Pemberian analgesia pascaoperasi yang paling lazim digunakan yaitu melalui PCA atau analgesia terkontrol oleh pasien. PCA secara umum dianggap memberikan opioid secara intravena, berkala, sesuai permintaan pasien (dengan atau tanpa infus kontinyu). Tehnik ini berdasarkan pada penggunaan mesin pompa infus yang canggih dengan mikroprosesor yang mampu mengalirkan dosis opioid sesuai program saat tombol permintaan ditekan. Analgetik apapun yang diberikan dengan cara beragam (misal oral, subkutan, kateter epidural, kateter saraf perifer, atau transdermal) dapat dianggap sebagai PCA bila diberikan segera setelah diminta oleh pasien dalam jumlah yang cukup (Macintyre PE,2001).
Pada tahun 1993, Ballantyne melaporkan suatu hasil metaanalisis yang dirancang untuk meneliti hasil-hasil uji klinis pemakaian PCA dan analgesia intra muskular (IM) konvensional. Mereka membandingkan PCA (tanpa dilanjutkan infus kontinyu) dengan analgetika opioid intra muskular setiap 3-4 jam. Kriteria eksklusi meliputi populasi pasien khusus (anak-anak dan orang tua) dan pasien yang secara rutin dirawat di ICU pascaoperasi jantung. Secara signifikan efikasi analgesia lebih besar, meskipun perbedaannya kecil (hanya 5,6 pada skala nyeri 0-100). Beberapa penelitian terbaru yang membandingkan PCA dengan metode konvensional seperti pemberian analgetika opioid secara intra muskular, subkutaneus dan intra vena, atau secara infus kontinyu menunjukkan hasil yang saling berlawanan. Beberapa penelitian menunjukkan secara signifikan PCA lebih baik sedangkan penelitian lain menunjukkan tidak ada perbedaan (Ballantyne, 2008; Macintyree, 2001).
plasma dan mengambil kesimpulan skor nyeri pada pasien untuk memperlihatkan kecuraman kurve konsentrasi-efek untuk analgetik opioid. Peningkatan minimal konsentrasi meperidine (cukup 3%-5%) di atas konsentrasi yang masih terkait dengan nyeri berat ternyata secara dramatis dapat mengurangi nyeri. Konsentrasi terkecil dimana nyeri berkurang disebut sebagai Minimum Effective Analgesic Concentration (MEAC) atau konsentrasi analgetik efektif minimum. Analgesia minimal dicapai dengan titrasi opioid hingga MEAC tercapai, yang membatasi antara nyeri berat dengan analgesia. Lebih jauh lagi, para peneliti ini menemukan bahwa dosis yang dapat menimbulkan analgesia bervariasi diantara individu, sehingga disimpulkan bahwa variabilitas dalam farmakodinamik opioid menyebabkan perbedaan dosis yang diperlukan (Grass JA, 2005).
MEAC individual mungkin ditentukan oleh kadar opioid endogen dalam cairan serebrospinal preoperatif, pasien dengan kadar opioid endogen yang lebih besar dalam cairan serebrospinal memerlukan MEAC yang lebih rendah untuk mendapat dan mempertahankan analgesia. Dua hal yang mempengaruhi efektivitas analgesia kemudian ditentukan oleh dosis individual dan titrasi sampai nyeri berkurang untuk mencapai MEAC dan mempertahankan analgesia, serta konsentrasi opioid plasma dipertahankan dan menghindari peningkatan atau penurunan yang tajam. Kebutuhan ini tidak dapat dipenuhi dengan pemberian prn ataupun injeksi intra muskular sesuai waktu yang ditentukan. Setelah titrasi untuk
mencapai MEAC dan mendapatkan analgesia, pasien menggunakan PCA untuk mempertahankan konsentrasi opioid plasma tepat atau sedikit di atas MEAC individu (konsentrasi plasma optimal). Sebaliknya, pasien yang mendapat injeksi bolus intra muskular mengalami periode nyeri berat yang signifikan dengan konsentrasi opioid plasma kurang dari MEAC individu, diikuti dengan pemberian suntikan berlebihan yang melebihi konsentrasi optimal plasma sehingga menyebabkan sedasi berlebihan, kemungkinan depresi pernafasan dan tidak mengurangi nyeri lebih baik (Grass JA, 2005).
PCA dapat diberikan dengan beberapa cara. Dua diantaranya yang paling lazim adalah dosis sesuai permintaan atau demand dose (dosis yang telah ditetapkan diberikan sendiri oleh pasien secara berkala) dan infus kontinyu atau background infusion disertai dosis sesuai permintaan (infus konstan dengan kecepatan tetap yang disuplementasi dengan dosis sesuai kebutuhan pasien). Untuk semua metode PCA, terdapat variabel dasar berikut: dosis loading awal, dosis permintaan atau demand dose, interval dimana mesin terkunci (lockout interval), kencepatan infusi dasar (background infusion), dan batasan dosis maksimal dalam 1 jam dan 4 jam.
Dosis loading awal memungkinkan dilakukan titrasi obat saat diaktivasi oleh programmer (bukan pasien). Dosis awal dapat digunakan oleh para perawat di PACU untuk mentitrasi dosis opioid sampai mencapai MEAC atau oleh perawat pascaoperasi untuk memberikan dosis breaktrough. Dosis permintaan atau demand dose (sering disebut sebagai dosis incremental atau dosis PCA) adalah jumlah analgetik yang diberikan ke pasien pada saat tombol ditekan oleh pasien. Untuk mencegah overdosis dengan permintaan yang terus-menerus, semua alat PCA
telah ditentukan. Infus dasar atau kontinyu adalah infusi dengan kecepatan konstan yang diberikan tanpa memperhatikan apakah pasien memerlukan dosis permintaan.
Beberapa alat memungkinkan batasan satu jam atau empat jam dengan tujuan sebagai program alat untuk membatasi pasien dalam interval 1 jam atau 4 jam mendapat dosis kumulatif total yang lebih sedikit dibanding mereka secara sukses mendapat dosis permintaan di setiap akhir interval penguncian. Penggunaan batasan interval 1 jam atau 4 jam ini masih kontroversial. Orang yang pro memberikan pendapat bahwa batasan ini memberikan keamanan yang lebih baik, sedangkan yang tidak setuju menyatakan tidak ada data yang menunjukkan keamanan yang lebih baik. Selain itu, bila pasien menggunakan dosis permintaan yang cukup untuk mencapai batasan 1 jam atau 4 jam, mereka mungkin memerlukan analgetik yang lebih banyak bukannya dikunci dari akses lebih jauh untuk mencapai keseimbangan interval. Batas dosis untuk morfin biasanya diatur 10 mg dalam 1 jam atau 30 mg dalam 4 jam. Perlu diingat bahwa PCA merupakan terapi pemeliharaan sehingga nyeri yang dirasakan pasien harus dikendalikan dulu sebelum PCA dimulai (Grass JA, 2005).
Gambar 2.8
Perbedaan Kadar Serum Obat dengan Berbagai Cara Pemberian
Background infusion dapat diberikan oleh sebagian besar mesin PCA elektrik. Diharapkan dengan penggunaan infus kontinyu sebagai tambahan dalam pemberian dosis bolus akan meningkatkan analgesia pada pasien sehingga tidurnya lebih baik tanpa terbangun akibat nyeri. Kekurangannya adalah opioid tetap diberikan tanpa memperhatikan level sedasi pasien dan dapat meningkatkan risiko depresi nafas. Pada orang dewasa penggunaan rutin background infusion tidak direkomendasikan. Background infusion kemungkinan diperlukan pada pasien yang toleran terhadap opioid, pasien sudah terbiasa menggunakan opioid sehingga memerlukan opioid dosis tinggi atau pasien yang mengeluh sering terbangun dari tidurnya pada malam hari akibat merasakan nyeri hebat (Ballantyne, 2008).
variabel dosis pada alat PCA (Grass JA, 2005).
Morfin masih merupakan gold standard untuk PCA intravena, karena masih banyak dipelajari dan merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk PCA intravena di Amerika Serikat. Morfin merupakan alkaloid opium yang bekerja agonis, mengikat reseptor di otak, dan medula spinalis. Reseptor yang dominan adalah reseptor µ yang terdistribusi paling banyak pada sistem saraf pusat, dengan konsentrasi yang paling tinggi pada sistem limbik. Absorbsi morfin setelah pemberian intra muskular dan subkutan terjadi pada menit ke-50-90 menit. Morfin didistribusikan ke seluruh tubuh, khususnya jaringan seperti ginjal, paru, dan limpa.
Morfin 35% terikat oleh protein, terutama albumin, dimetabolisme di hati. Sangat penting untuk diberi catatan bahwa morfin mempunyai metabolit aktif morfin-6 glukuronide (M6G) yang juga menghasilkan efek analgesia, sedasi, dan depresi respirasi (Ballantyne, 2008).
Komponen kunci untuk efektivitas terapi PCA adalah titrasi yang sesuai untuk mendapatkan analgesia awal. Dosis loading morfin 2-4 mg (atau sejumlah ekuianalgesia opioid alternatif lain) harus diberikan setiap 5-10 menit di PACU sampai skor nyeri ≤4 dari 10 atau bila frekuensi nafas <12 kali per menit membatasi untuk pemberian opioid lebih lanjut. Harus menjadi pertimbangan untuk menggunakan pendekatan terapi multimodal untuk menghasilkan analgesia yang
optimal dan menurunkan kebutuhan opioid, yang selanjutnya akan menurunkan potensial efek samping dan depresi respirasi (Ballantyne, 2008).