BAB VI
mendapatkan bahwa pada orang normal, makin tinggi tingkat pendidikan, makin rendah angka kejadian gangguan kognitif. Pada penelitian ini sampel terbesar adalah tingkat pendidikan SMA yaitu sebesar 43,8 %.
Faktor usia juga berpengaruh terhadap kemampuan kognitif seseorang. Usia merupakan faktor risiko utama pada demensia. Feiberg et al, 2003 menyebutkan pada proses menua didapatkan secara makroskopis perubahan yang nyata berupa kehilangan volume dan berat otak dan secara mikroskopis didapatka proses kehilangan neuronal terutama pada bagian hipokampus. Kehilangan ini didapatkan pula di daerah thalamus, putamen, dan nucleus amygdala. Tak PW, menyatakan bahwa berat otak akan berkurang sekitar 15% bila seseorang berusia di atas 60 tahun.(Tak PW, 2002), dan gangguan kognitif ringan akan mulai ada pada usia di atas 40 tahun.
Jumlah terbanyak sampel diperoleh pada usia 20 sampai dengan 30 tahun, hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Ronchi D, bahwa penderita HIV-1 sebanyak 52,2 % pada usia 20 sampai 30 tahun. Dari penelitian ini diperoleh bahwa usia tidak berpengaruh terhadap jumlah CD4 pada pasien HIV-1. Pada penelitian ini, pasien HIV/AIDS yang telah mendapatkan HAART dieksklusi sebab berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Chang L, setelah pemberian HAART selama 3 bulan secara signifikan menaikkan jumlah CD4, menekan viral load dalam cairan serebrospinal dan dapat memperbaiki proses inflamasi di otak yang terjadi pada penderita HIV/AIDS. Selama 9 bulan pemberian HAART, dapat memperbaiki fungsi kognitif penderita HIV-1/AIDS
Pada penelitian ini ditemukan hubungan bermakna antara gangguan kognitif dengan jumlah CD4, makin rendah jumlah CD4 makin berat gangguan kognitif. Pada jumlah CD4 yang tinggi, yaitu di atas 500/µL,ditemukan fungsi kognitif yang normal. Gangguan kognitif ringan mulai ditemukan pada penderita dengan jumlah CD4 di bawah 500/µL, sedangkan gangguan kognitif berat ditemukan pada penderita dengan jumlah CD4 kurang dari 200/µL. Sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Marcotte TD, tahun 2003 yang menyatakan bahwa pasien HIV dengan jumlah CD4 yang rendah memiliki risiko yang besar terjadinya gangguan kognitif.
Dalam penelitiannya Marcotte menemukan penurunan kognitif mulai ditemukan pada penderita HIV dengan jumlah CD4 kurang dari 400/µL.
Perbedaan jumlah CD4 pada penelitian ini dan yang dilakukan oleh Marcotte, karena pada penelitian ini peneliti membagi jumlah CD4 menjadi tiga kategori, yaitu tinggi di atas 500/µL, sedang 200-500/µL dan rendah kurang dari 200/µL, sedangkan Marcotte membagi 2 kategori jumlah CD4 yairu tinggi di atas atau sama dengan 400/µL dan rendah di bawah 400/µL. Penelitian lain yang dilakukan oleh Ronchi D, tahun 2002 menyatakan bahwa jumlah CD4 yang rendah merupakan suatu marker atau tanda adanya AIDS dementia complex. Komplikasi neurologi oleh infeksi virus HIV melalui jalur langsung dan tidak langsung. Masing-masing membutuhkan infeksi produktif inisial makrofag perivaskular dan mikroglia.Jalur langsung mengemukakan bahwa protein virus dilepaskan dari sel terinfeksi yang berasal dari monosit menyebabkan kematian neuron melalui interaksi langsung protein virus
dengan neuron. Jalur tidak langsung mengemukakan bahwa kematian neuron dimediasi oleh respon inflamasi yang dilepaskan oleh sel non neuronal terinfeksi dan tak terinfeksi melawan infeksi HIV dan melawan protein HIV yang dilepaskan secara langsung oleh sel terinfeksi.(Lind KA,2010)
Selain proses tersebut, virus HIV-1 merupakan inductor apoptosis patologis, sehingga terjadi fragmentasi DNA yang diinduksi oleh peningkatan aktivitas protein p 53, maupun reseptor TNF α, akibat intervensi HIIV. Pada keadaan normal sinyal kematian melalui apoptosis berada dalam keadaan inaktif. Menjadi aktif bila terdapat sinyal kematian sel dan program kematian yang dipandu oleh gen Nef. Pada infeksi HIV/AIDS, aktivitas gen Nef meningkat karena dipicu reactive oxygen species (ROS). Apoptosis dapat terjadi pada semua sel termasuk limfosit T-CD4.
Ditemukannya AIDS dementia Complex dan ensefalopati HIV merupakan komplikasi neurologi oleh infeksi primer oleh HIV, termasuk pula neuropati perifer. Ensefalopati HIV merupakan bagian dari sindrom akut serokonversi dari virus HIV, meliputi gangguan kognitif, motorik dan behaviour, yang lebih dikenal dengan HIV-associated Dementia Complex (HAD) yang dapat terjadi pada saat jumlah CD4 di bawah 200/ µL.
Pada penelitian ini, seluruh responden yang mengalami gangguan kognitif berat memiliki jumlah CD4 kurang dari 200/µL, namun tidak seluruh responden pada kelompok jumlah CD4 kurang dari 200/µL memiliki gangguan fungsi kognitif yang berat, sebab ditemukan pula pada kelompok
ini memiliki fungsi kognitif yang normal, sebanyak satu orang. Pada fase akut terjadi penurunan limfosit T yang dramatis dan kemudian terjadi kenaikan limfosit T karena mulai terjadi respon imun. Jumlah limfpsit T akan mengalami penurunan setelah enam minggu terinfeksi. HIV-1.Hal inilah yang menyebabkan fungsi kognitif yang normal pada pasien dengan jumlah CD4 kurang dari 200/ µL. Karena proses penurunan immunoreaksi dari tubuh yang berlangsung akut, belum menyebabkan kerusakan myelin atau kematian neuron, sehingga fungsi kognitif normal.
Penelitian yang dilakukan oleh Moreno tahun 2007di Barcelona Spanyol, mendapatkan bahwa gangguan kognitif lebih banyak ditemukan pada penderita HIV-1 dengan jumlah CD4 kurang dari 200/µL, dibandingkan dengan penderita dengan jumlah CD4 lebih dari 200/µL.
Studi neuroimaging yang dilakukan oleh Thompson, P.M. et al tahun 2005 telah menemukan hubungan signifikan antara jumlah CD4 dengan penurunan fungsi kognitif. Progresifitas penurunan fungsi kognitif berkorelasi dengan penurunan imunitas yang dapat diketahui dari jumlah CD4. Hal ini didukung oleh ditemukannya penipisan korteks prefrontal, frontal dan parietal pada penderita HIV-AIDS dari pemeriksaan neuroimaging
Efek utama HIV-1 pada sistim imun adalah berkurangnya secara progresif sel limfosit CD4. Keadaan ini menyebabkan disfungsi imunitas selular dan aktifasi infeksi laten yang sudah ada atau infeksi oleh organisme yang sebelumnya tidak bersifat patogen. Berkurangnya sel limfosit CD4 juga mengakibatkan disregulasi makrofag yang menimbulkan produksi berlebihan sitokin proinflamasi dan berbagai khemokin. (Du Pasquier RA,2003)
Untuk masuk ke dalam sistim saraf pusat, HIV-1 terlebih dahulu harus menginfeksi sel yang memiliki reseptor CD 4.Reseptor CD4 terdapat pada sel limfosit T, monosit, makrofag dan sel dendritik.Mediator kimia dan protein virus HIV-1 yang dihasilkan oleh kedua jenis sel ini berperanan menimbulkan gangguan permeabilitas sawar darah otak. Disfungsi sawar darah otak lebih lanjut memudahkan masuknya virion HIV-1 baik secara langsung melintasi sawar darah otak ataupun dengan cara menumpang monosit. Secara kumulatif komponen viral yang bersifat neurotoksik, sitokin dan khemokin bersama-sama membangkitkan berbagai kaskade sitotoksik dan disfungsi sistim imun, yang pada akhirnya menyebabkan kerusakan dan kematian neuron. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya gangguan fungsi kognitif pada penderita HIV-AIDS.
Keterbatasan dalam penelitian ini adalah tidak dapat dibedakannya sampel penderita HIV-1/AIDS yang telah mengalami infeksi oportunistik akibat virus HIV-1 maupun infeksi lain yang dapat menurunkan jumlah CD4.
BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Terdapat hubungan antara jumlah CD4 dengan gangguan kognitif, yaitu semakin rendah jumlah CD4, makin berat gangguan kognitifnya.
B. Saran
1. Perlunya dilakukan pemeriksaan fungsi kognitif secara rutin pada penderita HIV-1 untuk deteksi lebih dini gangguan fungsi kognitif yang terjadi sehingga dapat dilakukan penanganan dengan pemberian antiretroviral yang lebih awal.
2. Dianjurkan penelitian lainnya yang meneliti efek pemberian ARV terhadap fungsi kognitif pada penderita HIV-1 yang dihubungkan dengan peningkatan jumlah CD4
DAFTAR PUSTAKA
Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. 1995.Celluler and Molecular Immunology.
Jilid II.WB .Sounders company: Sydney. 417-35.
Adams RD, Victor M. 2005. The Neurology of Aging.In Priniples of Neurology.
Mc Graw-Hill: New York. 531-24.
Arthur J, Sympson D.2005. Update on The Neurological Manifestation of HIV (Online), ( http://www.prn .org.html, diakses 12 September 2005).
Baumann RJ, Espinosa PS. 2007. Handbook of Clinical Neurology, Jilid III.
Vol.85. Elsevier : 3-23.
Brew JB, Dunbar N. Predictive Markers of AIDS Dementia Complex : CD4 Cell Count and Cerebrospinal Fluid Concentration of β2-Microglobulin and Neopterin, (Online), (http://jid.oxfordjournal.org, diakses 3 Agustus 2011) .
Campbell WW. 2005. The Mental Staus Examination. Dejong's The Neurologic Examination. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 63-9.
Conomy JP. 1989. The Neurology of AIDS. Sing Med.J. 30: 466-470.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Direktorat jenderal Pengendalian penyakit dan penyehatan Lingkungan. 2007. Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral.
Djauzi S. Mengenal Terapi Antiretroviral. Jakarta: Pokdisus AIDS FKUI-Yayasan PelitaIlmu, 2003;7-8.
Du Pasquier RA, Koralnik IJ. 2003. The Neurological Manifestations of HIV Infection. 154
Fauci AS, Lane HC. 2001. HIV Neurology in Disease of The Central Nervus System.493-505
Golomb J, Kluger A, Garard P, et al.2001. Mild Cognitive Impairment.London:
Science Press Ltd.
Hans S. 1999. Interaction Between Macrophages and Brain Microvasculer endothelial cells : role in Pathogenesis of HIV-1 infection and Blood Brain Barrier function, (Online), (http://www.jneuroviral.com. Diakses 1 Juli 1999 ).
Hardjoeno. 2001. Interpretasi Hasil Tes Laboratorium Diagnostik. Jilid II.
Hasanuddin University Press: Makassar
Ivey NS, Andrew G. 2009. AIDS and the Blood Brain Barrier,(Online), (http://www.Jneurovirol.com. Diakses 15 April 2009).
Iswadi S. 2000. Daya Ingat pada Usia Lanjut. Jurnal Kedokteran YARSI:
Jakarta, 8(1), 101-4
Juliana A. 2005. Hubungan Gangguan Kognitif dengan Lamanya Menderita DM dan Terapi Insulin Pada Penderita DM Tipe 2. Makassar: Program Pascasarjana. UNHAS
Kasran S.2005. HIV dan AIDS Tinjauan Komplikasi Neurologi.Makalah disajikan dalam Berkala Ilmiah Kesehatan Fatmawati Agustus 2005.
Kartikeyan S, Bharmal RN, Tiwari RP, et al. 2007. HIV and AIDS: Basic Element and Priorities. Springer: Netherlands 123-128
Kodl CT, Seaquist ER. 2008. Cognitive Dysfunction and Diabetes Mellitus.
Endocrine Reviews. :494-511.
Kresno SB. Uji Serologi Infeksi HIV, Immunologi Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Jilid IV,FK-UI:Jakarta,369-377
Kumalawati J. 2002. Diagnostik Laboratorium Infeksi HIV, dalam Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik. Bagian Patologi Klinik FK-UI:
Jakarta. 42-53
Kusumoputro S, Sasanto, Setiabudi T, et al. 2004. Konsensus Pengenalan Dini dan Penatalaksanaan Demensia Vaskuler: Jakarta.
Kusumoputro S. 2007. Hendaya kognitif Vaskuler dibawakan dalam Pertemuan Nasional Neurogeriatri kedua.PERDOSSI. Surabaya.
Lawler K, Mosepele M. 2010. Neurocognitive Impairment among HIV- positive individuals in Bostwana : a pilot study. Journal of the International AIDS Society, (Online), (http://www.jiasociety.org/content. Diakses 13 Januari 2010).
Lindl KA, Marks DR, Kolson DL, et al.2010. HIV Associated Neurocognitive Disorder: Pathogenesis and Therapeutic Opportunities. J Neuroimmune Pharmacol .294-309
Moretti R, Torre P, Pizzolato G. 2006. Cognitive Deficits in Vascular Dementia : Croatica.104-7.
Marcotte TD, Deutch R. 2011. Prediction of Incident Neurocognitive Impairment by Plasma HIV RNA and CD4 Levels Early After HIV Seroconversion, (Online), (http://www.archneurol.com. Diakses 11 Agustus 2011)
Nasronudin. 2005. HIV & AIDS Pendekatan Biologi Molekuler, Klinis, Dan Sosial. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya.
Pattman R, Snow M, Handy P, Sankar KN, Elawad B. 2005. HIV/AIDS. In:
Oxford Handbook of Genitourinary Medicine. Jilid I. Oxford University Press: New Castle. 346-431
Pincus J.N, Tudor G.J. 2003. Disorders of Cognitive Function. Jilid IV. Oxford University Press : Oxford. 133-167
Rathore MH.2005. Neurological Manifestations of HIV- Associated Infections .(Online), Vol I.No.1 (http://jax.ufl.edu. Diakses April 2005)
Ronchi D, Faranca I. 20011. Risk Faktor for Cognitive Impairment in HIV-1-infected Persons With Different Risk Behaviors, (Online), (http:// www.
Archneural.com. Diakses Mei 2011).
Scheld M, Whitley RJ, Durack DT. 1991. Infection of the Central Nervus System. Raven press,Ltd: New York. 201-216
Singh N,Thomas FP. 2010. HIV-1Encephalopaty and AIDS Dementia Complex,(Online), (http://eMedicine.com. Diakses 23 Feb 2010)
Samino, Dikot Y.2003. Konsensus Nasional Pengenalan dan Penatalaksanaan Demensia Alzheimer dan Demensia Lainnya, Asosiasi Alzheimer Indonesia.14-15
Tak PW. 2002. Aging of the Cerebral Cortex, (Online), (http:// MJM.
2002:104-13.
Tan SV, Guilloff RJ.1998. Hypothesis on the pathogenesis of vacuolar myelopathy, dementia, and peripheral neuropathy, (Online), (http:/.J Neurol Neurosurg Psychiatry.com. Diakses 20 Januari 1998)
Teng Lee E.Chui Chang. 1987. The Modified MiniMental State Examination.Department of Neurology. University of Southern California School of Medicine: Los Angeles.
Tomboug TN, Wijoto. Gangguan Fungsi Kognitif pada Stroke dalam Pendidikan Dokter Berkelanjutan Update on neurologi, Surabaya, 2002, hal. 1-10
World Health Organization. 2007. Laboratory Guidelines for enumerating CD4 T Lymphocyties in the context of HIV/AIDS, Regional Officer for South-East Asia New Delhi.
Widyadharma IP. 2008. Komplikasi Neurokognitif Infeksi HIV. Bucci News.
.
LAMPIRAN
PEMERIKAAAN NEUROLOGI/NEUROKOGNISI Modified Mini Mental State Examination (3MS)
Nama lengkap : _________________
Pendidikan : ____________thn (L/P) Alamat : ________________
Tgl Pemeriksaan : ________________
Tanggal lahir : _______
Umur : _____
Waktu Pemeriksaan mulai : _______Durasi______
Skor 3MS : __________
Jumlah CD4 : ________RS/PKM:_____________
NO PERTANYAAN RESPON BENAR SALAH 3ms
1 Tempat dan tanggal lahir /5
Negara (1) (0)
Kota (1) (0)
Tanggal (1) (0)
Bulan (1) (0)
Tahun (1) (0)
2 Registrasi Setiap kata disebutkan dalam 1,5 detik /3 Saya akan
menyebutkan 3 buah kata, tolong diingat, dan ulangi setelah saya menyebutkan ketiganya
(1) Baju (1) (0)
(2) Coklat (1) (0)
(3) Kejujuran (1) (0)
3 Mental Reversal /7
a Hitung mulai 1 sd 5 Jika jawaban benar ke point 3b
Jika salah sebutkan 1,2,3,4,5
(satu kali) lanjutkan ke poin 3b
b Hitung mundur mulai 5 sampai 1
Benar semua (2)
1 atau 2 yang kesalahan
(1)
Lebih dari 2 kesalahan (0) c Subyek disuruh
mengeja “WAHYU”
Jika benarn ke poin 3d Jika salah, sebutkan W-A-H-Y-U selanjutnya ke poin 3d
d Subyek disuruh mengeja “WAHYU”
terbalik
Jika benar (5) (0)
Kesalahan satu huruf (4) Kesalahan dua huruf (3) Kesalahan 3 huruf (2) Kesalahan 4 huruf
4 Mengingat kembali (Recall) Pertama
/9 Subyek disuruh
mengingat kembali 3kata
BAJU Benar (spontan) (3) (0)
Dengan bantuan
“sesuatu yg dikenakan”
(2) (0) Dengan
bantuan,sebutkan “ sepatu, kaos kaki, baju”
(1) (0)
COKLAT Benar (spontan) (3) (0)
Dengan bantuan
“sebuah warna”
(2) Dengan bantuan “ biru, hitam, coklat”
(1)
KEJUJURAN Benar (spontan) (3) Dengan bantuan “ sifat yang baik”
(2) Dengan bantuan “ kejujuran, kesabaran, keikhlasan”
(1)
5 Temporal Orientasi
/13 Hari ini tanggal
berapa?
Tahun Benar (6)
Kesalahan/ selisih 1 tahun
(4) Selisih 2-5 tahun (2)
Selisih > 5 tahun (0)
Bulan Benar (2)
Selisih 1 bulan (1) Selisih lebih dari 1 bulan
(0)
Tanggal Benar (3)
Selisih 1 sd 2 (2) Selisih 3 sd 5 (1)
Selisih >5 (0)
Nama hari dalam seminggu
Benar (1) (0)
Nama musim Benar (1) (0)
6 Orientasi Tempat /5
Di Negara mana kita berada?
Benar (2) (0)
Kota apa? Benar (1) (0)
Daerah mana (propinsi) kita berada sekarang?
Benar (1) (0)
Saat ini kita berada di RS/Puskesmas mana?
Benar (1) (0)
7 Penamaan /7
Apa nama benda ini
?
(1) (0)
Pensil (1) (0)
Arloji
Sebut nama bagian/anggota tubuh berikut
Kening (1) (0)
Dagu (1) (0)
Bahu (1) (0)
Siku (1) (0)
Lutut (1) (0)
8 Binatang berkaki empat
/10 Binatang apa yang
berkaki empat
1 (1) (0)
2 (1) (0)
3 (1) (0)
4 (1) (0)
5 (1) (0)
6 (1) (0)
7 (1) (0)
8 (1) (0)
9 (1) (0)
10 (1) (0)
9 Kemiripan (similaritas)
Untuk bagian ini sebutkan bahwa contoh kemiripan atau benda sejenis seperti apel dengan pisang, keduanya adalah buah-buahan
/6
Benda atau kata sifat atau kata kerja apa saja yang mirip/
sejenis?
Tangan-kaki Bagian tubuh (2)
Jawaban lain yang benar
(1) Tertawa-menangis Perasaan, emosi (2)
Jawaban lain yang benar
(1) Makan- tidur Kebutuhan untuk
kehidupan
(2) Jawaban lain yang benar
(1)
Jawaban salah (0)
10 Pengulangan /Repetisi
“Ikuti kalimat yang saya ucapkan”
/5
“Ðia akan pulang ke rumah”
Benar (2)
Kesalahan 1 atau 2 kata
(1) Kesalahan lebih dari 2 kata
(0)
“ namun, tanpa, bila benar (3) Menyebut 2 kata (2) Menyebut 1 kata (1)
11 Baca dan ikuti /3
“Tutup mata anda” Melakukan perintah dgn benar
(3) Menutup mata tanpa membaca
(2)
Membaca saja (1)
Tidak melakukan apa-apa
(0)
12 Menulis /4
Berikan kertas dan pulpen
Tulislah kalimat berikut” Dia akan pulang ke rumah”
Dia (1) (0)
akan (1) (0)
pulang (1) (0)
ke rumah (1) (0)
13 Menggambar 2 segi lima
Menggambar 2 segi lima (pentagon) dalam waktu maksimal 1 menit
/10
Pentagon 1 Gambar benar kelima sisi sama panjang
(4) Pentagon 1 sd 2 sisi tidak sama panjang
(3)
Gambar bukan
pentagon, sisi tertutup (2) Gambar 2 atau lebih berupa garis
(1)
Kurang dari 2 garis (0)
Pentagon 2 Gambar benar kelima sisi sama panjang
(4) Pentagon 1 sd 2 sisi tidak sama panjang
(3)
Gambar bukan
pentagon, sisi tertutup (2) Gambar 2 atau lebih berupa garis
(1)
Kurang dari 2 garis (0) Interaksi kedua
gambar pentagon
Keempat sisi
pertemuan kedua pentagon sama panjang
(2)
Keempat sisi tidak sama panjang
(1) Tidak ada perpotongan sudut kedua pentagon
(0) 14 Mengikutin
perintah
/3 Subyek disuruh
melakukan perintah berikut ini
“Ambil kertas di atas meja,
(1) (0)
lipatlah menjadi 2 (1) (0)
dan berikan kepada saya”
(1) (0) 15 Mengingat kembali
(Recall) Kedua
/9 Subyek disuruh
mengingat kembali 3kata
BAJU Benar (spontan) (3) (0)
Dengan bantuan
“sesuatu yg dikenakan”
(2) (0) Dengan
bantuan,sebutkan “ sepatu, kaos kaki, baju”
(1) (0)
COKLAT Benar (spontan) (3) (0)
Dengan bantuan
“sebuah warna”
(2) Dengan bantuan “ biru, hitam, coklat”
(1)