Pemantauan dan Pelaporan TINGKAT Desa/Kelurahan

BAB 5. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN

5.2 Pemantauan dan Pelaporan TINGKAT Desa/Kelurahan

Pemantauan dan pelaporan tingkat desa/kelurahan adalah sesuai dengan pemantauan dan pelaporan pada kegiatan desa Hibah Insentif Desa (HID). Indikator yang digunakan adalah sama dengan indikator yang digunakan pada desa HID.

Modul penyelenggaraan HKP dan tata cara pengisiannya untuk tingkat desa/kelurahan disediakan terpisah, dengan tetap mengacu pada modul terkait untuk desa HID.

Lampiran 1

PROPOSAL DESA/KELURAHAN DAN

SURAT PENGAJUAN PROPOSAL DESA/KELURAHAN

--- KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

--- --- Nama desa/kelurahan, tanggal surat

Nomor : Kepada

Sifat : Yth. Ketua Panitia Kemitraan Pokja

AMPL Kab…

Lampiran : di

Hal : Pengajuan Proposal Hibah Khusus Pamsimas

Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa/kelurahan kami untuk perbaikan/optimalisasi Sistem Penyediaan Air Minum melalui Hibah Khusus Pamsimas.

Kegiatan Optimalisasi SPAM yang diusulkan untuk menghasilkan manfaat kepada ______ KK atau ______ Jiwa di Dusun/RT ______________yang dapat kami laksanakan dalam jangka waktu …………. bulan. (diisi dengan jangka waktu tidak lebih

dari 3 bulan)

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. ____________________ yang terdiri dari bantuan langsung masyarakat (BLM) sebesar Rp____________________dan kontribusi masyarakat sebesar Rp.____________________Rincian rencana pembiayaan kegiatan dapat dilihat pada isian formulir proposal terlampir

Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini dapat menghubungi Sdr…….sebagai wakil Tim Penyusun Proposal Desa/kelurahan……melalui telp no………

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Kepala Desa/Lurah………..

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penyusun Proposal& BPSPAMSDesa……..: 1. ………(nama)

2. ………(nama) 3. ………(nama) 4. dst

mewakili masyarakat desa/kelurahan, menyatakan bahwa masyarakat Desa/Kelurahan………. , Kecamatan ……….. berkomitmen untuk:

1) Menyediakan kontribusi masyarakat (dana swadaya masyarakat) minimal 20% dalam bentuk in-cash dan in-kind dari nilai total usulan pembiayaan Hibah Khusus Pamsimas. Perkiraan jumlah nilai uang (in-cash dan in-kind) swadaya masyarakat adalah sebesar Rp ____________________.

2) Menjamin pelaksanaan kegiatan optimalisasi (perbaikan) sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menghasilkan bangunan SPAM berkualitas baik.

3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan iuran pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan

recovery.

4) Menyediakan …….(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.

5) Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan (BABS) 6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman Program Pamsimas.

Demikiansurat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……….(Nama desa/kelurahan), ……….(tanggal pernyataan)

Tim Penyusun Proposal/ BP-SPAMS

1. ………(nama)………(tanda tangan) 2. ………(nama)………(tanda tangan) 3. ………(nama)………(tanda tangan) 4. dst Mengetahui: Kepala Desa/Lurah……….. (NAMA LENGKAP)

PROPOSAL OPTIMALISASI

SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA

MELALUI HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

TAHUN

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA/LURAH

2. SURAT PERNYATAAN DARI TIM PENYUSUN PROPOSAL/BP-SPAMS

3. FORMULIR PROPOSAL HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

4. PETA RENCANA OPTIMALISASI SPAM DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN

DISAMPAIKAN KEPADA:

PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) POKJA AMPL KABUPATEN/KOTA

Alamat:

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:

KK Jiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini:

KK Jiwa

4. a) Jenis sumber air baku yang ada :

(beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)

□

Mata Air

□

Danau

□

Sungai

□

Waduk

□

Embung

□

Air tanah dalam

□

Air tanah dangkal

□

Tapping PDAM

□

Lain-lain……….(sebutkan) b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?YA TIDAK

c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim kemarau?

YA TIDAK

B. DATA KONDISI SISTEMPENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA/KELURAHAN

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI

(LEMBAR INI DAPAT

DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa/kel saat

ini. Lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)

1. Kondisi Sarana Air Minum yang rusak (sebutkan jenis sarana yang rusak dan volumenya)

A. Volume B. Volume C. Volume D. Volume E. Volume F. Volume

2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):

3. Jenis SPAM yang sudah ada/Existing (beri tanda X kotak pilihan jawaban):

Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Opsi Teknis SPAM yang sudah ada /Existing (beri tanda X pada kotak pilihan jawaban) Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa Sumur bor dalam/dangkal dengan

pompa

Tapping PDAM (sumber air baku SPAM bersumber dari jaringan PDAM)

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ___________________

5. Kegiatan optimalisasi/perbaikan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)

RPJM Desa

RKP Desa (Tahun………)

Musrenbang Desa Tahun………. dan teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Musrenbang Kecamatan/Musyawarah Antar Desa (MAD) Tahun……….dan teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Lainnya, sebutkan ………

Tidak pernah diusulkan

6. Kapasitas SPAM sebelum rusak Liter/detik

7. Sumber pendanaan pembangunan SPAM Pamsimas, Tahun

8. Lama operasionalisasi SPAM: Bulan

9. Lokasi pelayanan SPAM yang DUSUN/RT:

sudah ada

10. Jumlah pengguna saat ini: KK Jiwa

11. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR) sebelum SPAM rusak ?Jika ya, beri data jumlah

KK/Jiwa pengguna SR

Jumlah SR: SR KK Jiwa

12. Kondisi iuran sebelum SPAM rusak(beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Iuran rata (iuran tetap) per bulan Rp…………./KK/bulan

Iuran berdasarkan meter air Rp…………./M3

13..Rata –rata pendapatan dari iuran pengguna yang dikelola BP-SPAMS sebelum SPAM rusak

Rp………../bulan

13. Jumlah uang yang terkumpul saat ini (saldo di kas BP-SPAMS) Rp………

II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel yang

diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

Rencana lokasi pelayanan SPAM ^DUSUN/RT:

A. ASPEK TEKNIS

1. Kegiatan optimalisasi/perbaikan infrastruktur yang diusulkan : beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu atau tulis di baris ‘lainnya’

Perbaikan pompa Penggantian pompa

Perbaikan jaringan perpipaan Penambahan sumber air Perbaikan Sarana Pengolahan

air

Penambahan sarana pengolahan air

Detail usulan perbaikan (ditulis dibawah ini secara rincijenis sarana yang diusulkan dan

A. volume B. volume C. volume D. volume E. volume F. volume G. volume

2 .Kapasitas SPAM setelah dilaksanakan kegiatan optimalisasi ……lt/detik Potensi Tambahan pengguna

SPAM setelah OPTIMALISASI

KK jiwa

3. Potensi tambahan SR setelah OPTIMALISASI SR 4. Dana yang diusulkan untuk perbaikan/optimalisasi SPAM,sebesar

Rp……….

B. ASPEK KEUANGAN

1. Rencana pembayaran iuran bila telah melaksanakan kegiatan OPTIMALISASI melalui Hibah Khusus Pamsimas (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu sesuai kondisi

yang direncanakan)

Iuran rata (iuran tetap) per bulan Rp………../KK/bulan

Iuran berdasarkan meter air Rp…………/M3

2. Perkiraan dana yang diterima setiap bulan dari pembayaran iuran pemanfaat air minum setelah kegiatan OPTIMALISASI

(perkalian antara rencana pemanfaat KK dan rencana pemanfaat SR dengan rencana iuran bulanan)

Rp………../bulan

C. ASPEK KELEMBAGAAN

1. Peningkatan kapasitas BP-SPAMS yang diperlukan (diisi sesuai kebutuhan) 1. Pelatihan……….

2. Pelatihan …...

2. Dana yang diusulkan untuk peningkatan kapasitas BP-SPAM, sebesar Rp………..

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA/KELURAHAN

I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban sehat

KK jiwa

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

(Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban sehat jika desa/kelurahan mendapat bantuan Hibah Khusus Pamsimas)

1. Rencana Pemicuan Perubahan Perilaku Pelaksana kegiatan pemicuan (sebutkan)

Kebutuhan dana untuk kegiatan pemicuan

Rp………. Sumber dana kegiatan pemicuan(sebutkan)

1. sebesar Rp……….

2. sebesar Rp………..

2. Jumlah tambahan penduduk yang direncanakan menggunakan akses jamban sehat

D. RENCANA BIAYA OPTIMALISASI YANG DIUSULKAN MELALUI HIBAH KHUSUS

PAMSIMAS

1. Biaya Perbaikan/Optimalisasi SPAM Rp……….

2. Biaya Pelatihan Peningkatan Kapasitas BP-SPAMS Rp……….

PERKIRAAN TOTAL KEBUTUHAN BIAYA OPTIMALISASI Rp………..

(merupakan penjumlahan 1 &2)

Terdiri dari

A. Rencana nilai kontribusi masyarakat

a) Dalam bentuk uang tunai (4 %) Rp………..

b) Dalam bentuk tenaga &barang/lainnya yang diuangkan (16 %)

Rp………..

Total Kontribusi Masyarakat

(merupakan penjumlahan a & b)

Rp………..

B. Usulan Nilai Bantuan Pamsimas

Rp………..

Terdiri dari

a) Dana APBN

Rp……….

b) Dana APBD

Rp……….

TANGGAL PENGESAHAN

KADES/LURAH Tim Penyusun Proposal& BPSPAMS Nama:……… Tanda Tangan………….. Nomor Telp :………...……….. Nama:………… Tanda Tangan……….. Nomor Telp :………..

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA/KELURAHAN

FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1 ^{Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan tahun terakhir berdasarkan} data desa

2 ^{Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang menggunakan sumber} air minum layak berdasarkan data hasil IMAS Keberlanjutan

3 ^{Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang telah menggunakan} jamban berdasarkan data hasil IMAS Keberlanjutan

Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang dimanfaatkan SPAM yang ada

Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA/KELURAHAN I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (Lampirkan dengan PETA

DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)

1) Kondisi sarana air minum yang rusak dan volumenya

Diisi dengan jenis sarana air minum yang rusak dan volumenya (misal reservoir I unit bocor, pipa – 800 M rusak, atau pompa kap 1,2 lt/dt head 30 M - 1 unit terbakar) dll

2) Nama Pengelola SPAM

Diisi dengan nama pengelola SPAM bila BP-SPAM masih aktif

3) Jenis SPAMyang sudah ada/Exiting

Diisi dengan jenis SPAM yang dibangun Pamsimas sebelum rusak (diisitanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.).

4) Opsi Teknis SPAM yang sudah

ada/Existing

Diisi dengan tanda X pada satu atau lebih pilihan yang sesuai. denganopsi teknis SPAM yang ada sebelum rusak 5) Kegiatan

optimalisasi/perbaikan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada

Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.

dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu) 6) Kapasitas SPAM

sebelum rusak

Diisi dengan kapasitas SPAM sebelum rusak (bila tidak ada data dapat dilihat dalam dokumen LP2K)

7) Sumber pendanaan pembangunan SPAM melalui Program Pamsimas, tahun

Diisi dengan tahun pelaksanaan pembangunan SPAM

8) Lama operasionalisasi

SPAM ^{Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi} 9) Lokasi pelayanan

SPAM yang ada

Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani SPAM

10) Jumlah pengguna

saat ini ^{Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini} 11) Apakah ada

pengguna sambungan rumah

Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah, sebelum SPAM rusak

12) Kondisi iuran sebelum SPAM rusak

Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai dan besaran iurannya

13) Rata-rata pendapatan iuran dari pengguna yang dikelola BP-SPAMS sebelum rusak

Diisi dengan berapa rupiah per bulan rata-rata pendapatan dari iuran yang diterima BP-SPAMS

14) Jumlah uang yang terkumpul saat ini (tunai & di rekening BP-SPAMS)

Diisi dengan jumlah berapa rupiah total uang yang dimiliki BP-SPAMS saat ini (tunai maupun dalam rekening)

II.

KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN

(isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

Rencana lokasi pelayanan SPAM

Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan dilayani SPAM yang akan dioptimalisasi

A. ASPEK TEKNIS 1) Kegiatan

optimalisasi/perbaikan infrastruktur yang diusulkan

Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.. dengan rincian/ detail usulan perbaikan jenis sarana (misal perpipaan diameter 2.5” – 1.000 M, dst)

. 2) Kapasitas SPAM

setelah dilaksanakan

Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan setelah perbaikan/optimalisasi infrastruktur

optimalisasi Potensi tambahan pengguna SPAM

setelah OPTIMALISASI

Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM setelah kegiatan optimalisasi berapa KK, berapa jiwa

3) Potensi tambahan SR setelah OPTIMALISASI

Diisi dengan potensi tambahan SR dari SPAM setelah optimalisasi

4) Dana yang diusulkan untuk

perbaikan/optimalisasi SPAM

Diisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk kegiatan perbaikan infrastruktur

B ASPEK KEUANGAN 1) Rencana pembayaran

iuran bila telah

melaksanakan kegiatan OPTIMALISASI melalui Hibah Khusus

Pamsimas

Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai dan besaran iurannya, setelah kegiatan optimalisasi

2) Perkiraan dana yang diterima setiap bulan dari pembayaran iuran pemanfaat air minum setelah kegiatan OPTIMALISASI

Diisi dengan berapa rupiah per bulan rata-rata pendapatan dari iuran yang diterima BP-SPAMS setelah kegiatan optimalisasi (perkalian antara rencana pemanfaat KK & rencana pemanfaat SR dengan rencana iuran bulanan)

C ASPEK KELEMBAGAAN 1) Peningkatan kapasitas

BP-SPAMS

Diisi dengan rencana pelatihan yang dibutuhkan untuk BP-SPAMS dalam penguatan kelembagaan, kegiatan operasional pemeliharaan, perencanaan dan penerapan iuran sesuai kebutuhan operasional, pemeliharaan dan biaya pemulihan

2) Dana yang diusulkan unuk peningkatan kapasitas BP-SPAMS

Diisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk kegiatan peningkatan kapasitas BP-SPAMS

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA/KELURAHAN I KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah yang belum menggunakan jamban sehat

Diisi jumlah KK dan jiwa penduduk yang belum menggunakan jamban sehat saat ini

II KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT 1) Rencana Pemicuan Perubahan Perilaku

Pelaksana kegiatan Pemicuan

Diisi siapa yang direncanakan mempunyai tanggung jawab melaksanakan pemicuan

Kebutuhan dana untuk kegiatan pemicuan

Diisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk kegiatan pemicuan

Sumberdana kegiatan pemicuan (sebutkan)

Diisi dengan sumber pendanaan untuk kegiatan pemicuan (misal dari Pemerintah Desa, dari BP-SPAMS

atau dari masyarakat)

2) Jumlah tambahan penduduk yang direncanakan menggunakan akses jamban sehat

Diisi dengan tambahan penduduk dalam KK dan jiwa yang direncanakan menggunakan akses jamban sehat setelah desa mendapatkan Hibah Khusus Pamsimas

D. RENCANA BIAYA OPTIMALISASI YANG DIUSULKAN MELALUI HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

Biaya

Perbaikan/Optimalisasi SPAM

Diisi jumlah dana yang diperlukan untuk biaya perbaikan/optimalisasi sarana air minum yang rusak

Biaya Pelatihan

Peningkatan Kapasitas BP-SPAMS

Diisi jumlah dana yang diperlukan untuk biaya pelatihan penguatan BP-SPAMS

Perkiraan total kebutuhan biaya OPTIMALISASI

Diisi dengan jumlah dana untuk biaya perbaikan/optimalisasi sarana air minum yang rusak ditambah jumlah dana yang diperlukan untuk biaya pelatihan penguatan BP-SPAMS (penjumlahan 1 &2)

A Rencana nilai kontribusi masyarakat

a) Dalam bentuk uang tunai

Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai (minimal 4% dari rencana

biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas)

Dalam bentuk tenaga &barang/lainnya yang

diuangkan

Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk barang/lainnya (inkind).(minimal 16%

dari rencana biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas)

Total Kontribusi Masyarakat

(merupakan penjumlahan a & b) – minimal 20 %dari rencana biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas

Usulan nilai bantuan Pamsimas

Diisi dengan jumlah dana dari bantuan Pamsimas yang diusulkan untuk kegiatan OPTIMALISASI

(merupakan pengurangan antara rencana biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas dengan rencana nilai kontribusi masyarakat)

a) _{Dana APBN}

Diisi dengan dana APBN yang diusulkan untuk kegiatan optimalisasi (= 40% dari Total kebutuhan biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas)

Dana APBD

Diisi dengan dana APBD yang diusulkan untuk kegiatan optimalisasi (minimal 40% dari Total kebutuhan biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas)

KOTAK PENGESAHAN

Tanggal pengesahan Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa/Lurah menandatangani formulir proposal

Kades/Lurah Diisi dengan tandatangan Kepala Desa/Lurah Tim

PenyusunProposal

Diisi dengan tandatangan minimal dua orang dari tim penyusun proposal dan BP-SPAMS (bila ada)

Lampiran 2

TATA CARA PENCAIRAN, PELAPORAN, DAN

PERTANGGUNGJAWABAN PENGELOLAAN KEUANGAN

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS (HKP)

Bagian ini terdiri dari tiga bagian, yaitu: 1. Tata Cara Pencairan Dana Paket HKP

2. Tata Cara Administrasi dan Pembukuan KKM 3. Tata Cara Pelaporan Keuangan

1. Tata Cara Pencairan Dana Paket HKP

1.1 Ketentuan Umum Pencairan Dana APBN dan APBD

Pada tahap penyusunan RKM-HKP, perlu dipahami bahwa BOP dalam RKM-HKP tidak boleh digunakan untuk BOP Pakem, baik secara individual maupun kelompok. BOP ini hanya digunakan oleh KKM dan Satlak.

Biaya operasional per desa/kelurahan ditetapkan berkisar antara 2% - 4% dari total nilai RKM. Penerapan besaran 2% - 4% didasarkan pada kondisi akses medan dan kondisi geografis desa/kelurahan.

Ketentuan Umum Pencairan Dana APBN dan APBD adalah sebagai berikut:

1. BLM APBD/BLM APBN (HKP) dicairkan langsung ke rekening atas nama KKM (sebelumnya disebut dengan LKM).

2. Pencairan APBD atau APBN ke rekening KKM adalah 1 kali (100%)

3. Satker Kab/Kota membuat MoU (kesepakatan) dengan Bank Rekanan KKM mengenai:

o Setiap penarikan didasarkan pada RPD yang disetujui oleh DPMU

o Penarikan BLM APBD/APBN dari rekening KKM pada tahap I maksimal 50% dari porsi BLM APBD/APBN.

o LPD atas BLM APBN/APBD yang telah ditarik maksimal 50% menjadi syarat untuk penarikan sisa BLM APBD/APBN sebesar 50%.

4. Dana In cash sudah harus terkumpul (4 % dari total nilai RKM) sebagai syarat penarikan sisa BLM APBN/BLM APBD sebesar 50%

5. Nilai In Kind (16 % dari total nilai RKM) dikumpulkan sampai dengan kegiatan selesai 100%.

Mekanisme Penyaluran Dana BLM Paket Pamsimas HKP mengikuti bagan berikut ini:

1.2 Pencairan Dana HKP (BLM APBN)

Penyaluran dana HKP adalah melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara dengan skema SKPA (Surat Kuasa Pengguna Anggaran). Persyaratan Pencairan Dana HKP ke Rekening KKM terdiri dari:

1. Adanya Naskah Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas HKP; 2. Adanya Salinan APBD yang memuat anggaran BLM APBD untuk Paket Pamsimas HKP,

FM-HKP, dan biaya operasional Pakem untuk pelaksanaan Paket Pamsimas HKP; 3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket HKP

beserta pagu BLM masing-masing desa/kelurahan dan sumber BLM-nya;

4. Adanya lampiran ringkasan kontrak (SPPB APBN) dan SPTB (Surat Pertangungjawaban Belanja)

DIPA APBN (HKP)

DPA APBD

SPPB (DIPA APBN)

5. Penarikan sisa BLM APBN 50%, in cash sebesar 4% telah terkumpul pada rekening KKM.

Pencairan dana APBN dilakukan melalui penerbitan SP2D oleh KPPN atas dasar SPM yang diajukan oleh PA/Kuasa PA berdasarkan SKPA.

Verifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen harus dilakukan oleh FM-HKP, DC, FMA, PPK Satker Kabupaten/Kota (Buku Kumpulan Format: PT.3-08). ROMS melakukan verifikasi hanya pada saat melakukan Uji Petik.

Tabel 1. Tata Cara Pencairan Dana HKP

Langkah Uraian Persyaratan Pelaku

Membuat BAPPD (Berita Acara

Permintaan Pencairan Dana)

Berdasarkan SPPB APBN, KKM dan Satker PIP Kabupaten/Kota membuat BAPPD

- Fotocopy Naskah PKS - Fotocopy DPA APBD - SK Bupati/Walikota perihal penetapan desa/kelurahan KKM Mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran) KKM mengajukan SPP kepada Satker PIP Kabupaten

SPP melampirkan :

 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II/SPPB APBN (Buku Kumpulan Format: PT.3-04)

 Ringkasan kontrak (SPPB APBN)

 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (Buku Kumpulan Format: PT.3-03)

 Kwitansi sesuai jumlah dana BLM APBN (Buku Kumpulan Format: PT.3-05)

 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

KKM dan Satker PIP Kabupaten/Kota

Penerbitan SPM (Surat Perintah Membayar)

Satker PIP Kab/Kota menerbitkan SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang

disyaratkan

SPP dan lampirannya Satker PIP Kabupaten/Kota

Penerbitan SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana)

SP2D diterbitkan oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN) setelah Satker PIP kab/kota menyerahkan SPM

SPM Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN)

Pencairan Dana BLM

APBN ^{Dana BLM APBN ditransfer oleh}Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara langsung ke rekening KKM

SP2D Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara

1.3 Pencairan Dana BLM APBD

Persyaratan Pencairan Dana HKP ke Rekening KKM terdiri dari:

1. Adanya Naskah Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket HKP;

2. Adanya Salinan APBD yang memuat anggaran BLM APBD untuk Paket HKP, FM-HKP, dan biaya operasional Pakem untuk pelaksanaan Paket HKP;

3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket HKP beserta pagu BLM masing-masing desa/kelurahan dan sumber BLM-nya;

4. Adanya lampiran ringkasan kontrak (SPPB APBD) dan SPTB (Surat Pertangjawaban Belanja);

5. Melampirkan RKM, RAB, dan Gambar Desain.

Tabel 2. Tata Cara Pencairan BLM APBD

Langkah Uraian Persyaratan Pelaku

Membuat BAPPD (Berita Acara Permintaan Pencairan Dana) Berdasarkan SPPB APBD, KKM dan SKPD Kabupaten/Kota membuat BAPPD  SPPB APBD

 RKM yang sudah disetujui (untuk Desa Perluasan)

 Design dan RAB (desa

Pengembangan dan optimalisasi

KKM/BPSPAMS dan Satker SKPD Kabupaten/Kota Mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran) KKM mengajukan SPP kepada Satker PK PAM Kabupaten

SPP melampirkan :

 SK Bupati/Walikota tentang Penetapan desa/kelurahan

 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I/SPPB APBD (Buku Kumpulan Format: PT.3-01)

 Pencatatan Notaris pendirian KKM

 Ringkasan kontrak (SPPB APBD)

 Foto copy rekening KKM Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (Buku Kumpulan Format: PT.3-02)

 BAPPD – (Buku Kumpulan Format: PT.3-03)

 Kwitansi sesuai jumlah dana BLM APBD (Buku Kumpulan Format: PT.3-05)

KKM/BPSPAMS

Penerbitan SPM (Surat

Perintah Membayar) ^{SKPD Kab/Kota menerbitkan}SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan

SPP dan lampirannya Satker SKPD Kabupaten/Kota

Penerbitan SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana)

SP2D diterbitkan oleh Kantor Kas Daerah

SPM  KKM/BPSPAMS

 Kantor Kas Daerah Pencairan Dana BLM

APBD ^{Dana BLM APBD ditransfer}oleh Kantor Kas Daerah langsung ke rekening KKM

1.4 Penarikan Dana dari Rekening LKM/KKM Ketentuan Umum:

 Rekening KKM berupa rekening tabungan atas nama KKM. Rekening dibuka dengan

Dalam dokumen KATA PENGANTAR. Dengan demikian diharapkan seluruh kegiatan Paket HKP dapat berjalan dengan baik dalam pengelolaan SPAMS Desa yang berkelanjutan. (Halaman 39-73)