PELABUHAN MUAT/SINGGAH - PELABUHAN PELABUHAN / MUAT PANGKALAN

FORMULIR PERMOHONAN SIKPI

V. PELABUHAN PELABUHAN / MUAT PANGKALAN

2. PELABUHAN MUAT/SINGGAH

a. ______________________________________ b. ______________________________________ c. ______________________________________ 3. PELABUHAN TUJUAN a. ______________________________________ b. ______________________________________ c. ______________________________________

Demikian disampaikan, bahwa data-data tersebut diatas dibuat dengan sebenar-benarnya.

Nama : Jabatan : Cap Perusahaan :

Catatan :

1. Formulir Permohonan ini harus diisi secara jelas dan benar, tandatangan dan cap basah

2. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar/lengkap, maka permohonan ini tidak dapat diproses lebih lanjut

Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan:

SIKPI baru berbendera Indonesia

(1) Foto copy SIUP atau surat persetujuan penanaman modal/izin usaha yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang di bidang penanaman modal

(2) Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik dan dokumen kapal perikanan dari pejabat yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal yang dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan oleh petugas Pemeriksa Fisik Kapal

(3) Surat perjanjian kerjasama pengangkutan antara perusahaan pengelola kapal pengangkut ikan hasil pembudidayaan dengan pembudi daya ikan, kecuali digunakan untuk mengangkut sarana produksi pembudidayaan ikan dan/atau ikan hasil pembudidayaan sendiri

(4) Foto copy KTP pemilik kapal atau penanggung jawab perusahaan

....………...…. Pimpinan/Penanggung Jawab

Catatan :

1. Formulir Permohonan ini harus diisi secara jelas dan benar, tandatangan dan cap basah

2. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar/lengkap, maka permohonan ini tidak dapat diproses lebih lanjut

Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan:

SIKPI perpanjangan berbendera Indonesia

(1) SIKPI asli

(2) Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik dan dokumen kapal perikanan dari pejabat yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal yang dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan oleh petugas Pemeriksa Fisik Kapal

(4) Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) pemilik kapal atau penanggung jawab perusahaan

(5) Laporan kegiatan pengangkutan ikan selama 3 (tiga) tahun

....………...…. Pimpinan/Penanggung Jawab

Catatan :

1. Formulir Permohonan ini harus diisi secara jelas dan benar, tandatangan dan cap basah

2. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar/lengkap, maka permohonan ini tidak dapat diproses lebih lanjut 3. Formulir Permohonan ini dapat diperbanyak sendiri sesuai dengan kebutuhan

Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan:

SIKPI baru berbendera asing

(1) Foto copy SIUP atau surat persetujuan penanaman modal/izin usaha yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang di bidang penanaman modal

(2) Daftar anak buah kapal (ABK)

(3) Foto copy paspor atau buku pelaut (Seaman Book) nakhoda

(4) Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik dan dokumen kapal perikanan dari pejabat yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal yang dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan oleh petugas pemeriksa fisik kapal

(5) Surat perjanjian kerjasama pengangkutan antara perusahaan pengelola kapal pengangkut ikan dengan pembudidaya ikan, kecuali digunakan untuk mendukung operasi pembudidayaan ikan milik sendiri

(6) Foto copy surat perjanjian sewa kapal perikanan (7) Rekomendasi pengawakan tenaga kerja asing

(8) Foto copy KTP atau paspor penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal (9) Pas foto berwarna nakhoda sebanyak 2 (dua) lembar, ukuran 4x6 cm

....………...…. Pimpinan/Penanggung Jawab

Catatan :

1. Formulir Permohonan ini harus diisi secara jelas dan benar, tandatangan dan cap basah

2. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar/lengkap, maka permohonan ini tidak dapat diproses lebih lanjut 3. Formulir Permohonan ini dapat diperbanyak sendiri sesuai dengan kebutuhan

Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan:

SIKPI perpanjangan berbendera asing

(1) SIKPI asli

(2) Foto copy Paspor atau Buku Pelaut (Seaman Book) Nakhoda dan Daftar ABK

(3) Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik dan dokumen kapal perikanan dari pejabat yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal yang dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan oleh petugas Pemeriksa Fisik Kapal

(4) Surat perjanjian kerjasama pengangkutan antara perusahaan pengangkutan/ pengumpul ikan dengan pemilik ikan, kecuali digunakan untuk mendukung operasi pembudidayaan ikan milik sendiri

(5) Foto copy Surat Perjanjian Sewa Kapal Perikanan

(6) Foto copy KTP pemilik kapal atau penanggung jawab perusahaan (7) Laporan kegiatan pengangkutan ikan selama 3 (tiga) triwulan terakhir (8) Pas foto berwarna nakhoda kapal ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar (9) Rekomendasi pengawakan tenaga kerja asing

....………...…. Pimpinan/Penanggung Jawab

Catatan :

1. Formulir Permohonan ini harus diisi secara jelas dan benar, tandatangan dan cap basah

2. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar/lengkap, maka permohonan ini tidak dapat diproses lebih lanjut 3. Formulir Permohonan ini dapat diperbanyak sendiri sesuai dengan kebutuhan

Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan:

SIKPI baru berbendera Indonesia dan diageni oleh perusahaan bukan perusahaan perikanan

(1) Foto copy surat izin usaha perusahaan angkutan laut (SIUPAL) (2) Foto copy sertifikat kelaikan dan pengawakan

(3) Foto copy surat penunjukan keagenan

(4) Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik dan dokumen kapal perikanan dari pejabat yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal yang dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan oleh petugas pemeriksa fisik kapal

(5) Surat perjanjian kerjasama pengangkutan antara perusahaan pengelola kapal pengangkut ikan dengan pembudidaya ikan, kecuali digunakan untuk mendukung operasi pembudidayaan ikan milik sendiri

(6) Foto copy surat perjanjian sewa kapal perikanan

(7) Foto copy KTP penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal (8) Pas foto berwarna nakhoda sebanyak 2 (dua) lembar, ukuran 4x6 cm

Catatan :

1. Formulir Permohonan ini harus diisi secara jelas dan benar, tandatangan dan cap basah

2. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar/lengkap, maka permohonan ini tidak dapat diproses lebih lanjut 3. Formulir Permohonan ini dapat diperbanyak sendiri sesuai dengan kebutuhan

Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan:

SIKPI perpanjangan berbendera Indonesia dan diageni oleh perusahaan bukan perusahaan perikanan

(1) Foto copy surat izin usaha perusahaan angkutan laut (SIUPAL) (2) SIKPI asli

(3) Foto copy Sertifikat Kelaikan dan Pengawakan

(4) Foto copy Surat penunjukan keagenan (Letter of Appointment) (5) Laporankegiatan pengangkutan ikan selama 1 (satu) tahun

(6) Pas foto berwarna nakhoda kapal ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

(7) Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik dan dokumen kapal perikanan dari pejabat yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal yang dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan oleh petugas Pemeriksa Fisik Kapal

(8) Surat perjanjian kerjasama pengangkutan antara Perusahaan Pengelola Kapal Pengangkut Ikan dengan Pembudidaya Ikan, kecuali digunakan untuk mendukung operasi pembudidayaan ikan milik sendiri

(9) Foto copy surat perjanjian sewa kapal perikanan

(10) Foto copy KTP penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal

....………...…. Pimpinan/Penanggung Jawab

Catatan :

1. Formulir Permohonan ini harus diisi secara jelas dan benar, tandatangan dan cap basah

2. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar/lengkap, maka permohonan ini tidak dapat diproses lebih lanjut 3. Formulir Permohonan ini dapat diperbanyak sendiri sesuai dengan kebutuhan

Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan:

SIKPI baru berbendera asing dan diageni oleh perusahaan bukan perusahaan perikanan

(1) Foto copy SIUPAL

(2) Foto copy paspor atau buku pelaut (Seaman Book) nakhoda (3) Foto copy surat penunjukan keagenan (Letter of Appointment)

(4) Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik dan dokumen kapal perikanan dari pejabat yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal yang dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan oleh petugas Pemeriksa Fisik Kapal

(5) Surat perjanjian kerjasama pengangkutan antara Perusahaan Pengelola Kapal Pengangkut Ikan dengan Pembudidaya Ikan, kecuali digunakan untuk mendukung operasi pembudidayaan ikan milik sendiri

(6) Foto copy surat perjanjian sewa kapal perikanan (7) Rekomendasi pengawakan tenaga kerja asing

(8) Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) atau paspor penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal

(9) Pas foto berwarna nakhoda sebanyak 2 (dua) lembar, ukuran 4x6 cm

....………...…. Pimpinan/Penanggung Jawab

Catatan :

1. Formulir Permohonan ini harus diisi secara jelas dan benar, tandatangan dan cap basah

2. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar/lengkap, maka permohonan ini tidak dapat diproses lebih lanjut 3. Formulir Permohonan ini dapat diperbanyak sendiri sesuai dengan kebutuhan

Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan:

SIKPI perpanjangan berbendera asing dan diageni oleh perusahaan bukan perusahaan perikanan

(1) Foto copy Surat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut (SIUPAL) (2) SIKPI asli

(3) Foto copy Paspor atau Buku Pelaut (Seaman Book) Nakhoda dan Daftar ABK (4) Foto copy surat penunjukan keagenan (Letter of Appointment)

(5) Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik dan dokumen kapal perikanan dari pejabat yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal yang dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan oleh petugas Pemeriksa Fisik Kapal

(6) Surat perjanjian kerjasama pengangkutan antara Perusahaan Pengelola Kapal Pengangkut Ikan dengan Pembudidaya Ikan, kecuali digunakan untuk mendukung operasi pembudidayaan ikan milik sendiri

(7) Foto copy surat perjanjian sewa kapal perikanan (8) Rekomendasi pengawakan tenaga kerja asing

(9) Foto copy KTP atau paspor penanggung jawab perusahaan atau pemilik kapal (10) Laporan kegiatan pengangkutan ikan selama 3 (tiga) triwulan terakhir

(11) Pas foto berwarna nakhoda sebanyak 2 (dua) lembar, ukuran 4x6 cm

....………...…. Pimpinan/Penanggung Jawab

Catatan :

1. Formulir Permohonan ini harus diisi secara jelas dan benar, tandatangan dan cap basah

2. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar/lengkap, maka permohonan ini tidak dapat diproses lebih lanjut 3. Formulir Permohonan ini dapat diperbanyak sendiri sesuai dengan kebutuhan

Lampiran 6

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

NOMOR :

NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN : NOMOR SIUP :

TANGGAL :

ALAMAT :

SURAT PERMOHONAN SIKPI

NAMA PENANGGUNG JAWAB : NOMOR :

TANGGAL :

1. NAMA KAPAL :

2. TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS AKTE

3. TEMPAT & TANDA SELAR :

4. NAMA PANGGILAN :

5. ASAL KAPAL :

6. NEGARA ASAL :

7. TEMPAT PEMBUATAN : DAERAH PENGUMPULAN :

1. BERAT KOTOR : GT PELABUHAN PANGKALAN :

2. MUATAN BERSIH : NETTO TON

3. DAYA MUAT PALKAH IKAN : _M3 PELABUHAN MUAT / SINGGAH :

4. TEMPERATUR RUANG PALKAH : °C

5. MEREK MESIN : PELABUHAN TUJUAN :

6. KEKUATAN MESIN : DK

7. NOMOR SERI MESIN :

8. BAHAN KAPAL : 1. INDONESIA : ORANG

9. PANJANG KAPAL

10. RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP : 2. ASING PER TAHUN I II III

A. JUMLAH : Jumlah (Orang)

B. KAPASITAS :

BERLAKU SEJAK TANGGAL :

SAMPAI DENGAN TANGGAL :

1. PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL 2. PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL 3. DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI

4. DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP

5. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP NAMA :

6. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA NIP :

7. DINAS PROVINSI JABATAN :

8. DINAS KABUPATEN/KOTA

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA DISTRIBUSI COPY

Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan atau tidak absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN

SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN

PERUSAHAAN REFERENSI

IDENTITAS KAPAL MUATAN

PELABUHAN SPESIFIKASI KAPAL

ANAK BUAH KAPAL

NOMOR TRANSMITTER MASA BERLAKU IZIN

CATATAN

JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun)

SIKPI-I

TANDA TANGAN

Lampiran 7

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

COMPANY NAME : LFCA NUMBER :

NAMA PRUSAHAAN NOMOR SIUP

DATE :

ADDRESS : TANGGAL

ALAMAT

REQUEST LETTER

SURAT PERMOHONAN SIKPI

NUMBER :

RENSPONSIBILITY INSURER : NOMOR

NAMA PENANGGUNG JAWAB DATE :

TANGGAL 1 VESSEL NAME :

NAMA KAPAL

2 REGISTRATION NUMBER : TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS AKTE 3 MARK OF TONNAGE CERTIFICATE :

TANDA SELAR

4 CALL SIGN : COLLECTING AREA : NAMA PANGGILAN DAERAH PENGUMPULAN

5 FLAG :

BENDERA PORT OF CHECK POINT/FISHING BASE : 6 IDENTIFICATION OF VESSEL : PELABUHAN PANGKALAN

TANDA PENGENAL KAPAL

7 MATERIAL OF HULL : TRANSIT PORT : BAHAN KAPAL PELABUHAN MUAT/SINGGAH

8 BRAND OF MAIN ENGINE :

MEREK MESIN UTAMA DESTINATION PORT : 9 MAIN ENGINE NUMBER : PELABUHAN TUJUAN

NO. MESIN UTAMA

INDONESIAN CREW : ABK INDONESIA

FOREIGN CREW : ABK ASING

VALID SINCE : BERLAKU SEJAK TANGGAL 1 EMBASSY OF <COUNTRY OF ORIGIN> UP TO :

KEDUTAAN BESAR <NEGARA ASAL> SAMPAI DENGAN TANGGAL 2 WESTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY

PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL

3 EASTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY

PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL 4 DIRECTORATE OF AIR AND MARINE POLICE

DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI

5 DIRECTORATE GENERAL OF MARINE AND FISHERIES RESOURCE SURVEILLANCE

DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP

6 DIRECTORATE GENERAL OF CAPTURE FISHERIES

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

7 DIRECTORAT GENERAL OF AQUACULTURE NAME : DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA NAMA

8 PROVINCE FISHERIES SERVICES OFFICE EMPLOYEE ID :

DINAS PROVINSI NIP

9 DISTRICT FISHERIES SERVICES OFFICE TITLE : DINAS KABUPATEN/KOTA JABATAN

maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

If there is data and/or information and/or document for supported publication of license which will be proven in correctly and/or illegally in the future stated by institution in charge to publish the document,

then this license will be removed and the entire fishery collection fees which have been paid will not be return

DISTRIBUTION OF COPIES

DISTRIBUSI COPY

JAKARTA (DATE - MONTH - YEAR)

DIRECTOR GENERAL OF AQUACULTURE NOTE

CATATAN

VALIDITY OF LICENSE

MASA BERLAKU

ID NUMBER OF TRANSMITTER CREW

NOMOR TRANSMITER ANAK BUAH KAPAL

IDENTITAS KAPAL MUATAN

PORT

PELABUHAN

PERUSAHAAN REFERENSI

SHIP IDENTIFICATION FREIGHT

FISH CARRIER LICENSE

SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN NOMOR :

COMPANY REFERENCE

REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES

SIKPI-A

SIGNATURE

TANDA TANGAN

Lampiran 7

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

FISH CARRIER LICENSE ATTACHMENT

LAMPIRAN SURAT IZIN KAPAL PENGKANGKUT IKAN NO. :

VESSEL MASTER DATA

DATA NAKHODA

NAME :

NAMA

NATIONALITY :

KEWARGANEGARAAN

NO. DEPT. OF MAN POWER LICENSE : NO. IZIN DEPNAKER (IKTA / IZIN KERJA TENAGA ASING)

NO. OF PASSPORT :

NO. PASPOR

EXPIRED DATE OF PASSPORT : TANGGAL KADALUARSA PASPOR

1. GROSS TONNAGE : GT

BERAT KOTOR

2. NET TONNAGE : NETTO TON

BERAT BERSIH

3. FISH HOLD CAPACITY : M³

DAYA MUAT PALKAH IKAN

4. FISH HOLD LOWEST TEMPERATURE : ⁰ C

TEMPERATUR TERENDAH RUANG PALKA

5. BRAND OF ENGINE :

MERK MESIN

6. ENGINE POWER : DK

KEKUATAN MESIN

7. ENGINE NUMBER :

NO. SERI MESIN

8. MATERIAL OF HULL :

BAHAN KAPAL 9. LIVE FISH STORAGE

RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP

A. TOTAL : Unit JUMLAH B. CAPACITY : M3 KAPASITAS SHIP SPECIFICATION SPESIFIKASI KAPAL : Photograph Foto

Lampiran 8

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN : SURAT IZIN OPERASI PERUSAHAAN NON PELAYARAN

ALAMAT : NOMOR SIUP :

TANGGAL :

SURAT PERMOHONAN SIKPI-NI

NAMA PENANGGUNG JAWAB : NOMOR :

TANGGAL :

1. NAMA KAPAL : DAERAH PENGUMPULAN :

2. TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS A:

3. TEMPAT & TANDA SELAR : PELABUHAN PANGKALAN :

4. NAMA PANGGILAN :

5. ASAL KAPAL : PELABUHAN MUAT / SINGGAH :

6. NEGARA ASAL :

7. TEMPAT PEMBUATAN : PELABUHAN TUJUAN :

Kapal ini khusus untuk mengangkut milik perusahaan terlampir BERLAKU SEJAK TANGGAL :

SAMPAI DENGAN TANGGAL :

1. PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL 2. PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL 3. DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI 4. DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP

5. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP 6. DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA 7. DINAS PROVINSI

8. DINAS KABUPATEN/KOTA NAMA :

NIP :

JABATAN :

oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen tersebut, maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

JAKARTA, (tanggal - bulan - tahun)

DISTRIBUSI COPY DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

Apabila ada data dan atau informasi dan atau dokumen pendukung penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benanr dan atau tidak absah yang dinyatakan

IDENTITAS KAPAL PELABUHAN

CATATAN MASA BERLAKU IZIN

NOMOR :

PERUSAHAAN REFERENSI

REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN

SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN

SIKPI-NI

TANDA TANGAN

Lampiran 8

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

LAMPIRAN SURAT IZIN KAPAL PENGKANGKUT IKAN NO. :

DATA NAKHODA

NAMA :

KEWARGANEGARAAN :

NO. IZIN DEPNAKER (IKTA / IZIN KERJA TENAGA ASING) :

NO. PASSPORT :

TANGGAL KADALUARSA PASSPORT :

1. BERAT KOTOR : GT

2. BERAT BERSIH : NETTO TON

3. DAYA MUAT PALKAH IKAN : M3

4. TEMPERATUR TERENDAH RUANG PALKA : ⁰ C

5. MEREK MESIN :

6. KEKUATAN MESIN : DK

7. NO. SERI MESIN :

8. BAHAN KAPAL :

9. PANJANG KAPAL :

10. RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP

A. JUMLAH : Unit

B. KAPASITAS : M3

SPESIFIKASI KAPAL :

Lampiran 9

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

COMPANY NAME : LICENCE OPERATION FOR NON SEA-VOYAGE

NAMA PERUSAHAAN / PERORANGAN SURAT IZIN OPERASI PERUSAHAAN NON PELAYARAN

LFCA NUMBER :

ADDRESS : NOMOR SIUP

ALAMAT DATE :

TANGGAL

REQUEST LETTER

SURAT PERMOHONAN SIKPOPI-NA

NUMBER

NOMOR :

RENSPONSIBILITY INSURER : DATE

NAMA PENANGGUNG JAWAB TANGGAL :

1 VESSEL NAME : COLLECTING AREA :

NAMA KAPAL DAERAH PENGUMPULAN

2 REGISTRATION NUMBER : TEMPAT & NO. REGISTRASI / NO.GROSS AKTE

3 MARK OF TONNAGE CERTIFICATE PORT OF CHECK POINT/FISHING BASE :

TEMPAT & TANDA SELAR PELABUHAN PANGKALAN

4 CALL SIGN

NAMA PANGGILAN

5 VESSEL OF ORIGIN TRANSIT PORT :

ASAL KAPAL PELABUHAN MUAT / SINGGAH

6 NATIVE COUNTRY

NEGARA ASAL

7 PRODUCTION PLACE DESTINATION PORT :

TEMPAT PEMBUATAN PELABUHAN TUJUAN

VALID SINCE :

BERLAKU SEJAK TANGGAL

UP TO :

SAMPAI DENGAN TANGGAL

1 EMBASSY OF <COUNTRY OF ORIGIN>

KEDUTAAN BESAR <NEGARA ASAL>

2 WESTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY

PANGLIMA ARMADA BARAT, TNI AL

3 EASTERN FLEET COMMANDER, INDONESIAN NAVY

PANGLIMA ARMADA TIMUR, TNI AL 4 DIRECTORATE OF AIR AND MARINE POLICE

DIREKTORAT POLAIRUD, MABES POLRI

5 DIRECTORATE GENERAL OF MARINE AND FISHERIES RESOURCE SURVEILLANCE

DIREKTORAT JENDERAL P2SDKP

6 DIRECTORATE GENERAL OF CAPTURE FISHERIES

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP NAME :

7 DIRECTORATE GENERAL OF AQUACULTURE NAMA

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA EMPLOYEE ID :

8 PROVINCE FISHERIES SERVICES OFFICE NIP

DINAS PROVINSI ……….. TITLE :

9 DISTRIC FISHERIES SERVICES OFFICE JABATAN DINAS KABUPATEN/KOTA …………..

then this license will be removed and the entire fishery collection fees which have been paid will not be return

maka izin ini akan dicabut dan pungutan perikanan budidaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali

DISTRIBUSI COPY DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

DISTRIBUTION OF COPIES DIRECTOR GENERAL OF AQUACULTURE

CATATAN MASA BERLAKU

This vessel specific for transport company asset

Kapal ini khusus untuk mengangkut milik perusahaan

IDENTITAS KAPAL PELABUHAN

NOTE VALIDITY OF LICENSE

PERUSAHAAN REFERENSI

SHIP IDENTIFICATION FREIGHT

SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN NOMOR :

COMPANY REFERENCE

REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES

FISH CARRIER LICENSE

SIKPI-NA

SIGNATURE

TANDA TANGAN

Lampiran 9

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

FISH CARRIER LICENSE ATTACHMENT

LAMPIRAN SURAT IZIN KAPAL PENGKANGKUT IKAN NO. :

VESSEL MASTER DATA

DATA NAKHODA

NAME :

NAMA

NATIONALITY :

KEWARGANEGARAAN

NO. DEPT. OF MAN POWER LICENSE :

NO. IZIN DEPNAKER (IKTA / IZIN KERJA TENAGA ASING)

NO. OF PASSPORT :

NO. PASSPORT

EXPIRED DATE OF PASSPORT :

TANGGAL KADALUARSA PASSPORT

1 GROSS TONNAGE : GT

BERAT KOTOR

2 NET TONNAGE : NETTO TON

BERAT BERSIH

3 FISH HOLD CAPACITY : M3

DAYA MUAT PALKAH IKAN

4 FISH HOLD LOWEST TEMPERATURE : ⁰C

TEMPERATUR TERENDAH RUANG PALKA

5 BRAND OF ENGINE :

MERK MESIN

6 ENGINE POWER : DK

KEKUATAN MESIN

7 ENGINE NUMBER :

NO. SERI MESIN

8 MATERIAL OF HULL :

BAHAN KAPAL 9 LIVE FISH STORAGE

RUANG PENYIMPANAN IKAN HIDUP

A. TOTAL : JUMLAH B. CAPACITY : KAPASITAS SHIP SPECIFICATION SPESIFIKASI KAPAL : Photograph Foto

Lampiran 10 : Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 12 / MEN/ 2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan I kan

LAPORAN KEGIATAN PENGANGKUTAN

11. REALISASI PENGANGKUTAN

Lokasi Kegiatan

Tgl/Bln/Thn Jenis Kegiatan ^Jenis

Ikan/Sarana ^Volume ^Pel. Muat Pel. Singgah Pel. Tujuan Keterangan Pengangkutan/ Penyimpanan Ikan - Hidup - Segar - Beku - Asap - ... Penanganan, Pengolahan Pengawetan Pengangkutan/ Penyimpanan Sarana Produksi 12. TENAGA KERJA

No. TENAGA KERJA

INDONESIA/WARGA NEGARA ASING PENDATANG RENCANA REALISASI TAHUN ……… SEMESTER ………. KET (%) 1 INDONESIA

Nakhoda ……… Orang ……… Orang

ABK ……… Orang ……… Orang

2 TKWNAP RPTKA No. … Tgl. … IMTA No. …. Tgl. ……

Nakhoda ……… Orang ……… Orang

ABK ……… Orang ……… Orang

13. PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) *⁾ Ada : sebagaimana terlampir

Tidak ada

Keterangan :

Lampiran 11

Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : PER. 12/MEN/2007

Tentang Perizinan Usaha Pembudidayaan Ikan

Dalam dokumen Produk Hukum • Info Hukum per 12 men 2007 (Halaman 39-56)