A. CONTOH FORMAT FORMULIR PERMOHONAN I NFORMASI PUBLIK
II. PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS LAYANAN INFORMASI/PPID Bila tanda bukt
permohonan inormasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas layanan inormasi alasannya, mungkin permintaan inormasi Anda kurang lengkap.
III. Pemohon berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya permohonan inormasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan inormasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal: inormasi yang diminta belum
dikuasai/ didokumenatsikan/belum dapat diputuskan apakah inormasi yang diminta termasuk inormasi yang dikecualikan atau tidak.
IV. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan inormasi berdasarkan surat keputusan
Pimpinan Badan Publik adalah (diisi sesuai dengan surat keputusan Pimpinan Badan Publik)
V. Apabila Pemohon Inormasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal: menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka Pemohon dapat mengajukan keberatan kepada Atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan inormasi ditolak/ ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang dijukan Pemohon selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima/ dicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan.
VI. Apabila Pemohon Inormasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka Pemohon inormasi dapat mengajukan keberatan kepada Komisi Inormasi dalam jangka waktu 14
(empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Inormasi Publik.
\1
- 46 - B . CONTOH FORMAT REGISTER PERMOHONAN I NFORMASI PUBLIK
an- No Tl r.d\r1 Keterangn: No. No. Pendaftarn Tgl Nama Almat Nomor Kontk Pekejaan N�:a
Informasi yng dmnta
Tujuan Penggunan Informasi
Status Informasi
KEMENTEIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
EGISTER PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK Periode: Januari-Desember .. . .. [disi dengn thun]
�6 nO< ltll�l Tj3n
'at N; k ?l;jan ag lan ?g-
!mlna Lorrsl DI 'Ah '?uaan
a 1; la
diisi dengn nomor urut
disi dengan nomor pendarn permohonan Informasi Publik diisi dengan tnggl pemohonn Informasi Pubk ditema diisi dengan nma Pemohon
BeUm
t«u
- �lkn
diisi dengan alamat lengkap dan jelas Pemohon unuk memudhkan pengirimn informasi yng dnta
diisi dengn nomor konk (nomor telepon/ fksli/ telepon seluler / emil Pemohon)
disi dengn pekejaan Pemohon
disi dengan detal informasi yang dimnta
diisi dengan ujuan penggunan informasi oleh Pemohon atau lasan Pemohon memnta nformasi
diisi dengan memberikn tnda ( /) bila tidk di bawh penguasan, tuliskn Satuan Keja lain yang menguasi di bagin bawah kolom 'Instansi' (bla dkethui) , sesuai dengn isin di ormulir pemberitahuan teulis Beruk l:lll N;an :h El'nlk c� (S=)') Hrd Bentuk Informasi Keputusan PPID Alasan Penolkan Hari/Tgl. Tanda Bukti Informasi e�= PP!) Menerima 3'Tgl ana Eukl :aan ..:nenma penakn l1sl n.;I 2mln TllllS ril
disi dengan membekan nda ( /) di bagian bawah kolom sesuai benuk informasi yang tersedia
disi sesuai dengn isi keputusan PPID Kementerian Keuangan/Perngkat PPID dlm pemberithun tertuis terhadap permohonan lnformasi Publk
diisi dengan lasn penolkn permohonn informasi PPID
diisi dengan:
a. hri dn tanggal peyampaian pemberithun tertulis
b. hi dan tanggal pemberian informasi
kepada Pemohon
diisi tanda tangan Pemohon setelah yang bersngkutan menerima naskh cetk atau elekronk yang dntnya
C . FORMAT NOMOR PENDAFTARAN PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
1 . KOD E JENI S ADMINISTRASI
.No Jenis Kod·e
. Keberatan KEB
2 . KEP
2 . KOD E UNIT O RGANISASI
KK Kementerian Keuangan SJ = Sekretariat J enderal
AG Direktorat Jenderal Anggaran PJ Direktorat Jenderal Pajak
B C Direktorat Jenderal Bea dan Cukai PB Direktorat Jenderal Perbendaharaan
KN Direktorat Jenderal Kekayaan Negara
PK = Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan
PR Direktorat Jenderal Pengelolaan Pembiayaan dan Risiko
IJ = Inspektorat Jenderal
KF = Badan Kebij akan Fiskal
pp = Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan
3 . FORMAT NOMOR PENDAFTARAN PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN KEUANGAN (PERMOHONAN I NFORMASI PUBLIK DAN KEPUTUSAN PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KEMENTERIAN KEUANGAN)
,.1(·<)
/X/
\;,, -
• • • •
Kode Je.is Administrasi
Tanda Penghubung Nomor Registrasi
- 48 -
4 . FORMAT NOMOR PENDAFTARAN PEJABAT PENGELOLA
I NFORMASI DAN DOKUMENTASI TINGKAT I )t*l -• . •
/X/ . . .
Kode J enis Administrasi Tanda Penghubung
Nomor Registrasi Garis Miring
Kode Unit Organisasi Eselon I (dua digit huruj
Garis Miring
Thun Berj alan (empat digit angka)
5 . FORMAT NOMOR PENDAFTARAN PEJABAT PENGELOLA INFO RMASI DAN DOKUMENTASI TINGKAT II
Kode Jenis Administrasi
Tanda Penghu bung Nomor Urut Agenda Garis Miring
Kode Unit Organisasi Eselon I (dua digit
huruf)
Titik
Kode Kantor Setara Eselon II (satu atau clua digit angka) sesuai dengan Peraturan Menteri
Keuangan mengenai kode tata naskah dinas
Garis Miring
6 . FORMAT NOMOR PENDAFTARAN PEJABAT PENGELOLA I NFORMASI DAN DOKUMENTASI TINGKAT III
g(*) -. • •
/X.X.X/ . . .
:
Kode Jenis Administra.si Tnd. Penghubung Nomor Urut Agenda Garis Miring
Kode Unit Organisasi Eselon I (dua digit
hu) Titik
Kode Kantor Setra Eselon II (s atu atau dua digit angka) sesuai dengan
Peratur.n Menteri Keu.ngan mengenai kode t.ta naskah dinas
Titk
Kode Kantor Setra Es elon III (s.tu .tau dua digit angka) sesuai dengan Peraturn VIenteri Keungan mengeni kode t.ta naskah dinas
Garis Miring
Tahun Berjalan (emp.t digit anka}
(*)
khusus untuk pencatatan dalam register permohonan Inormasi Publik, langsung menggunakan nomor urut sesuai register permohonan Inormasi Publik. Contoh :Pej abat Pengelola Inormasi dan Dokumentasi Kementerian Keuangan
1 23 / PPID . KK/ 2 0 1 6
Pej abat Pengelola Inormasi dan Dokumentasi Tingkat I 1 2 3 / PPID . KN / 2 0 1 6
Pej abat Pengelola Inormasi dan Dokumentasi Tingkat II 1 2 3 / PPID . KN . 0 1 / 2 0 1 6
Pej abat Pengelola Inormasi dan Dokumentasi Tingkat III 1 2 3 / PPID . KN . O 1 . 0 5 / 2 0 1 6
- 50 -
D . CONTOH FORMAT PEMBERITAHUAN TERTULIS
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PEMBERITAHUAN TERTULIS Berdasarkan permohonan inormasi
Tanggal
No. Pendaftaran
Kami menyampaikan kepada Saudara/ i Nama
Alamat
No. Telp / Fx/ Email
Pemberitahuan sebagai berikut:
A. Inormasi Dapat Diberikan:
Hal-hal Terkait Pe.rm·ohonsu Inormasi
1 .
2 . . Bentuk inomsi ng tersedia *
0 Tersedia.
D lk teseda, dapat dipero1eh .:a:
0 Softopy/ el=ktronik :, Hardcopy
3 . Waktu peeiiaan - Hr)
4. Pejelasan p:nghitaman/pe:gao.ran Inormasi .ang dimohon••(tambahkan k:ts b.. pell)
B . Inormasi Tidak Dapat Diberikan karena:*
D rnorma.i yang dpat diperoleh di (tulis jka m�gethu1nya) diminta idak .ada da Satuan Keja kewenag�m PPlD . Inomasi. yang :iminta
D fnorma.i yan; d:minta belum dldokum.enta.!kon . D Enurma.i yan.g di.i.ta belum selesai diaokum enta.:kan.
( . . . (tempat) , . . . (tanggal/ bulan/ tahun)***l Pejabat Pengelola Inormasi dan Dokumentasi . . . ****
( . . . )
Nama, Jabatan & Tandatangan Keterangan:
* Pilih salah satu dengan memberi tanda (.
** Jika ada penghitaman inormasi dalam suatu dokumen, maka diberikan penghitamannya.
*** Diisi dengan tempat dan tanggal pemberitahuan tertulis disampaikan. **** Diisi sesuai dengan kedudukan jabatan PPID
E . CONTOH FORMAT KEPUTUSAN PEJABAT PENGELOLA INFORMASI
DAN D O KUMENTASI KEMENTERIAN KEUANGAN / PERANGKAT
PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI
KEMENTERIAN KEUANGAN TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SUAT KEPUTUSAN PPID . . . * TENT ANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI
No. Pendaftaran:**
Nama
Alamat
No. Telepon / Fax/ Email
Rincian Inormasi yang Dibutuhkan
PPID memutuskan bahwa inormasi yang dimohon adalah:
INFOMASI YNG DIKECUALIN
Pengecualian inormasi didasarkan pada alasan*** : . . . . ... . . .. . . .. . .. . .. . . ... . . ... . . . .. .. .. . .... . .. . ... . . . Bahwa berdasarkan dasar hukum di atas, membuka inormasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut:
Dengan demikian menyatakan bahwa:
PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK
Jika Pemohon keberatan atas penolakan ini maka Pemohon dapat mengajukan keberatan kepada
Atasan PPID, yaitu . . . **** selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak
menerima Surat Keputusan ini.
[ . . . (tempat) , . . . (tanggal/ bulan/ tahun)*****J
Pejabat Pengelola lnormasi dan Dokumentasi . . . *
( . . . ... . .... .. . . ... . . . ... . . ... . . ) Nama, Jabatan & Tandatangan Keterangan:
* Diisi sesuai dengan kedudukan jabatan PPID.
** Diisi oleh petugas layanan inormasi berdasarkan nomor pendaftaran permohonan Inormasi Publik.
*** Diisi oleh PPID sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku .
**** Diisi dengan nama jabatan Atasan PPID Kementerian Keuangan/ Atasan PPID Tingkat I, sesuai dengan satuan kerja kewenangannya.
- 52 -