BAB V TIM EVALUASI
OLEH TIM EVALUASI Format – A1
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA HIBAH
Kop Surat SKPD Evaluator
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA HIBAH
Berdasarkan Peraturan Bupati Karawang, nomor 35 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Bantuan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, sebagaimana telah diubah untuk kedua kalinya dengan Peraturan Bupati Karawang Nomor 57 Tahun 2013
Pada hari ini…………. Tanggal ………. Bulan ... Tahun ……..[diisi hari dan tanggal pelaksanaan evaluasi] kami Tim Evaluasi Permohonan Belanja Hibah Daerah pada ... [diisi Nama SKPD] yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala... [diisi Nama SKPD] Nomor ………. Tanggal ………..[diisi nomor dan tanggal SK] telah melakukan evaluasi atas permohonan belanja hibah daerah APBD/APBDP [coret yang tidak perlu] Tahun 20.... sebagai berikut :
1. Nama : [diisi nama lengkap sesuai KTP dan Proposal] Alamat : [diisi alamat sesuai KTP]
Jabatan : Ketua [atau sebutan lain pimpinan kelompok/organisasi] 2. Nama : [diisi nama lengkap sesuai KTP dan Proposal]
Alamat : [diisi alamat sesuai KTP] Jabatan : Sekretaris
3. Nama : [diisi nama lengkap sesuai KTP dan Proposal] Alamat : [diisi alamat sesuai KTP]
Jabatan : Bendahara
Nama-nama tersebut di atas bertindak untuk dan atas nama:
Kelompok/organisasi/instansi : [diisi nama kelompok/organisasi/instansi sesuai proposal] Alamat organisasi : [diisi alamat lengkap kelompok/organisasi sesuai proposal]
Nominal yang diajukan : Rp ... [diisi jumlah permohonan sesuai proposal]
Peruntukan : [diisi dengan nama kegiatan/peruntukan sesuai proposal]
Berdasarkan hasil evaluasi atas kelayakan pemohon, Tim Evaluasi memberikan keterangan sebagai berikut :
1. Kelompok/organisasi/instansi dimaksudlayak/tidak layak [coret yang tidak perlu] untuk
diberi bantuan hibah dari APBD Kabupaten Karawang, dengan alasan :
... [alasan pemberian/penolakan hibah] 2. Jumlah besaran hibah yang dapat dipertimbangkan untuk diberikan adalah sebesar
[diisi nominal uang yang diusulkan oleh Tim Evaluasi apabila hibah yang akan diberikan dalam bentuk uang]
Hibah yang dapat diberikan adalah ... sebanyak ... senilai Rp ... [diisi nama barang/jasa, jumlah barang/jasa dan nilai barang/jasa yang diusulkan oleh Tim Evaluasi apabila hibah yang akan diberikan dalam bentuk barang/jasa]
3. Pemohon menyatakan kesediaannya untuk :
a. menandatangani Kwitansi dan Berita Acara Serah Terima Uang [apabila hibah yang diberikan dalam bentuk uang]/Berita Acara Serah Terima barang/Jasa [apabila hibah yang diberikan dalam bentuk barang/jasa], Surat Pertanggungjawaban Mutlak, NPHD dan memenuhi persyaratan untuk proses pencairan hibah;
b. mempertanggungjawabkan pengunaan bantuan hibah sesuai dengan usulan yang diajukan;
c. membuat laporan pertanggungjawaban paling lambat 1 (satu) bulan setelah hibah uang/barang/jasa diterima sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Usulan/proposal yang diajukan beserta kelengkapannya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian berita acara ini, kami buat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG DIEVALUASI,
Nama Lengkap Jabatan Tanda tangan
1. ………. Ketua ……….
2. ………. Sekretaris ……….
3. ………. Bendahara ……….
TIM EVALUASI
Nama Lengkap / NIP Jabatan dalam Tim Tanda tangan
1. ………. ………. ……….
2. ………. ………. ……….
3. ………. ………. ……….
Mengetahui,
TIM EVALUASI TINGKAT KECAMATAN/UPT SKPD ... *)
Nomor Register : .
Nama Lengkap / NIP Jabatan Tanda tangan
1. ………. ………. ……….
2. ………. ………. ……….
3. ………. ………. ……….
4. dst ………. ……….
TIM EVALUASI TINGKAT DESA**)
Nomor Register : .
Nama Lengkap / NIP Jabatan Tanda tangan
1. ………. ………. ……….
2. ………. ………. ……….
Format – A2
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL UNTUK MASYARAKAT (PEMOHON PERORANGAN)
Kop Surat SKPD Evaluator BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL
Berdasarkan Peraturan Bupati Karawang, nomor 35 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Bantuan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, sebagaimana telah diubah untuk kedua kalinya dengan Peraturan Bupati Karawang Nomor57 Tahun 2013
Pada hari ini…………. Tanggal ………. Bulan ... Tahun ……..[diisi hari dan tanggal pelaksanaan evaluasi] kami Tim Evaluasi Permohonan Bantuan Sosial Daerah pada ... [diisi Nama SKPD] yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala... [diisi Nama SKPD] Nomor ………. Tanggal ………..[diisi nomor dan tanggal SK] telah melakukan evaluasi atas permohonan Bantuan Sosial APBD/APBDP [coret yang tidak perlu] Tahun 20.... sebagai berikut :
Nama : [diisi nama lengkap sesuai KTP dan Proposal] No. NIK : [diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai KTP] Alamat : [diisi alamat sesuai KTP]
Berdasarkan hasil evaluasi atas kelayakan pemohon, Tim Evaluasi memberikan keterangan sebagai berikut :
1. Pemohon layak/tidak layak [coret yang tidak perlu] untuk diberi bantuan sosial dari APBD Kabupaten Karawang, dengan alasan ... [diisi alasan pemberian/penolakan pemberian bansos]
2. Jumlah dana bantuan sosial yang dapat dipertimbangkan untuk diberikan adalah sebesar Rp ... (...) [diisi nominal uang yang diusulkan oleh Tim Evaluasi apabila bansos yang akan diberikan dalam bentuk uang], atau Bantuan Sosial yang dapat diberikan adalah ... sebanyak ... senilai Rp ... [diisi nama barang, jumlah barang dan nilai barang yang diusulkan oleh Tim Evaluasi apabila bansos yang akan diberikan dalam bentuk barang]
3. Pemohon menyatakan kesediaannya untuk :
a. menandatangani Kwitansi dan Berita Acara Serah Terima Uang [apabila bansos yang diberikan dalam bentuk uang] /Berita Acara Serah Terima barang/Jasa [apabila bansos yang diberikan dalam bentuk barang], Surat Pertanggungjawaban Mutlak, NPBSD dan memenuhi persyaratan untuk proses pencairan bansos;
b. mempertanggungjawabkan pengunaan bantuan bansos sesuai dengan usulan yang diajukan;
c. membuat laporan pertanggungjawaban paling lambat 1 (satu) bulan setelah bantuan sosial uang/barang diterima sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Usulan/proposal yang diajukan beserta kelengkapannya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian berita acara ini, kami buat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG DIEVALUASI,
Nama Lengkap Jabatan Tanda tangan
1. ………. Ketua ……….
2. ………. Sekretaris ……….
3. ………. Bendahara ……….
TIM EVALUASI
Nama Lengkap / NIP Jabatan dalam Tim Tanda tangan
1. ………. ………. ………. 2. ………. ………. ………. 3. ………. ………. ………. 4. ………. ………. ………. 5. ………. ………. ………. Mengetahui,
TIM EVALUASI TINGKAT KECAMATAN/UPT SKPD ... *)
Nomor Register : .
Nama Lengkap / NIP Jabatan Tanda tangan
1. ………. ………. ……….
2. ………. ………. ……….
3. ………. ………. ……….
4. dst ………. ……….
TIM EVALUASI TINGKAT DESA**)
Nomor Register : .
Nama Lengkap / NIP Jabatan Tanda tangan
1. ………. ………. ……….
2. ………. ………. ……….
3. ………. ………. ……….
4. dst ………. ……….
Catatan :
*) dan **) untuk Tim Evaluasi SKPD yang memiliki UPT, tidak perlu diverifikasi oleh Kecamatan dan Desa
Format – A3
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL
UNTUK MASYARAKAT (PEMOHON KELOMPOK/ORGANISASI) Kop Surat SKPD Evaluator
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL
Berdasarkan Peraturan Bupati Karawang, nomor 35 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Bantuan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, sebagaimana telah diubah untuk kedua kalinya dengan Peraturan Bupati Karawang Nomor 57 Tahun 2013
Pada hari ini…………. Tanggal ………. Bulan ... Tahun ……..[diisi hari dan tanggal pelaksanaan evaluasi] kami Tim Evaluasi Permohonan Bantuan Sosial Daerah pada ... [diisi Nama SKPD] yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala... [diisi Nama SKPD] Nomor ………. Tanggal ………..[diisi nomor dan tanggal SK] telah melakukan evaluasi atas permohonan Bantuan Sosial APBD/APBDP [coret yang tidak perlu] Tahun 20.... sebagai berikut :
1. Nama : [diisi nama lengkap sesuai KTP dan Proposal] Alamat : [diisi alamat sesuai KTP]
Jabatan : Ketua [atau sebutan lain pimpinan kelompok/organisasi] 2. Nama : [diisi nama lengkap sesuai KTP dan Proposal]
Alamat : [diisi alamat sesuai KTP] Jabatan : Sekretaris
3. Nama : [diisi nama lengkap sesuai KTP dan Proposal] Alamat : [diisi alamat sesuai KTP]
Jabatan : Bendahara
Nama-nama tersebut di atas bertindak untuk dan atas nama:
Kelompok/organisasi/instansi : [diisi nama kelompok/organisasi/instansi sesuai proposal] Alamat organisasi : [diisi alamat lengkap kelompok/organisasi sesuai proposal]
Nominal yang diajukan : Rp ... [diisi jumlah permohonan sesuai proposal]
Peruntukan : [diisi dengan nama kegiatan/peruntukan sesuai proposal]
Berdasarkan hasil evaluasi atas kelayakan pemohon, Tim Evaluasi memberikan keterangan sebagai berikut :
1. Pemohon layak/tidak layak [coret yang tidak perlu] untuk diberi bantuan sosial dari
APBD Kabupaten Karawang, dengan alasan ... [diisi alasan pemberian/penolakan pemberian bansos]
2. Jumlah dana bantuan sosial yang dapat dipertimbangkan untuk diberikan adalah sebesar Rp ... (...) [diisi nominal uang yang diusulkan oleh Tim Evaluasi apabila bansos yang akan diberikan dalam bentuk uang], atau
Bantuan Sosial yang dapat diberikan adalah ... sebanyak ... senilai Rp ... [diisi nama barang, jumlah barang dan nilai barang yang diusulkan oleh Tim Evaluasi apabila bansos yang akan diberikan dalam bentuk barang]
3. Pemohon menyatakan kesediaannya untuk :
a. menandatangani Kwitansi dan berita acara serah terima uang [apabila bansos yang diberikan dalam bentuk uang] /Berita Acara Serah Terima barang/Jasa [apabila bansos
yang diberikan dalam bentuk barang], Surat Pertanggungjawaban Mutlak, NPBSD dan memenuhi persyaratan untuk proses pencairan bansos;
b. mempertanggungjawabkan pengunaan bantuan bansos sesuai dengan usulan yang diajukan;
c. membuat laporan pertanggungjawaban paling lambat 1 (satu) bulan setelah bantuan sosial uang/barang diterima sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Usulan/proposal yang diajukan beserta kelengkapannya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian berita acara ini, kami buat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG DIEVALUASI,
Nama Lengkap Jabatan Tanda tangan
1. ………. Ketua ……….
2. ………. Sekretaris ……….
3. ………. Bendahara ……….
TIM EVALUASI
Nama Lengkap / NIP Jabatan dalam Tim Tanda tangan
1. ………. ………. ……….
2. ………. ………. ……….
3. ………. ………. ……….
Mengetahui,
TIM EVALUASI TINGKAT KECAMATAN Nomor Register : .
Nama Lengkap / NIP Jabatan Tanda tangan
1. ………. ………. ……….
2. ………. ………. ……….
3. dst ………. ……….
TIM EVALUASI TINGKAT DESA Nomor Register : .
Nama Lengkap / NIP Jabatan Tanda tangan
1. ………. ………. ………. 2. ………. ………. ………. 3. dst ………. ………. BUPATI KARAWANG,