III. TINJAUAN PUSTAKA
III.4. Patologi
Secara makroskopis,meningioma tampak berbatas halus dan lobulated
dengan pola vaskular yang jelas pada permukaannya. Secara mikroskopis, meningioma memiliki gambaran histopatologi yang khas dan bervariasi, keragaman ini menjadi dasar klasifikasi patologi meningioma.14 (tabel 2)
Dikutip dari : Rockhill J, Mrugaka M,Chamberlain MC. Intracranial Meningioma An Overview of Diagnosis and Treatment. Neurosurg Focus. 2007 : 23(4):E1
III.4.1. Meningothelial (Syncytial) Meningioma
Sel-sel pada meningothelial meningioma berbatas tidak tegas, berbentuk poligonal dengan inti berukuran besar, spheroidal dan terletak di tengah. Hal yang sering dijumpai pada tumor jenis ini adalah nuclear vacuolization, yang disebabkan invaginasi sitoplasma. Sitoplasma dapat tampak granular atau fibrillary. Dengan sel-sel meningothelial lain, serat kolagen, pembuluh darah dan struktur lainnya sebagai elemen sentralnya, sel-sel meningothelial membentuk susunan konsenstrik yang berbentuk kumparan. (gambar 7).14,19
Gambar 7. Meningioma Grade I
Dikutip dari : Commins DL, Atkinson RD, Burnett M. Review of Meningioma Histopathology. Neurosurg Focus. 2007 : 23 (4) : E3
III.4.2. Fibrous (Fibroblastic Meningioma)
Pada tipe ini, sel-sel meningothelial lebih panjang, tersusun dalam lembaran, memiliki bentuk spindle dan densitas kromatik yang tinggi yang memberikan kualitas fibroblastik, walaupun inti nya tetap memiliki gambaran meningothelial. (gambar 8).Pembentukan kumparan dan badan psammoma bisa tidak dijumpai, namun lebih sering muncul secara fokal. (gambar 8).14,19
Gambar 8. Fibroblastic Meningioma.
Dikutip dari : Commins DL, Atkinson RD, Burnett M. Review of Meningioma Histopathology. Neurosurg Focus. 2007 : 23 (4) : E3
III.4.3. Meningioma Atipikal
Disamping invasi otak dan penyebaran metastatik, yang menunjukkan malignansi, beberapa gambaran tertentu dapat meramalkan peningkatan agresivitas tumor dan kecenderungan rekurensi yaitu hilangnya pola arsitektural, selularitas yang tinggi, peningkatan mitotic figures, nekrosis, nucleoli yang menonjol dan nuclear pleomorphism. Hipervaskularitas dan deposisi hemosiderin juga telah diidentifikasi sebagai parameter histologis yang mempengaruhi prognosis. (gambar 9).14
Gambar 9. Meningioma WHO Grade II
Dikutip dari : Newton HB, Jolesz FA, editors. Handbook of Neurooncology and Neuroimaging. 2007.
III.4.4. Meningioma Maligna (Anaplastik)
Meningioma anaplastik menunjukkan gambaran yang sesuai dengan malignansi,mencakup tingkat mitotik yang tinggi, advanced cytological atypia,
nuclear pleomorphism dan nekrosis. Invasi terhadap jaringan otak di bawahnya
juga sering dijumpai pada meningioma grade III. (gambar 10).
20
Gambar 10. Meningioma Anaplastik
Dikutip dari : Newton HB, Jolesz FA, editors. Handbook of Neurooncology and Neuroimaging. 2007.
III.5. Gambaran Klinis
Gambaran klinis meningioma, seperti halnya lesi massa intrakranial lainnya, bergantung pada lokasi tumor. Beberapa gejala klinis yang umum dijumpai pada penderita meningioma terlihat pada tabel 3. Meningioma seringkali tumbuh lambat, dan gejala sering muncul secara perlahan-lahan. Nyeri kepala dengan onset baru dan berkembang lambat sering dijumpai dan biasanya tidak berkaitan dengan gejala peningkatan tekanan intrakranial lainnya, menggambarkan pertumbuhan lambat dari tumor ini. 3
Tabel 3. Gejala dan Tanda Pada Pasien Meningioma
Dikutip dari : Rockhill J, Mrugaka M,Chamberlain MC. Intracranial Meningioma An Overview of Diagnosis and Treatment. Neurosurg Focus. 2007 : 23(4):E1
Sebagian besar meningioma tidak menginvasi otak namun menimbulkan gejala dengan : (1) menekan struktur susunan saraf pusat, (2) pergeseran struktur SSP dengan atau tanpa peningkatan tekanan intrakranial, (3) hidrosefalus, (4) edema otak.
Meningioma juga dapat menimbulkan gejala dengan mengiritasi korteks, menekan jaringan otak atau saraf kranial, menyebabkan hiperostosis, dan/atau menginvasi jaringan lunak sekitarnya atau memicu cedera vaskular pada otak.
22
Dengan mengiritasi korteks, meningioma dapat menyebabkan seizure. Nyeri kepala lokal maupun yang non spesifik dapat dijumpai. Kompresi terhadap struktur di bawahnya dapat menyebabkan disfungsi serebral fokal atau umum, seperti kelemahan fokal, disfasia, apati dan/atau somnolens. Meningioma pada lokasi spesifik dapat menyebabkan gejala tertentu seperti yang tertera pada tabel 4.
4
4
Location Symptoms
Parasagittal Monoparesis of the contralateral leg
Subfrontal Change in mentation, apathy or disinhibited behavior, urinary
incontinence
Olfactory groove Anosmia with possible ipsilateral optic atrophy and contralateral papilledema (this triad termed Kennedy-Foster syndrome)
Cavernous sinus Multiple cranial nerve deficits (II, III, IV, V, VI), leading to decreased vision and diplopia with associated facial numbness
Occipital lobe Contralateral hemianopsia
Cerebellopontine angle
Decreased hearing with possible facial weakness and facial numbness
Spinal cord Localized spinal pain, Brown-Sequard (hemispinal cord) syndrome
Optic nerve Exophthalmos, monocular loss of vision or blindness, ipsilateral dilated
pupil that does not react to direct light stimulation but might contract on consensual light stimulation; often, monocular optic nerve swelling with optociliary shunt vessels
Sphenoid wing Seizures; multiple cranial nerve palsies if the superior orbital fissure
involved
Tentorial May protrude within supratentorial and infratentorial compartments,
producing symptoms by compressing specific structures within these 2 compartments
Foramen magnum
[ 3 ]
Paraparesis, sphincteric troubles, tongue atrophy associated with fasciculation
Tabel 4. Gejala dan Tanda Sesuai Lokasi Meningioma
III.6. Prosedur Diagnostik III.6.1. Foto Polos
Walaupun foto polos jarang digunakan untuk mendiagnosis meningioma pada era modern, namun terdapat temuan karakteristik yang dapat terlihat sekunder akibat perubahan pada arsitektur tulang yang disebabkan oleh meningioma. Perubahan osteoblastik, seperti hiperostosis atau sklerosis, adalah manifestasi yang sering dari keterlibatan meningioma pada tulang tengkorak. Hiperostosis menunjukkan peningkatan pada densitas tulang dan ketebalan tabula interna tengkorak, sedangkan sklerosis berarti peningkatan densitas tulang tanpa peningkatan ketebalan tulang. Sklerosis dari tabula eksterna dan lesi litik pada tulang tampaknya menunjukkan keterlibatan tulang yang lebih nyata.3,5 Suatu studi dari Moon dkk (2010) menunukkan bahwa osteolisis dan invasi ke bagian ekstrakranial tampaknya berkaitan dengan ekspresi matrix metalloproteinase
(MMP) pada pasien dengan meningioma. 22
III.6.2. CT Scan Kepala
CT Scan bermanfaat dalam mendiagnosis meningioma karena dapat
menyediakan informasi mengenai ukuran, konsistensi, keterlibatan tulang, dan adanya efek massa pada jaringan otak di dekatnya. Pada nonenhanced scans, meningioma hampir selalu terlihat hiperdense atau isodense terhadap jaringan otak di sekitarnya. Dengan pemberian kontras, tumor ini sering menunjukkan intense
enhancement. Meningioma tampak well encapsulated dengan batas yang jelas
antara tumor dan otak.
Suatu studi menemukan bahwa meningioma tanpa kalsifikasi pada CT Scan
cenderung berkembang secara eksponensial, sedangkan yang dengan kalsifikasi cenderung berkembang linear atau tidak berkembang. Oleh sebab itu, temuan pada
CT scan dapat bersifat prediktif terhadap sifat tumor. Sebagai tambahan,
hiperostosis, invasi tulang dan erosi tulang paling baik dilihat dengan CT scan dan penting dalam perencanaan tindakan bedah pada dasar tengkorak.
5
5
CT Scan paling baik dalam menunjukkan efek kronik dari lesi massa yang
tumbuh lambat pada bone remodelling. Kalsifikasi pada tumor (yang terlihat pada
25%) dan hiperostosis pada tulang tengkorak sekitarnya adalah gambaran meningioma intrakranial yang dapat dengan mudah diidentifikasi pada CT Scan
tanpa kontras.3
Gambar 11. Gambaran CT Scan dari Meningioma
Nonenhanced CT scan shows a malignant meningioma in the frontal convexity. The hyperattenuating and inhomogeneous enhancing mass and a ring-shaped enhancement is shown. Dikutip dari : Castillo GC. Meningioma,Brain. 2010. Available from : www.emedicine.com
III.6.3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI adalah modalitas yang paling sensitif untuk mendeteksi meningioma dan paling penting untuk menentukan ukuran dan lokasi tumor ini. Sebagai tambahan, MRI menyediakan informasi tentang anatomi tentang jaringan otak sekitarnya, saraf kranialis, dan struktur vaskular.
Pada T1-weighted images (T1W), 60-90% meningioma tampak isointense, sedangkan 10-30% sedikit hipointense jika dibandingkan dengan substansia grisea.
5
14
Pada T2-weighted images (T2W), 50% tampak isointense, 40%
hiperintense dan 10% hipointense terhadap otak. Sebagian besar meningioma
menunjukkan enhancement yang kuat dengan pemberian kontras pada T1W. Salah satu temuan khas pada MRI dengan contrast pada 50% hingga 60% meningioma adalah hiperintensitas dari dura di sekitar meningioma, disebut ”dural tail”. Degenerasi maligna meningioma tidak dapat ditentukan dengan pasti dengan melihat karakteristik pada CT Scan atau MRI. Namun begitu, beberapa studi menunjukkan bahwa tumor meningeal yang lebih agresif memiliki enhancement yang heterogen, batas tidak jelas dan edema yang lebih luas.5
Contrast-enhanced T1-weighted axial MRI demonstrates a typical parasagittal meningioma demonstrated. A homogeneous, enhancing, globose mass is depicted
Gambaran MRI meliputi tumor berasal dari dura dan isointense dengan substansia grisea, menunjukkan enhancement yang menonjol dan homogen (>95%), dan enhancing dural tail. Walaupun begitu, sekitar 10 hingga 15 % meningioma menunjukkan gambaran yang atipikal pada MRI, menyerupai metastase atau glioma maligna.3
Gambar 12. MRI Pada Meningioma
Dikutip dari : Castillo GC. Meningioma,Brain. 2010. Available from : www.emedicine.com
III.6.4. Angiografi
Angiografi serebral kadang dilakukan, seringkali untuk perencanaan operasi,karena meningioma adalah tumor yang sangat vaskuler dan rentan terhadap perdarahan intrakranial. Temuan pada angiografi yang konsisten dengan meningioma mencakup dual vascular supply dengan arteri dural mensuplai daerah tengah tumor dan arteri pial yan mensuplai bagian perifer. Efek sunburst dapat terlihat akibat arteri dural yang membesar dan multipel, dan suatu prolonged vascular stain atau yang disebut blushing dapat terlihat, yang disebabkan oleh stasis venosus intratumoral dan volume darah intratumoral yang meluas.
Gambaran sunburts disebabkan oleh distribusi radial dari cabang cabang arteri kecil yang tampaknya keluar dari titik tengah yang tampaknya
3,5
Nonenhanced axial MRI demnistrates a typical parasagittal meningioma. T1W shows a homogenous, round mass with thin capsule. The tumor is attached to the left side of the falx.
menggambarkan lokasi asal dimana suplai darah berasal pada permulaan pertumbuhan tumor. 23
Gambar 13. Efek sunburst pada Angiografi
Dikutip dari : Metwally Y. Angiography of Meningiomas. 2009.
III.6.5. Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS)
Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) juga dapat digunakan untuk
membantu diagnosis meningioma. Kandungan creatinin puncak pada meningioma adalah 20% dari level pada otak normal. Suatu peningkatan dari puncak kandungan
choline dan alanin juga telah dilaporkan. Puncak inositol yang rendah dapat
membantu membedakan meningioma dari schwannoma. 3 Penggunaan MRS memiliki potensial diagnostik spesifik karena dapat digunakan untuk mengukur konsentrasi metabolit-metabolit utama pada tumor otak secara in vivo, memungkinkan pengukuran kuantitatif dari parameter metabolit yang dapat berkorelasi terhadap parameter klinis. Creatine, glycine,alanine, lactat, choline, glutamine, glutamate dan kompleks glutamine/glutamate merupakan metabolit yang paling sering dianggap bermanfaat dalam membedakan meningioma dengan tumor lainnya dan dari jaringan otak normal.
Suatu studi dari Pfisterer dkk (2010) menunjukkan bahwa terdapat peningkatan kadar glycine pada meningioma dibandingkan jaringan otak normal, rerata konsentrasi creatine dan alanine dijumpai lebih rendah pada tumor yang cepat mengalami rekurensi dibanding yang tidak. Penggunaan MRS dapat memberikan penilaian biokimia untuk deteksi awal tumor yang agresif.
24
III.6.5. Perfusion MR Imaging
Walaupun meningioma menunjukkan beberapa gambaran imejing pada MRI, tidak terdapat gambaran khusus yang dapat memprediksi grade tumor.
Perfusion MR imaging menggambarkan karakteristik suplai darah regional, suatu marker biologis penting untuk menentukan grade tumor dan prognosis. Suatu studi dilakukan pada 33 pasien meningioma dengan menggunakan dynamic
susceptibility contrast (DSC) perfusion MR imaging untuk menentukan grade
meningioma. Studi ini menunjukkan bahwa pengukuran cerebral blood volume
relatif (rCBV) (relatif terhadap substansia alba normal kontralateral) dan relative
mean time to enhance (rMTE) pada parenkim tumor dan pada edema peritumoral
dapat digunakan untuk membedakan meningioma maligna dan benigna.24
III.7. Diagnosis Banding
Beberapa lesi intrakranial dapat menyerupai meningioma secara klinis dan radiologis, sehingga harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. (tabel 5) 25
Tabel 5.Lesi Dura yang Menyerupai Meningioma
Dikutip dari : Johnson M, Powell SZ, Boyer PJ, et al. Dural Lesions Mimicking Meningiomas.Human Pathology.2002. 33 : 12
III.7.1. Solitary Fibrous Tumors (SFT)
Cukup jarang, namun SFT dapat terjadi di leptomeniges, sehingga dapat menyerupai meningioma. Setidaknya 13 kasus pernah dilaporkan. Secara tipikal, SFT teradi pada kelompok usia yang sama dengan meningioma (usia rata-rata 57 tahun) dan menunukkan predileksi untuk wanita. Tumor ini dapat dijumpai di falks, dura oksipital dan spinal, tentorium dan cerebellopontin angle. Beberapa karaketristik menyerupai meningioma tampak pada CT scan dan MRI, dimana dijumpai dural-based tumor yang kadang-kadang disertai dengan hiperostosis. Lesi ini menunjukkan enhancement yang homogen seteleh pemberian gadolinium.(gambar 14) 26
Gambar 14. Solitary Fibrous Tumor
Dikutip dari : Johnson M, Powell SZ, Boyer PJ, et al. Dural Lesions Mimicking Meningiomas.Human Pathology.2002. 33 : 12
III.7.2. Hemangiopericytomas (HPCs)
Seperti halnya meningioma, mayoritas HPCs terletak supratentorial. Tumor ini tampak lobular pada MRI; pada 2/3 kasus, tumor ini menunjukkan perlekatan ke dura. Pada T1W, HPCs tampak isointense dengan substansia grisea dan
menujukkan enhancement yang heterogen setelah pemberian gadolinium. Tumor ini juga dapat menunjukkan erosi tulang namun tidak menunjukkan hiperostosis atau kalsifikasi intratumoral yang biasanya dijumpai pada meningioma. (gambar 15). 26
Gambar 15. Hemangiopericytoma pada T1W
Dikutip dari : Johnson M, Powell SZ, Boyer PJ, et al. Dural Lesions Mimicking Meningiomas.Human Pathology.2002. 33 : 12
III.7.3. Gliosarcoma
Kadang-kadang gliosarcoma dapat muncul secara superfisial pada lobus temporal dan meluas ke leptomeniges, memunculkan gambaran lesi padat, berkapsul pada gambaran radiologis dan makroskopis sehingga menyerupai meningioma. Lebih kurang 12% dari tumor ini muncul sebagai dural-based tumor. (gambar 16). 26
Gambar 16. Gliosarcoma pada T1W
Dikutip dari : Johnson M, Powell SZ, Boyer PJ, et al. Dural Lesions Mimicking Meningiomas.Human Pathology.2002. 33 : 12
Cukup jarang, leiomyosarcoma dapat muncul sebagai tumor intrakranial primer. Tumor ini dijumpai terutama pada lelaki dan berhubungan dengan infeksi virus human immunodeficiency virus-1 dan kondisi immunosupresi. Tumor ini muncul sebagai massa soliter yang melibatkan dura dari sphenoid wing, sinus kavernosus atau transversus, lobus oksipital atau temporal. (gambar 17) 26
Gambar 17. Leiomyoma pada T1W
Dikutip dari : Johnson M, Powell SZ, Boyer PJ, et al. Dural Lesions Mimicking Meningiomas.Human Pathology.2002. 33 : 12
III.7.5. Karsinoma Metastatik
Lesi metastatik dapat menimbulkan lesi dura tunggal yang menyerupai meningioma. Ini terutama dijumpai pada kanker payudara, adenocarcinoma,
squamous cell carcinoma paru, dan renal cell carcinomas. Pada pemeriksaan MRI, tumor ini menunjukkan gambaran hiperintense pada T2W dan seringkali dengan
enhancing dural tail menyerupai meningioma. 26
III.7.6. Plasmacytoma
Neoplasma sel plasma jarang melibatkan SSP sebagai dural-based lesions. Pada T1W, tumor ini menunjukkan sinyal intermediat dibandingkan dibandingkan jaringan otak, dengan enhancement yang nyata setelah pemberian kontras.Pada T2W, plasmacytoma isointense dengan substansia grisea. 26-28
Gambar 18. Plasmacytoma
Dikutip dari : Manabe M, Kanashima H, Yoshii Y,et al. Extramedullary Plasmacytoma of The Dura Mimicking Meningioma. Int J Hematol. 2010 : 91 : 731-732.
III.8. Penatalaksanaan III.8.1. Observasi
Karena sebagian besar meningioma bersifat jinak dan tumbuh lambat, observasi harus selalu dipertimbangkan sebagai pilihan terapi meningioma. Banyak tumor ditemukan secara insidental, dan follow up klinis dan radiografik pada pasien dengan meningioma menunjukkan bahwa sebagian tumor ini bersifat tumbuh lambat atau sama sekali tidak tumbuh. Oleh sebab itu, sangat masuk akal untuk melakukan follow up pada pasien asimptomatis dengan evaluasi serial klinis dan imejing. Namun begitu, perhatian khusus harus diberikan pada pasien yang lebih muda karena pada pasien-pasien tersebut, tumor ini cenderung bertambah besar dan menjadi simptomatis. Kasus-kasus dimana dipertimbangkan observasi, direkomendasikan suatu follow up MRI tiga bulan setelah diagnostik pertama untuk mengeksklusikan tumor dural-based lainnya yang lebih agresif dan kemudian pada enam bulan berikutnya untuk menilai tingkat pertumbuhan tumor.5
III.8.2. Tindakan Bedah
Pada pasien-pasien dengan meningioma yang lebih besar dan simptomatis, direkomendasikan reseksi bedah. Luasnya reseksi bedah adalah faktor yang paling penting dalam rekurensi tumor dan dideskripsikan berdasarkan sistem grading Simpson (tabel 6). Walaupun tindakan bedah adalah pilihan terapi utama, tujuan pembedahan dapat berbeda bergantung pada lokasi tumor dan kondisi pasien. Jika reseksi komplit memungkinkan tanpa membahayakan struktur vital, gross total resection harus dilakukan. 5
Tabel 6. Simpson Grade
Ware ML, lal A, McDermott MW. Meningiomas. In : Baehring JM, Piepmeier JM, ed. Brain Tumors Practical Guide to Diagnosis. New York. 2007. p 307-321.
Kapan tumor ditinggalkan adalah kunci pada pembedahan meningioma. Oleh sebab itu, pengangkatan total tumor pada konveksitas,olfactory groove, dan meningioma yang melibatkan sepertiga anterior dari sinus sagital tampaknya memungkinkan dan menguntungkan pasien, sedangkan tumor pada sphenoid wing, klivus dan sinus kavernosus, pengangkatan subtotal tampaknya lebih sesuai. Terapi ajuvan harus dipertimbangkan untuk meningioma atipikal atau malignan atau pada kasus-kasus dimana pengangkatan total tumor tidak memungkinkan dan progresivitas penyakit akan menyebabkan disabilitas.5
III.8.3. Terapi Radiasi
Peranan terapi radiasi masih kontroversial pada pasien-pasien dimana tumor atipikal telah direseksi dengan komplit. Terdapat sedikit data yang mendukung penggunaan terapi radiasi segera setelah reseksi Simpson Grade I dari meningioma atipikal. Karena tingkat rekurensi yang tinggi, sejumlah peneliti menganjurkan penggunaan terapi radiasi setelah reseksi meningioma malignan terlepas dari luasnya reseksi.
Terapi radiasi harus dipertimbangkan setelah reseksi parsial meningioma dan setelah reseksi meningioma atipikal atau meningioma maligna. Keputusan untuk melakukan radioterapi harus mempertimbangkan kemungkinan akan terjadinya kekambuhan yang simpomatis (mengingat tingkat pertumbuhan yang lambat pada sebagian besar meningioma) pada masa hidup pasien, dengan efek samping yang mungkin timbul akibat radiasi (misalnya, leukoensefalopati dan gejala kognitif, nekrosis dan cedera neurologis fokal).
5
Terapi radiasi tidak diindikasikan pada meningioma benigna yang telah direseksi total, namun dapat bermanfaat pada tumor yang direseksi subtotal atau tumor dengan gambaran atipikal atau malignan. Radioterapi dapat bermanfaat
untuk tumor pada saat rekuren atau progresi. Dosis efektif adalah 4500-6000 cGy untuk tumor jinak dan 6000-6500 cGy untuk tumor malignan. Dosis ini harus diberikan dalam fraksi harian dengan dosis 180-220 cGy selama 5 hingga 6 minggu.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa external beam radiotherapy
(EBRT) memungkinkan kontrol tumor pada meningioma benigna yang tidak direseksi komplit.
7
6
Stereotactic radiosurgery (SRS) bermanfaat untuk penanganan meningioma
pada lokasi-lokasi dimana intervensi bedah dapat membahayakan integritas neurovaskular, seperti sinus kavernosus atau regio parasagital posterior. Selama lebih dari dua dekade, SRS telah dilakukan sebagai alternatif terhadap pembedahan dan EBRT pada pasien-pasien dengan meningioma.
Untuk menurunkan kemungkinan progresi dan rekurensi meningioma , EBRT sering digunakan sebagai terapi ajuvan pasca operasi pada pasien-pasien dengan tumor yang direseksi subtotal atau pada tumor-tumor yang menunjukkan gambaran meningioma atipikal atau anaplastik. Namun begitu, EBRT telah dihubungkan dengan komplikasi jangka panjang seperti penurunan kognitif, radiation-induced neoplasm dan insufisiensi pituitari.
29
III.8.3.1. Stereotactic Radiosurgery (SRS)
Stereotactic radiosurgery adalah suatu teknik radiasi eksternal yang secara klasik menggunakan multiple convergent beams untuk menghantarkan radiasi dosis tinggi ke suatu volume yang kecil. Keunggulannya adalah gradien dosis yang curam pada batas target,yang memungkinkan tidak terkenanya jaringan normal di sekitarnya. Stereotactic radiosurgery kini dilakukan dengan LINAC, Gamma Knife
dan proton.
Tumor yang sesuai untuk dilakukan SRS adalah yang berukuran lebih kecil dari 3 hingga 3,5 cm, dengan edema sedikit atau tanpa edema, dan berlokasi di tempat dimana batasan dosis untuk struktur penting di sekitarnya (seperti apparatus optik dan batang otak) dapat dijaga. Meningioma benigna adalah target yang ideal untuk SRS,karena tumor ini berbatas tegas, tidak invasif dan dapat dilihat dengan mudah pada neuroimejing karena enhancement kontras yang homogen dan adanya dural tail. Jenis meningioma yang sering menjadi target untuk SRS adalah yang
berlokasi di rongga tengkorak dan parasagital, karena microsurgery di daerah ini berisiko tinggi untuk kerusakan vaskular, batang otak dan saraf kranial.6 Dosis yang dianjurkan pada batas tumor untuk meningioma adalah 18 Gy (<1 cm), 16 Gy (1-3 cm) dan 12 hingga 14Gy (>3cm).28 Suatu studi terhadap 330 pasien meningioma yang menjalani SRS menunjukkan bahwa terapi SRS cukup aman dan dapat menjadi terapi utama pada pasien-pasien dengan tumor di dasar tengkorak yang berukuran kecil.29
III.8.3.2. Stereotactic Radiotherapy (SRT)
Stereotactic radiotherapy telah digunakan sebagai terapi utama pada tumor-tumor yang tidak dapat diakses dengan pembedahan (misalnya meningioma pada dasar tengkorak) atau pada pasien yang dianggap sebagai kandidat operasi yang buruk, seperti pada pasien usia tua.3 Stereotactic radiotherapy bermanfaat pada kasus-kasus dimana SRS memiliki keterbatasan, seperti pada tumor-tumor yang lebih besar atau pada tumor yang berasal dekat dengan struktur penting, seperti kiasma optikum atau batang otak.6 Keuntungan SRT adalah teknik ini tidak mengenai jaringan normal dengan memberi waktu untuk perbaikan akibat kerusakan sublethal di antara fraksi radiasi. Pada dasarnya, perbedaan antara SRT dan SRS berdasarkan jumlah fraksi.6
III.8.4. Kemoterapi
Peranan kemoterapi ajuvan pada pasien dengan meningioma masih tidak jelas dan terus bekembang.7 Kemoterapi ajuvan masih ditelusuri dalam sejumlah penelitian dengan hasil yang beragam. 5 Kemoterapi diberikan pada lesi-lesi yang tidak dapat dioperasi, terutama pada saat terjadinya progresi tumor atau rekurensi setelah radioterapi. Berbagai pendekatan telah dilakukan, mencakup penggunaan obat sitotoksik, agen molekuler, immunomodulator, dan obat yang memanipulasi hormon.
Regimen kemoterapi yang menunjukkan aktivitas menengah, terdiri dari
cyclophosphamide intravena (500 mg/m2/hari selama 3 hari), adriamycin (15 mg/m
7
2/hari selama 3 hari) dan
vincristine (1.4 mg/m2 untuk 1 hari). Terdapat tiga pasien dengan respon parsial terhadap terapi dan 11 dengan perjalanan yang stabil.7
Keberhasilan tingkat menengah juga telah dilaporkan dengan interferon α -2B (4mU/m2/hari, 5 hari/minggu) pada suatu studi kecil pada pasien dengan meningioma malignan dan tidak direseksi. Dari 6 pasien yang diterapi, satu menunjukkan respon minor terhadap terapi dan 4 menunjukkan perjalanan yang