Langkah-langkah Pelaksanaan 1. Sepakati Tim Pelaksana Kajian
2. Panduan Wawancara dan Cek list untuk Sekolah Dasar
Ketentuan menjawab:
1. Isilah dan pilih jawaban yang sesuai
2. Pilihan jawaban dengan angka : Pilih salah satu 3. Pilihan jawaban dengan huruf: Bisa lebih dari satu 4. Jawaban lainnya: silahkan diisi sesuai jawaban responden
1. Tanggal Survey: …..……/………/20…..
2. Nama Sekolah : ……….
3. Alamat Sekolah : ……….
4. Jumlah Guru: ……… Laki-laki, ………Perempuan
5. Jumlah Siswa: ………. Laki-laki, ……… Perempuan
A. KONDISI SANITASI SEKOLAH (Untuk Guru) 6. Kondisi Toilet Guru:
a. Berapa jumlah Toilet untuk Guru? ……….. unit b. Apakah Toilet guru laki-laki dan
perempuan terpisah?
1. Ya 2. Tidak
3. Tidak ada toilet c. Kemana tempat penyaluran akhir
tinjanya?
1. Tangki septik
2. Cubluk/Lubang tanah 3. Langsung ke saluran drainase
4. Halaman belakang sekolah/Kebun/sungai 5. Lainnya, Sebutkan
8. Tidak tahu d. Sudah berapa lama toilet untuk guru
dibangun?
1. Kurang dari 5 tahun 2. Lebih dari 5 tahun 8. Tidak tahu e. Apakah tangki septik pernah
dikosongkan?
1. Pernah 2. Tidak pernah 8. Tidak tahu f. Apakah Toilet bersih dari tinja,
kecoa, lalat? (Lakukan verfikasi dengan pengamatan langsung ke toilet guru)
1. Ya 2. Tidak
g. Siapa petugas kebersihan toilet guru?
1. Ada (Guru, siswa, pesuruh)* 2. Tidak ada
7. Kondisi Toilet siswa:
a. Berapa jumlah toilet untuk siswa? ……….. unit b. Apakah Toilet siswa laki-laki dan 1. Ya
perempuan terpisah? 2. Tidak
3. Tidak ada toilet c. Apakah jumlah toilet siswa laki-laki
dan perempuan memenuhi standar? (Untuk laki-laki dengan perbandingan 1:40 orang dan untuk perempuan dengan perbandingan 1:25 orang)
1. Ya, memenuhi standar 2. Tidak memenuhi standar 3. Tidak ada toilet
d. Kemana tempat penyaluran akhir tinjanya?
1. Tangki septik
2. Cubluk/Lubang tanah 3. Langsung ke saluran drainase
4. Halaman belakang sekolah/Kebun/sungai 5. Lainnya, sebutkan:……….
8. Tidak tahu e. Sudah berapa lama toilet untuk
siswa dibangun?
1. Kurang dari 5 tahun 2. Lebih dari 5 tahun 8. Tidak tahu f. Apakah tangki septik pernah
dikosongkan?
1. Pernah 2. Tidak pernah 8. Tidak tahu g. Apakah toilet siswa bersih dari tinja,
kecoa, lalat? (Lakukan verifikasi dengan pengamatan langsung ke toilet)
1. Ya 2. Tidak
h. Apakah ada petugas kebersihan toilet siswa?
1. Ada (Guru, Siswa, Pesuruh)* 2. Tidak ada
8. Bagaimana ketersediaan fasilitas cuci tangan dan sabun?
1. Ya ada fasilitas cuci tangan dan tersedia sabun 2. Ya ada fasilitas cuci tangan tetapi tidak tersedia sabun 3. Tidak ada fasilitas cuci tangan
9. Dari mana sumber air bersih di sekolah? 1. PDAM atau SPT/L atau SGL atau lainnya dan berfungsi **) 2. PDAM atau SPT/L atau SGL atau lainnya tetapi tidak berfungsi 3. Tidak tersedia sumber air bersih
10. Kondisi pengelolaan sampah sekolah a. Bagaimana ketersediaan tempat pembuangan sampah di sekolah? (Verifikasi dengan melakukan kunjungan ke tempat sampah)
1. Ya tersedia dan berfungsi ***) 2. Ya tersedia dan tidak berfungsi 3. Tidak Tersedia
b. Bagaimana ketersediaan TPS Sekolah?
1. Ya tersedia dan berfungsi ****) 2. Ya tersedia dan tidak berfungsi 3. Tidak Tersedia
c. Bagaimana pengangkutan sampah dari TPS sekolah ke TPA? Layanan tersebut dilakukan oleh siapa dilakukan?
1. Secara rutin (sebutkan apakah 3 hari sekali atau…) 2. Tidak secara rutin
3. Tidak ada layanan pengangkutan sampah
12. Pengangkutan dilakukan oleh : ……….. d. Siapa yang terlibat dalam
pengelolaan sampah di sekolah?
1. Siswa terlibat aktif kegiatan pengelolaan sampah (pengumpulan, pemilahan, serta pembuatan kompos) 2. Ada pengelolaan sampah tetapi belum melibatkan siswa 3. Tidak ada pengolahan sampah
e. Bagaimana kondisi lingkungan 1. Sekolah bersih dari sampah yang berserakan
sekolah terkait sampah? 2. Terdapat sampah yang berserakan di beberapa tempat 3. Sampah berserakan dimana-mana dan ada tumpukan sampah
di lingkungan sekolah
11. Tempat Pembuangan air Kotor dari Tempat Cuci tangan, Kamar Mandi (selain dari jamban dan peturasan) dan air hujan
a. Kemana penyaluran air kotor selain dari jamban dan peturasan ?
1. Saluran pembuangan air limbah/IPAL 2. Saluran Drainase
3. Tangki Septik
4. Lain-lain selain misalnya di halaman belakang sekolah/Kebun/Sungai
b. Bagaimana kondisi Saluran Drainase? (Lakukan verifikasi dengan pengamatan langsung ke saluran drainase)
1. Bersih, ada air mengalir atau tidak ada air/kering 2. Bersih tetapi airnya menggenang
3. Ada air menggenang dan banyak sampah c. Ketika hujan apakah sekolah terkena
banjir? Berapa ketinggian banjir tersebut?
1. Ya 2. Tidak
13. Ketinggian banjir mencapai ……… meter 12. Apakah tersedia dana khusus untuk air
bersih, sanitasi, pendidikan higiene dan sanitasi di Sekolah? Apabila ada bagaimana pelaksanannya dan bekerja sama dengan pihak mana saja?
1. Ya tersedia cukup 2. Ya tersedia tetapi kurang 3. Tidak tersedia
14. ………
15. ………
13. Kapan Pendidikan Higiene dan sanitasi sekolah diberikan?
1. Pada pertemuan khusus/kegiatan ekstrakurikuler dan pada saat pendidikan jasmani di kelas
2. Hanya pada satu kegiatan saja (Pertemuan khusus atau pendidikan jasmani di kelas)
3. Tidak pernah 14. Apakah tersedia media promosi sanitasi
di sekolah? Berupa apa?
1. Ya 2. Tidak
16. Media yang tersedia berupa : ………
17. ……….
15. Apakah ada peraturan/kebijakan terkait sanitasi sekolah? sebutkan?
1. Ya 2. Tidak
18. Peraturan terkait sanitasi sekolah:……… ……… 16. Bagaimana rencana selanjutnya untuk
pengembangan pendidikan sanitasi sekolah?
………. ……… ……… B. Perilaku Higiene Dan Sanitasi Sekolah (Untuk Siswa)
17. Apakah Adek pernah mencuci tangan di sekolah?
1. Ya
2. Tidak - teruskan ke no 20 18. Apabila pernah mencuci tangan di
sekolah, kapan saja?
A. Setelah Buang Air Besar/Air Kecil B. Sebelum makan
C. Setelah memegang kotoran/sampah/unggas D. Setelah bermain
E. Lain-lain……….. 19. Peragakan/sebutkan cara mencuci
tangan?
1. Benar (Lihat Kunci jawaban) 2. Salah
20. Dimana Adek biasa buang air besar ? 1. Toilet/Jamban 2. Selain toilet/jamban 21. Dimana Adek biasa Buang Air Kecil? 1. Toilet/jamban
2. Selain toilet/jamban
22. Dimana Adek membuang sampah? 1. Tempat sampah
2. Selain tempat sampah
Kunci Jawaban untuk cara mencuci tangan yang benar :
1. Basahi kedua tangan dengan air mengalir. 2. Beri sabun secukupnya.
3. Gosok sampai berbusa kedua telapak tangan dan punggung tangan. 4. Gosok sampai berbusa sela-sela jari kedua tangan.
5. Gosok sampai berbusa kedua telapak dengan jari-jari rapat.
6. Jari-jari tangan dirapatkan sambil digosok sampai berbusa ke telapak tangan, tangan kiri ke kanan, dan sebaliknya. 7. Gosok sampai berbusa ibu jari secara berputar dalam genggaman tangan kanan, dan sebaliknya.
8. Gosokkan kuku jari kanan sampai berbusa sambil memutar ke telapak tangan kiri, dan sebaliknya. 9. Basuh dengan air.
10. Keringkan (Lap bersih/tisu/diangin-anginkan)
Keterangan :
*) Coret jawaban yang tidak tepat
**) PDAM: Air dari Perusahaan Daerah Air Minum SPT/L : Sumur pompa tangan/Listrik
SGL : Sumur Gali`
Berfungsi: secara kualitas dan kuantitas memenuhi syarat
***) Tempat sampah berfungsi : Secara kuantitas cukup (ada pada setiap kelas dan tempat-tempat yang diperlukan) secara kualitas: ada tutupnya dan cara menutupnya benar
****) TPS berfungsi: memenuhi kriteria (jaraknya minimal 20 meter dari kantin sekolah, ruang belajar mengajar/kantor sekolah, dan 10 meter dari sumber air)