawat jalan dan rawat tinggal hanya bersfiat spesialistik atau subspesialistik, sedang pelayanan yang bersifat nonspesialistik atau pelayanan dasar harus dilakukan dipuskesmas. Hal tersebut diperjelas dalam keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 983/ Menkes/SK/XI/1992, tentang pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum, yang menyebutkan bahwa tugas rumah sakit mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan.
Tugas rumah sakit adalah menyediakan keperluan untuk pemeliharaan dan pemulihan kesehatan. Sedangkan fungsi rumah sakit adalah sebagai penyelenggara pelayanan medik; pelayanan penunjang medik dan nonmedik; pelayanan dan asuhan keperawatan; pelayanan rujukan; pendidikan dan pelatihan; penelitian dan pengembangan, serta administrasi umum dan keuangan.
Suatu klasifikasi rumah sakit yang seragam diperlukan untuk memberi kemudahan mengetahui identitas, organisasi jenis pelayanan yang diberikan, pemilik, dan kapasitas tempat tidur. Rumah sakit dapat diklasifikasikan berdasarkan berbagai kriteria sebagai berikut:
1. Kepemilikan 2. Jenis pelayanan 3. Lama tinggal
4. Kapasitas tempat tidur 5. Afiliasi pendidikan 6. Status akreditasi
Sedangkan, Rumah Sakit Umum Pemerintah pusat dan daerah diklasifikasikan menjadi rumah sakit A,B,C, dan D. klasifikasi tersebut didasarkan pada unsur
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
pelayanan ketenagaan fisik dan peralatan. Klasifikasi Rumah Sakit Umum pemerintah :
a) Rumah sakit umum kelas A adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan yang pelayanan medis spesialitik luas dan subspesialitik luas.
b) Rumah sakit umum kelas B adalah rumah sakit umum yang mampunyai fasilitas dan kemampuan fasilitas pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 spesialis dan subspesialis terbatas.
c) Rumah sakit umum kelas C adalah rumah sakit yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik dasar spesialitik dasar.
d) Rumah sakit umum kelas D adalah rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan medik dasar (Siregar dan Lia, 2003).
Jenis perawatan yang diadakan di Rumah Sakit: 1. Perawatan penderita rawat tinggal
Dalam perawatan pendeirta rawat tinggal di rumah sakit ada lima unsur tahap pelayanan yaitu:
a) Perawatan intensif adalah perawatan bagi penderita kesakitan hebat yang memerlukan pelayanan khusus selama waktu krisis kesakitannya atau lukanya, suatu kondisi apabila ia tidak mampu melakukan kebutuhan sendiri. Ia dirawat dalam ruangan perawatan intensif oleh staf medik dan perawatan khusus. b) Perawatan intermediet adalah perawatan bagi penderita setelah kondisi kritis
membaik, yang dipindahkan dari ruang perawatan intensif ke ruang perawatan biasa. Perawatan intermediet merupakan bagian terbesar dari jenis perawatan dikebanyakan rumah sakit.
c) Perawatan swarawat adalah perawatan yang dilakukan penderita yang dapat merawat diri sendiri, yang datang ke rumah sakit untuk diagnostik saja atau penderita yang kesehatannnya sudah cukup pulih dari kesakitan intensif atau intermediet, dapat tinggal dalam suatu unit perawatan sendiri (self-care unit). d) Perawatan kronis adalah perawatan penderita dengan kesakitan atau
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
terpisah rumah sakit atau dalam fasilitas perawatan tambahan atau rumah perawatan yang juga dapat dioperasikan oleh rumah sakit.
e) Perawatan rumah adalah perawatan penderita dirumah yang dapat menerima layanan seperti biasa tersedia dirumah sakit, dibawah suatu program yang disponsori oleh rumah sakit. Perawatan rumah ini adalah penting tetapi sangat sedikit yang diterapkan. Perawatan rumah ini lebih mudah, dan merupakan jenis perawatan yang efektif secara psikologis.
2. Perawatan penderita Rawat Jalan
Perawatan ini diberikan pada penderita melalui klinik, yang menggunakan fasilitas rumah sakit tanpa terikat secara fisik dirumah sakit. Mereka datang kerumah sakit untuk pengobatan atau untuk diagnosis atau datang sebagai kasus darurat (Siregar dan Lia., 2003).