Pada penelitian ini, berdasarkan hasil ekokardiografi, seluruh pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik (EF≤45%), juga mengalami disfungsi diastolik dengan terbanyak adalah disfungsi diastolik grade 1 (abnormal relaksasi), 17 orang (56,7%), kemudian grade III (restriktif filling) 8 orang (26,7%), dan grade II (pseudonormal) 5 orang (16,7%). Hal ini sesuai dengan studi yang dilakukan oleh Rangel pada 54 pasien gagal jantung kronis, dengan EF≤45% di Portugal, didapatkan sebagian besar pasien juga mengalami disfungsi diastolik, tetapi rata-rata memiliki disfungsi diastolik grade 3 (restriktif filling) (Rangel et al., 2014). Sebagian besar pasien gagal jantung kronis pada penelitian ini adalah adalah laki-laki dengan usia rata-rata 58 tahun, median 58 tahun, dengan kelompok usia tersering antara 50 hingga 69 tahun (76,7%). Hal ini sesuai dengan yang dijelaskan oleh Sakata, et al bahwa pada studi ADHERE-AP (Acute Decompensated Heart Failure National Registry-Asia Pacific) yang dilakukan pada 10.171 pasien gagal jantung akut, tahun 2006 – 2008, di 8 negara Asia Pasifik, termasuk Indonesia, didapatkan data bahwa pada umumnya pasien yang terdapat di Asia Tenggara memiliki usia yang relatif lebih muda (usia median: 53, 60, 61, 67 dan 71 tahun untuk negara Filipina, Indonesia, Malaysia, Thailand dan Singapura secara berurutan) jika dibandingkan dengan negara-negara di Asia Timur (usia median:77 tahun untuk negara Hong Kong dan Taiwan). Sebuah laporan dari studi di Pakistan terhadap 276 pasien gagal jantung didapatkan usia rerata 54,4 tahun, lebih muda jika dibandingkan dengan usia rerata di Amerika
juga di Jepang yanitu 68,2±12,3 tahun pada studi registri CHART-2 (Chronic Heart Failure Analysis and Registry-2) yang dilakukan pada 10.219 pasien (Sakata et al., 2013). Data usia pada penelitian ini juga didapatkan usia rerata yang lebih muda jika dibandingkan data pada studi Frammingham Heart Study pada 9.405 pasien gagal jantung di Amerika Serikat, didapatkan usia rerata 70±10,8 tahun (Ho et al., 1993)117. Pasien gagal jantung seringkali memiliki satu atau lebih faktor komorbid yang menyertai, pada penelitian ini faktor komorbid yang paling sering dijumpai adalah dislipidemia (73,3%), diikuti hipertensi (43,3%), diabetes (43,3%) dan merokok (40%). Pada penelitian ini etiologi gagal jantung sebagian besar adalah adanya kondisi iskemik atau adanya penyakit jantung koroner (PJK) (90%), dan sebagian kecil disebabkan oleh kardiomiopati dilatatif (10%). Hal ini yang dapat menjelaskan bahwa prevalensi laki-laki lebih tinggi dibandingkan perempuan, karena seperti yang telah diketahui bahwa pada PJK laki-laki memiliki prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan, seperti pada data dari National Health and Nutrition Examination Survey, tahun 2007–2010, didapatkan prevalensi laki-laki lebih tinggi dibandingkan perempuan pada semua kelompok umur (Go et al., 2013) . Faktor komorbid yang dijumpai pada penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Rangel yaitu dislipidemia (79,6%), hipertensi (42,6%), diabetes (29,6%), dan merokok (35,2%) (Rangel et al., 2014). Karena sebagian besar etiologi pasien adalah PJK, faktor komorbid pada penelitian ini juga sesuai dengan faktor risiko terjadinya PJK, yang sesuai dengan studi INTERHEART yang dilakukan di 52 negara. Hasil studi tersebut menunjukkan bahwa di asia tenggara, faktor risiko mayor terjadinya PJK terbanyak secara berurutan adalah
dislipidemia (68,7%), merokok (39,2%), HT (34,3%) dan DM (19,1%) (Yusuf et al., 2004).
Secara klinis sebagian besar pasien gagal jantung kronis yang kontrol di poli Jantung RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada penelitian ini berada pada NYHA kelas II, 24 orang (80%), hanya ada 5 orang (16,7%) yang berada pada NYHA kelas III, dan hanya ada 1 orang (3,3%) yang berada pada NYHA kelas I, pasien ini memiliki EF 44%, dengan gangguan fungsi diastolik grade 1 (abnormal relaksasi). Data ini hampir sama dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Rangel yaitu sebagian besar pasien berada pada NYHA kelas II (59,3%), namun prevalensi terbanyak berikutnya adalah NYHA kelas I (27,7%). Dan terakhir NYHA kelas III (13%), berbeda dengan penelitian ini (Rangel et al., 2014). Kondisi ini mungkin dapat dipengaruhi oleh berbagai hal, mulai dari kondisi pasien pada populasi yang mungkin lebih berat, atau kemungkinan belum optimalnya terapi yang diberikan pada pasien, dan juga kemungkinan kepatuhan pasien dalam meminum obat sehari-hari. Diuretik merupakan terapi yang dapat diberikan untuk mengurangi keluhan pada pasien gagal jantung, pada penelitian ini didapatkan pemberian loop diuretik (furosemid) yang lebih rendah (63,3%), jika dibandingan pada penelitian yang dilakukan oleh Rangel (70,4%). Pemberian aldosteron antagonis pada penelitan ini juga sedikit lebih rendah (60%), dibandingkan penelitian yang dilakukan oleh Rangel (66,7%). Kedua jenis terapi utama pada gagal jantung adalah pemberian ACEI atau ARB (jika didapatkan intoleransi dengan ACEI), dan beta-blocker. Pada penelitian ini jenis obat yang paling banyak diberikan pada pasien adalah ACEI/ARB (90%), golongan statin (83,3%) dan beta-blocker (80%), hal ini sedikit berbeda dengan penelitian
sebelumnya oleh Rangel, dimana pemberian ACEI/ARB dan beta-blocker sama besar yaitu 94,4%, sedangkan pemberian statin didapatkan lebih rendah pada penelitian Rangel yaitu 79,6% (Rangel et al., 2014). Kombinasi antara ACEI/ARB dengan beta-blocker merupakan terapi utama pada pasien gagal jantung kronis yang telah disarankan pada Guideline ESC terbaru, tahun 2016 (Ponikowski et al., 2016). Perbedaan pemberian statin dapat dikarenakan pada penelitian ini sebagian besar etiologi gagal jantung adalah dikarenakan adanya PJK. Pada penelitian ini tidak ada pasien yang mendapatkan terapi pemasangan alat baik ICD, maupun CRT-D, berbeda dengan penelitian sebelumnya oleh Rangel dimana 20,4% pasien menggunakan ICD, dan 11,1% pasien menggunakan CRT-D. Karakteristik dasar dari ekokardiografi pada penelitian ini adalah pasien dengan EF rerata 36,2±8,5%, dengan nilai EF terendah adalah 19%, dan tertinggi 45%, data ini menunjukkan EF rerata yang lebih tinggi jika dibandingkan penelitian sebelumnya yaitu 27±8,8% (Rangel et al., 2014).
Penilaian prognosis pada penyakit jantung sangat berkaitan dengan fungsi sistolik ventrikel kiri, yang pada umumnya dinilai dengan EF. Beberapa penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa GLS ventrikel kiri lebih superior dibandingkan EF baik dalam menilai fungsi ventrikel kiri maupun sebagai prediktor mortalitas dan kejadian kardiovaskuler (Motoki et al., 2012; Nahum J et al., 2010; Rangel et al., 2014; Stanton T et al., 2009). Pada penelitian ini didapatkan korelasi bermakna, positif, dan kuat antara GLS ventrikel kiri dengan EF (r=0,678, p<0,001). Hasil ini sesuai dengan literatur yang ada (Lang et al., 2015). Penelitian yang dilakukan oleh Brown pada 62 pasien paska infark, mendapatkan korelasi
yang signifikan antara GLS ventrikel kiri dengan EF yang dihitung dengan 3D- MRI (Magnetic Resonance Imaging) (Brown J et al., 2009).
MPI atau TI merupakan suatu index yang dapat menggambarkan fungsi ventrikel secara global baik sistolik maupun diastolik, serta mudah untuk dilakukan, dan tidak terpengaruh dengan denyut jantung, tekanan darah, dan derajat keparahan regurgitasi katup mitral. Beberapa penelitian juga menyebutkan bahwa TI dapat memiliki nilai prognostik pada berbagai penyakit jantung (Sørensen T, et al., 2015). Pada penelitian ini didapatkan nilai rerata TI pada pasien gagal jantung adalah 0,65 0,14, dengan nilai terendah 0,43 dan nilai tertinggi 0,95, data dari penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Bruch dan kawan-kawan pada 81 pasien gagal jantung dengan NYHA kelas ≤ 2, didapatkan hasil nilai rerata TI yaitu 0,60±0,18, selain itu hasil dari penelitian tersebut menyatakan bahwa nilai TI>0,47 dapat digunakan untuk mengidentifikasi adanya gagal jantung kongestif dengan sensitifitas 86% dan spesifisitas 82% (Bruch C et al., 2000).
Pada penelitian ini didapatkan GLS ventrikel kiri berkorelasi bermakna, negatif dan kuat dengan TI (r = -0,763, p<0,001). Korelasi ini sejalan dengan penelitian yang baru-baru ini dilakukan oleh Sørensen, pada 1088 pasien diabetes tipe 1 rawat jalan yang tidak memiliki riwayat sakit jantung sebelumnya didapatkan GLS secara signifikan berkorelasi dengan TI (p<0,001) (Sørensen T, et al., 2016).
SHFM merupakan suatu model yang dikembangkan untuk memprediksi angka mortalitas, ataupun survival pada 1, 2, dan 5 tahun pada pasien gagal jantung kronis. SHFM terdiri dari berbagai variabel klinis, laboratoris, dan terapi,
di mana tiap variabel tersebut memiliki nilai prognostik, dan telah diakui oleh AHA salah satu skor prediksi pada gagal jantung yang sudah tervalidasi dengan baik (Yancy et al., 2013, Levy W et al., 2006). Penelitian ini merupakan penelitian yang pertama kali dilakukan di Indonesia yang mengkorelasikan antara penanda deformitas miokard (GLS ventrikel kiri) dan interval waktu jantung (cardiac time interval) (TI) dengan indikator prognostik yang didapat dari suatu alat penilaian risiko multivariabel (skor SHFM). Pada penelitian ini skor SHFM yang dipilih untuk dikorelasikan adalah prediksi mortalitas 1 tahun dan 5 tahun karena mengetahui mortalitas ataupun survival selama 1 tahun, penting dalam praktis klinis untuk pertimbangan dalam menentukan kandidat pasien yang laik mendapatkan terapi lebih lanjut seperti pemasangan ICD/CRT-D, ataupu menentukan kandidat transplantasi jantung. Prediksi mortalitas 5 tahun digunakan untuk menilai prediksi mortalitas dalam jangka waktu yang lebih lama, sehingga dapat digunakan saat edukasi dan menjelaskan status penyakit pada pasien. Pada penelitian ini didapatkan korelasi yang bermakna, negatif, dan kuat antara GLS ventrikel kiri dan skor SHFM mortalitas 1 tahun, dan 5 tahun dengan keduanya memiliki nilai yang sama, dengan r = -0,676, p<0,001. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Rangel pada 54 pasien gagal jantung kronis dengan disfungsi sistolik (EF≤45%), didapatkan korelasi yang signifikan antara GLS ventrikel kiri dengan skor SHFM yang mengestimasi nilai usia harapan hidup (r=−0,41, p=0,002) (Rangel et al., 2014). Hasil dari penelitian ini juga mendukung penelitian yang dilakukan oleh Sengeløv dan kawan-kawan, yaitu studi kohort terhadap 1.065 pasien dengan HFrEF rawat jalan, dengan masa pengamatan 22-57 bulan, median 40 bulan, dan didapatkan hasil bahwa GLS
ventrikel kiri merupakan prediktor mortalitas yang independen, setelah dilakukan penyesuaian terhadap umur, jenis kelamin, BMI, kolesterol total, mean arterial pressure, frekwensi denyut jantung, ischemic cardiomyopathy, percutaneous transluminal coronary angioplasty, coronary artery bypass graft surgery, noninsulin dependent diabetes mellitus, dan parameter ekokardiografi konvensional (hazard ratio (HR) : 1,15, 95% confidence interval (CI)), terutama pada pasien laki-laki, dan irama jantung tidak AF (Sengeløv et al., 2015).
Pada penelitian ini, didapatkan hasil korelasi bermakna, positif, dan kuat antara Tei Index dengan skor SHFM 1 tahun (r=0,745, p<0,001), dan skor SHFM 5 tahun (r=0,738, p<0,001). Penelitian ini merupakan penelitian yang pertama kali menganalisa korelasi antara TI dengan skor SHFM, yang merupakan skor prognostik model yang terdiri dari berbagai macam variabel prognostik yang telah tervalidasi. Terdapat beberapa penelitian sebelumnya yang menganalisa korelasi TI dengan variabel prognostik yang lain seperti EF, BNP, dan NYHA, dan semuanya didapatkan korelasi yang signifikan (Mikkelsen et al., 2006, Ogunmola et al., 2013).
Harjai et al., menyelidiki nilai prognostik TI pada pasien gagal jantung dengan EF <30%, diikuti selama rentang waktu 24 ± 19 bulan, dinilai end point kematian oleh karena penyebab apapun, serta transplantasi jantung, selama penelitian berlangsung 28 pasien meninggal (49%) dan 2 pasien (3,5%) menjalani transplantasi jantung. Sebuah korelasi yang kuat didapatkan antara nilai TI > 1,14 dengan hasil keluaran jangka panjang, dan terbukti independen dari variabel klinis dan ekokardiografi lainnya yang telah terbukti memiliki nilai prognostik (Harjai et al., 2002). Sørensen dan kawan-kawan melakukan penelitian pada populasi umum
dan mendapatkan hasil bahwa TI merupakan prognostikator yang signifikan (p<0,05) terhadap kejadian major adverse cardiac event (MACE) (Sørensen T, et al., 2015).
Beberapa keterbatasan pada penelitian ini adalah hasil dari penelitian ini didukung oleh suatu skor prognostik model, dan bukan diikuti secara langsung (kohort prospektif). Meskipun demikian SHFM merupakan skor prognostik model yang sudah tervalidasi dengan baik pada pasien gagal jantung kronis, rawat jalan, berdasarkan pada berbagai macam variabel yang telah diketahui memiliki nilai prognostik pada pasien gagal jantung. Pada penelitian ini pemeriksaan STE-2D strain yang dievaluasi hanya longitudinal strain saja, sedangkan radial, dan circumferential strain tidak dievaluasi. Meskipun demikian beberapa literatur menyatakan bahwa deformasi longitudinal lebih sensitif dalam menilai fungsi jantung dibandingkan dengan radial atau circumferential strain (Geyer H et al., 2010).