BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.2 Pembahasan
Penilaian derajat keparahan penyakit merupakan salah satu langkah awal dalam menentukan rencana manajemen setelah menegakkan diagnosis. Kunci manajemen PK yang aman dan efesien adalah kemampuan untuk memprediksi pasien yang akan membaik atau justru akan mengalami perburukan (Huang DT dkk, 2008). Dalam hal ini, telah banyak sistem skoring klinis yang diuji manfaatnya, antara lain seperti skor CURB-65 (AUC: 0,73-0,83) maupun CRB-65 (AUC:0,69-0,78) telah tervalidasi untuk memprediksi kematian dalam 30 hari dan cukup sederhana untuk diterapkan (Singanayagam A dkk, 2009).Hubungan antara biomarker terhadap derajat keparahan penyakit dalam beberapa studi masih kontroversi. Kadar PCT normal adalah indikator bahwa risiko mortalitas rendah pada penderita PK meskipun skor klinis berada pada tingkat PK berat (Huang DT dkk, 2008; Mira JP dkk, 2008).
Pada studi ini kami mencari hubungan PCT dengan skor CURB-65 saat awal pasien masuk rumah sakit terhadap jumlah kematian 30 hari. Ditemukan pertambahan proporsi subjek dengan kadar PCT tinggi yang sejalan dengan memberatnya skor CURB-65 dan pada penelitian ini menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara kadar PCT pada saat awal masuk pada pasien PK dengan kematian 30 hari, dimana semakin tinggi kadar PCT maka skor CURB-65 juga semakin berat dan jumlah kematian 30 hari semakin tinggi serta dapat memprediksi tingkat keparahan dan outcome dari PK dengan akurasi yang sama dengan skor CURB-65. Selain itu, semakin buruk prognosis penderita PK maka semakin tinggi kadar PCT yang diperoleh dan keadaan ini sudah dapat diperkirakan sejak awal pasien dirawat. Pada hasil penelitian ini untuk kematian 30 hari pada kadar PCT ≥ 0,25 ng/ml dengan skor CURB-65 ringan-sedang sebanyak 2 subjek (4.9%) dan pada skor CURB-65 yang berat sebanyak 17 subjek (41.9%). Sedangkan pada kadar PCT < 0.25 ng/ml dengan skor CURB-65 ringan-sedang sebanyak 1 subjek (6.3%) dan tidak ada subjek yang masuk kedalam kriteria skor CURB-65 yang berat.
Dan studi ini sejalan dengan studi yang di lakukan oleh Kruger dkk bahwasanya PCT dapat memprediksikan resiko kematian dari CAP terhadap semua kelompok CRB-65 dengan hasil kadar PCT dapat memprediksikan keparahan CAP dengan akurasi prognostik yang sama dengan CRB-65 serta memiliki akurasi prognostik yang lebih tinggi dibandingkan dengan CRP dan hitung leukosit, sehingga bisa dijadikan panduan terbaru untuk penanganan CAP berdasarkan tingkat keparahan pneumonia sebagai point awal terhadap pengambilan keputusan pengobatan yang penting seperti perawatan dan pilihan pemberian antimikroba (Kruger S dkk, 2008).
Pada penelitian ini, analisa dilakukan pada 57 subjek dan keseluruhan jumlah kematian 30 hari adalah 20 subjek (35.1%). Dan pada studi ini juga di dapatkan rerata kadar PCT dengan jumlah kematian 30 hari, dimana kadar rerata PCT pada subjek yang hidup adalah 3.11 ± 7.85 ng/ml, sedangkan pada subjek yang meninggal 19.26 ± 25.42 ng/ml (p=0.001). Studi ini merupakan penegasan dari studi Kruger, dkk yang mendapatkan hubungan antara PCT dengan skor CRB-65 saat pasien awal pasien PK masuk rumah sakit dengan jumlah kematian
28 hari (Kruger S dkk, 2008). Penelitian ini juga mempertegas hasil dari penelitian sebelumnya, bahwasanya PCT merupakan prediktor yang baik terhadap tingkat keparahan PK, dimana pasien dengan skor CURB-65 yang lebih tinggi mempunyai kadar PCT yang lebih tinggi, yang berbeda hanyalah bahwa jumlah hitung leukosit tidak berkorelasi terhadap parahnya penyakit.
Pada studi ini didapatkan kuat hubungan sesungguhnya antara PCT dan skor CURB-65, dimana kuat hubungan sesungguhnya antar PCT dan SKOR curb- 65 sebesar 35.8% dengan R linear 0.358. Pada studi ini juga didapati sebanyak 27 orang (47.4%) subjek dengan sepsis. Peningkatan kadar PCT pada subjek penderita PK yang sepsis (13.0563 ± 23.2255 ng/dl) dibanding non sepsis (4.9360 ± 10.0363 ng/dl), hal ini berarti terdapat perbedaan yang signifikan antara rerata kadar PCT pada pasien sepsis dengan non sepsis.
Penelitian oleh Purba, dkk yang bertujuan mencari hubungan PCT terhadap sepsis dan derajatnya, menyimpulkan adanya perbedaan rerata PCT yang signifikan antara penderita sepsis dan non-sepsis (18,44 ± 27,60 Vs 1,33±1,50) dengan p=0,007. Temuan pada studi ini juga membandingkan rerata kadar PCT antara subjek dengan critical ill (sepsis) dan non-sepsis. Terlihat bahwa nilai dasar PCT yang berbeda antara kedua kondisi ini yang artinya parameter klinis yang digunakan dalam mendiagnosis sepsis ada hubungannya dengan naik turunnya kadar PCT. Meskipun perbedaan kedua rerata ini tidak signifikan (p=0,067), beberapa parameter sepsis seperti lekosit (r=0,288), nadi (r=0,307) dan laju pernafasan (r=0,382) memiliki korelasi yang signifikan dengan kadar PCT. Kondisi ini memberi keyakinan bahwa kadar PCT akan meningkat sesuai dengan keparahan PK dan meskipun sederhana, parameter klinis dapat digunakan dalam menilai perbaikan dan perburukan PK (Purba DB dkk, 2010).
Dikenal beberapa kondisi yang membuat nilai PCT positif palsu, seperti infeksi jamur yang invasif, plasmodium, tumor paru sel kecil, dan lain-lain (Cairns C, 2010). Oleh karena itu pada penelitian ini juga menelusuri kultur sputum dan kultur darah untuk mendapatkan kuman penyebab. Hanya 31 subjek (54.3%) dari 57 subjek berhasil didapatkan kultur sputum dengan 3 kuman yang terdeteksi yaitu Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumonia dan
darah, hanya 3 subjek (5.3%) yang kultur darahnya positif dengan kuman yang terdeteksi Pseudomonas sp, Staphylococcus epidermidis dan Klebsiella pneumonia. Dari tiga kuman yang terdeteksi dalam kultur darah hanya diperoleh satu kuman yang sesuai dengan hasil kultur sputum.
Secara teori, sebanyak 70 % pasien PK yang diagnosisnya tegak dari pemeriksaan radiologik tidak didapatkan kuman penyebab (Summah H dkk, 2009).
Studi ini memiliki keterbatasan antara lain : jumlah pasien yang relatif kecil sehingga permasalahan observasi tidak dapat diperluas terhadap subkelompok dikarenakan jumlah pasien dengan resiko tinggi kecil dan juga kita tidak dapat mencari nilai cut off dari PCT. Namun yang lebih penting di sini, peneliti percaya bahwa penggunaan CURB-65 dan PCT memberikan informasi penting tentang resiko kematian dengan bertambahnya skor CURB-65 dan meningkatnya kadar PCT.
Kadar rerata PCT memang lebih tinggi pada subjek dengan kultur positif namun tidak berbeda secara signifikan (p=0,137). Keadaan ini disebabkan oleh kecilnya sampel kultur yang berhasil didapatkan. Akan tetapi temuan ini menegaskan respon kenaikan PCT terhadap bakteremia. Adanya bakteri patogen di dalam darah (bloodstream infection/BSI) erat kaitannya terhadap tingginya mortalitas pasien sepsis. Keadaan ini disebabkan terlambatnya pemberian antibiotik yang seharusnya sudah dapat dimulai saat awal pasien masuk. Umumnya antibiotik diberikan pada pasien dengan gejala infeksi yang nyata (demam dan lekositosis), yang sensitifitas dan spesifisitasnya rendah dan jika menunggu hasil kultur, akan semakin menunda pemberian antibiotik dan disinilah makna klinis PCT dapat digunakan.