Pembahasan

BAB 5. PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan dengan mengambil waktu pengikatan tali pusat dini

15 detik setelah lahir sebagaimana kesimpulan meta-analisis yang dilakukan

oleh kolaborasi Cochrane,

⁶

dan pengikatan tali pusat tertunda mengambil

waktu 2 menit setelah bayi lahir sesuai dengan rekomendasi Departemen

Kesehatan RI,

⁹

dan meta-analisis yang meliputi 15 penelitian uji klinis

menyimpulkan bahwa penundaan pengikatan tali pusat minimal 2 menit pada

bayi yang lahir cukup bulan memberi manfaat bagi bayi, bayi pada kelompok

pengikatan tali pusat tertunda akan memiliki kadar Hb, Ht dan volume darah

yang lebih tinggi, kadar feritin bayi yang lebih tinggi saat berusia 2 sampai 6

bulan, serta risiko anemia yang lebih rendah dibanding pada bayi dengan

pengikatan tali pusat dini.

⁵

Penelitian lain membuktikan bahwa prosedur penundaan pengikatan tali

pusat (30 sampai 45 detik setelah lahir) tidak memberikan efek yang merugikan bagi

bayi dengan usia gestasi 24 sampai 32 minggu sebagaimana dilaporkan banyak

peneliti sebelumnya yaitu risiko terjadinya hipotermi, hiperbilirubinemia dan

penundaan intubasi bagi bayi yang memerlukannya.³³

Penundaan pengikatan tali pusat dapat meningkatkan jumlah sel

darah merah yang ditransfusikan kedalam tubuh bayi dan hal ini terlihat

dengan peningkatan kadar hemoglobin dan hematokrit bayi baru lahir. Kadar

oksigen saat transisi dari masa fetus ke bayi, dan konsentrasi hemoglobin

yang cukup pada bayi baru lahir akan menentukan tingkat oksigenasi otak,

sehingga pengikatan tali pusat dini dianggap tidak fisiologis dan bisa

merugikan bayi.

²⁴

Pada penelitian ini kami berusaha untuk menghindari bias dengan cara

mengeksklusikan ibu diabetes mellitus (suatu penelitian mendapatkan ibu

yang menderita diabetes mellitus memiliki volume darah yang tersisa di

plasenta lebih besar),

²⁸

preeklamsia, eklamsia, hipertensi, mendapat

diazepam atau oksitosin untuk induksi persalinan karena kondisi tersebut

diatas dapat mempengaruhi transfusi plasenta yang terjadi,

²⁸

sehingga

pertambahan volume darah yang terjadi bukanlah semata-mata disebabkan

oleh penundaan pengikatan tali pusat. Demikian pula halnya bayi dengan

kelainan kongenital mayor dieksklusikan karena pertimbangan etis. Trauma

lahir seperti hematoma sefal, perdarahan subaponeurosis, caput

succedaneum, bruishing juga dapat mempengaruhi kadar bilirubin karena

adanya extravasated blood.

^18,23

Bayi dengan ikterus yang muncul dalam 24

jam pertama dieksklusikan karena kemungkinan besar ikterus yang terjadi

adalah suatu ikterus patologis,

^18,23

sehingga dapat mempengaruhi hasil

penelitian.

Penelitian ini mengambil sampel bayi cukup bulan, partus spontan dan

kehamilan tunggal. Bayi kurang bulan (prematur) seringkali mengalami asupan

enteral yang kurang, keluarnya mekonium lebih lambat, dan sirkulasi enterohepatik

dapat mempengaruhi kadar bilirubin. Plasenta previa, kehamilan kembar, sectio

caessaria (SC) dapat menurunkan transfusi plasenta yang terjadi,²⁸ dan transfusi plasenta yang lebih berarti terjadi pada persalinan pervaginam.²⁶ Pada kehamilan kembar dapat terjadi twin to twin transfusion sehingga dapat mempengaruhi

transfusi plasenta yang terjadi.²³

Semua bayi dalam penelitian ini diperlakukan sama kecuali dalam hal

pemberian diet. Ada tiga variasi diet yaitu bayi yang hanya mendapat ASI, campuran

ASI dan PASI dan yang hanya mendapatkan PASI, hal ini dikarenakan belum ada

atau jumlah ASI yang ada belum mencukupi kebutuhan bayi. Namun pada penelitian

ini perbedaan persentase variasi diet pada kedua kelompok dapat diabaikan.

Vitamin K1 sebanyak 1 mg disuntikkan secara intramuskular pada hari pertama

kelahiran yang bertujuan untuk meminimalkan pengaruhnya terhadap kadar bilirubin

dibandingkan jika digunakan vitamin K3 karena dapat mencetuskan hemolisis.²¹

Pembuluh darah plasenta mengandung sepertiga volume darah fetus,

dimana setengahnya akan kembali kepada bayi dalam waktu 1 menit setelah lahir.

Volume darah yang kembali kepada bayi tergantung pada waktu pengikatan tali

pusat sebagai berikut :³⁰

 Penundaan pengikatan tali pusat 15 detik : 75-78 ml/kg  Penundaan pengikatan tali pusat 60 detik : 80-87 ml/kg  Penundaan pengikatan tali pusat 120 detik : 83-93 ml/kg

Pengikatan tali pusat tertunda memberikan waktu lebih banyak untuk transfer

darah dari plasenta kepada bayi. Transfusi plasenta ini akan menambah volume

waktu pengikatan tali pusat dan posisi bayi sebelum tali pusat diikat (lebih tinggi atau

lebih rendah dari perut ibu).^12,22,27,28 Posisi bayi yang lebih tinggi dari ibu (diatas perut ibu) sebelum tali pusat diikat akan menyebabkan aliran balik darah dari bayi menuju

plasenta. Stripping atau milking tali pusat sebelum pengikatan akan menambah

volume darah bayi hingga 20%.³⁴ Pada penelitian ini setelah bayi dilahirkan bayi diletakkan diatas perut ibu sesuai dengan panduan manajemen aktif kala tiga

persalinan.⁹ Aliran balik darah dari bayi menuju plasenta dapat dihindari karena ibu disuntikkan metil ergometrin sehingga uterus berkontraksi dengan baik. Stripping

dan milking tali pusat tidak dilakukan karena hal ini tidak dianjurkan dan akan

mempengaruhi volume darah bayi.

Adapun nilai normal hematologis dan bilirubin untuk darah bayi usia

1 sampai 3 hari dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 5.1. Nilai normal hematologis dan bilirubin bayi.¹⁴

Parameter Nilai normal Hb (g%) 14.5 – 22.5 Ht (%) 48 - 75 Eritrosit (x 10⁶/mm³) 4.0 – 6.6 Bilirubin total (mg/dl) 0-1 hari < 6 1-2 hari < 8

Sementara rerata kadar hemoglobin dan hematokrit tali pusat yaitu 15.3 ± 1.3 g%

kehamilan >34 minggu adalah 14 – 20 g%, dengan rerata 17 gr%. Pada bayi cukup

bulan yang sehat kadar hemoglobin tidak berubah bermakna sampai dengan usia 3

minggu pertama kehidupan, kemudian akan turun mencapai titik nadir 11 gr% pada

usia 8 sampai 12 minggu.²⁷

Pengikatan tali pusat dini disebutkan dapat menyebabkan terjadinya

anemia pada bayi.

^5,6,35

Dari satu penelitian yang dilakukan di India,

didapatkan penurunan yang bermakna kadar Hb dan feritin bayi saat berusia

3 bulan dari kelompok bayi yang tali pusatnya diikat segera setelah lahir

dengan ibu yang tanpa anemia.

³⁶

Penelitian di Guatemala mendapatkan nilai

Hb dan Ht yang lebih tinggi secara signifikan pada bayi dengan pengikatan

tali pusat tertunda.

³⁷

Penelitian ini mendapatkan rerata kadar hemoglobin 18.37 gr% pada bayi

yang dilakukan pengikatan tali pusat tertunda, lebih tinggi jika dibandingkan dengan

kadar hemoglobin 16.23 gr% pada pengikatan tali pusat dini (P= 0.0001) dan rerata

kadar hematokrit 53.47% pada bayi dengan pengikatan tali pusat tertunda, lebih

tinggi dibandingkan kadar hematokrit 47.80% pada pengikatan tali pusat dini

(P=0.0001). Sementara kadar hemoglobin dan hematokrit ibu sebelum persalinan

tidak menunjukkan perbedaan bermakna pada kedua kelompok.

Penelitian di Semarang mendapatkan hasil yang hampir sama dengan

penelitian ini yaitu rerata kadar Hb16.30 gr% dan Ht 47.08% pada pengikatan tali

pusat dini, 17.34 gr% dan Ht 51.34% pada pengikatan tali pusat tertunda. Namun

Peningkatan pemecahan sel darah merah pada bayi dengan kadar

hematokrit yang tinggi memegang peranan dalam meningkatnya bilirubin yang harus

diekskresikan. Rerata kadar bilirubin pada bayi aterm dan preterm akan meningkat

secara bermakna jika dilakukan pengikatan tali pusat tertunda, hal ini diperkirakan

karena peningkatan volume sel darah bayi.¹²

Suatu penelitian melaporkan lima kasus berdasarkan hasil laboratorium,

dimana satu kasus menunjukkan ikterus yang nyata jika dilakukan pengikatan tali

pusat tertunda, tetapi pada penelitian tersebut tali pusat diikat setelah plasenta

terlepas. Pada empat kasus lainnya tali pusat diikat 3 sampai 5 menit setelah

persalinan dan hanya terjadi sedikit peningkatan kadar bilirubin.²⁸ Dari penelitian ini didapatkan kadar bilirubin 4.76 mg/dl pada bayi yang dilakukan pengikatan tali pusat

tertunda, lebih tinggi dibandingkan dengan kadar bilirubin 4.07 mg/dl pada bayi

dengan pengikatan tali pusat dini, namun peningkatan ini tidak bermakna secara

statistik (P=0.064). Hasil ini sesuai dengan kesimpulan suatu meta-analisis yaitu

tidak ada perbedaan bermakna kadar bilirubin serum dalam 24 dan 72 jam pertama

kehidupan pada pengikatan tali pusat dini dan tertunda.⁵ Pada penelitian ini kami tidak melakukan pengukuran kadar bilirubin 72 jam pertama kehidupan karena

kejadian hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan dapat diprediksikan dengan

menggunakan kadar bilirubin pada jam ke 24 sampai jam ke 48.¹⁷

Penelitian di Meksiko pada bayi yang lahir cukup bulan, berdasarkan

pengamatan klinis ditemukan jumlah bayi kuning pada kelompok pengikatan

tertunda lebih banyak (17%) dibandingkan dengan pengikatan dini (14%).³⁹ Namun pada suatu penelitian di Libya dijumpai hal yang berbeda dimana bayi kuning lebih

Hasil analisis data dari 8 penelitian tidak menunjukkan adanya peningkatan

risiko terjadinya neonatal jaundice dalam 24 sampai 48 jam pertama kehidupan yang

berhubungan dengan penundaan pengikatan tali pusat, demikian pula halnya

dengan jaundice yang terjadi pada hari 3 sampai 14. Demikian pula 3 penelitian

tidak menunjukkan perbedaan bermakna pada jumlah bayi dengan kadar bilirubin

>15 mg/dl yang memerlukan fototerapi.⁵

Penelitian terhadap 37 bayi kurang bulan di Belanda mendapatkan tidak

adanya hubungan antara penundaan pengikatan tali pusat dengan terjadinya

polisitemia ataupun jaundice patologis.⁴¹ Dari 7 penelitian (meta-analisis) pada bayi preterm mendapatkan konsentrasi puncak bilirubin lebih tinggi pada bayi yang

dilakukan pengikatan tali pusat tertunda dibanding pengikatan tali pusat dini, namun

hiperbilirubinemia yang memerlukan terapi hanya didapati pada satu penelitian dan

jumlahnya sangat kecil.³⁵

Suatu ulasan terhadap 5 penelitian menyimpulkan bayi yang tali pusatnya

diikat segera setelah lahir lebih sedikit memerlukan fototerapi dibanding yang

dilakukan pengikatan tali pusat tertunda.²⁴ Penelitian lain tidak mendapatkan perbedaan bermakna jaundice yang terlihat secara klinis pada bayi yang tali

pusatnya diikat segera setelah lahir dan tertunda.⁴²

Ikterus terlihat secara klinis pada kadar bilirubin serum total 80-90 mmol/L,

dan umumnya terlihat pada sebagian besar bayi pada minggu pertama kehidupan.

Keputusan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut harus dilakukan pada bayi

ikterus setelah hari kedua, karena pada umumnya ikterus yang terjadi adalah

fisiologis.²³

Penilaian ikterus dengan menggunakan metode Kramer dapat dilakukan

untuk menilai secara kasar kadar bilirubin pada bayi. Ikterus yang terbatas pada

kepala dan leher memiliki rerata kadar bilirubin 100 mmol/L (70-130 mmol/L). Jika

ikterus sudah mencapai bagian atas siku dan lutut rerata kadar bilirubin 250 mmol/L

(190-310 mmol/L) dan jika sudah mencapai tangan dan kaki diperkirakan kadar

bilirubin > 310 mmol/L, dan hal ini harus segera di antisipasi.²³

Pada penelitian ini kami juga melakukan penilaian jaundice secara klinis

dengan metode Kramer saat bayi akan dipulangkan (usia > 48 jam). Pada kelompok

I terdapat 16 bayi (50%) dengan Kramer I sedangkan pada kelompok II sebanyak 23

bayi (74%) dengan Kramer I dan 1 bayi (3%) dengan Kramer II. Namun hal ini tidak

bermakna secara klinis karena masih merupakan suatu ikterus yang fisiologis dan

tidak memerlukan terapi.

Penilaian terhadap total bilirubin serum direkomendasikan pada semua bayi

dengan ikterus pada 4 hari pertama kehidupan, dan pada bayi yang mempunyai

risiko ikterus namun tidak menunjukkan tanda-tanda klinis.^21,43,44 Sebelum bayi dipulangkan, harus dilakukan penilaian pendekatan sistimatik mengenai risiko

terjadinya ikterus dan tindak lanjut bila terjadi hiperbilirubinemia. Untuk melihat risiko

terjadinya hiperbilirubinemia, kadar bilirubin bayi pada penelitian ini di plot pada

normogram dari American Academy of Pediatrics (AAP).⁴⁴ Berdasarkan diagram tersebut 62 bayi pada kedua kelompok berada pada low risk zone dan 1 bayi pada

Suatu pendekatan liberal untuk melakukan pengikatan tali pusat tertunda

pada bayi sehat harus lebih diperhatikan, terutama dengan adanya bukti manfaat

jangka panjang dari penundaan pengikatan tali pusat sejauh akses ke tempat

pengobatan jaundice berat mudah dijangkau.⁶

Peneliti menyadari bahwa studi ini masih belum sempurna dan masih banyak

dijumpai kelemahan, diantaranya yaitu jumlah sampel yang sedikit oleh karena

sampel merupakan bayi sehat yang banyak orang tua keberatan darah bayinya

diambil, keterbatasan dana, keterampilan dalam pengambilan darah sampel, serta

faktor-faktor lain yang tidak dilakukan penilaian dan dapat menimbulkan bias dan

mempengaruhi hasil penelitian, seperti status gizi ibu, kadar besi ibu, jumlah asupan

kalori bagi bayi, waktu rawat inap yang relatif singkat yaitu berkisar 2 sampai 3 hari

sehingga waktu untuk pengamatan bayi relatif singkat, namun sebelum bayi

dipulangkan dilakukan penilaian ikterus secara klinis dengan metode Kramer, kadar

bilirubin di plot kedalam grafik dari AAP sehingga kemungkinan terjadinya ikterus

yang patologis dapat dideteksi secara dini. Keluarga diberikan edukasi mengenai

tanda-tanda yang mengharuskan keluarga membawa kembali bayinya ke rumah

sakit. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan suatu studi acak