48
BAB VI
49 pasien populasi anak yang menjalani proses pembedahan dengan anestesi umum dengan perkiraan frekuensi antara 18-80%.12 hal ini disebabkan oleh adanya beberapa faktor antara lain karena adanya imaturitas psikologis dari pasien anak.4,9 Oleh karena itulah pada penelitian ini diambil populasi pasien pediatrik. Selain banyak ditemukan pada pasien pediatrik insiden delirium saat pulih sadar dari anestesi umum banyak dikaitkan dengan penggunaan gas anestesi inhalasi sevofluran yang dinilai dapat meningkatkan resiko terjadinya delirium saat pulih sadar dari anestesi umum pada pasien pediatrik hal ini dikarenakan oleh karena sevofluran mempunyai solubilitas dalam darah yang rendah sehingga proses eliminasi dari sisa gas anestesi ini akan menjadi cepat sehingga pasien akan menjadi cepat bangun dan merasa sulit untuk beradaptasi dengan lingkungan yang dianggapnya aneh dan baru.17 Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Meyer RR dkk (2007) mereka menyimpulkan bahwa insiden delirium saat pulih sadar dari anestesi umum pada pasien pediatrik sama yaitu 30% untuk sevofluran dan 34%
untuk isofluran. baik pada penggunaan sevofluran maupun isofluran sebagai gas anestesi inhalasi pada penelitian Meyer dkk.25 Pada penelitian ini digunakan gas anestesi inhalasi isofluran untuk pemeliharaan anestesi dimana untuk proses induksi digunakan gas anestesi inhalasi sevofluran. Peneliti melakukan ini karena menganggap bahwa isofluran juga tidak mempunyaI perbedaan yang berarti dalam menimbulkan insiden delirium saat pulih sadar dari anestesi umum pada
50 pasien pediatrik, dan penelitian tentang delirium saat pulih sadar dari annestesi umum dengan menggunakan gas anestesi inhalasi isofluran masih sangat sedikit, selain itu juga penggunaan gas anestesi inhalasi isofluran lebih sering digunakan sebagai gas anestesi inhalasi untuk pemeliharaan anestesi dibandingkan dengan gas anestesi inhalasi yang lainnya di pusat pendidikan peneliti.
Delirium pada saat pulih sadar dari anestesi umum dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana terjadi disosiasi dari kesadaran dimana anak menjadi tidak bisa ditenangkan, cengeng, tidak kooperatif, menangis.2,3 Banyak faktor yang diduga dapat mempengaruhi timbulnya delirium saat pulih sadar dari anestesi umum pada pasien pediatrik selain karena faktor usia dan gas anestesi inhalasi seperti yang telah dijelaskan diatas antara lain kehadiran orang tua pada saat pemulihan. Weldon dkk memperlihatkan bahwa insiden delirium pada saat pulih sadar dari anestesi umum menurun seiring dengan kehadiran orang tua di PACU.28 Namun pada penelitian ini kami tidak menghadirkan orang tua pasien sama sekali di PACU karena selain untuk menyeragamkan perlakuan pada kedua kelompok penelitian juga karena aturan di PACU rumah sakit peneliti yang tidak memperbolehkan orang tua pasien mendampinggi pasien di PACU.
Jenis operasi juga merupakan faktor yang diduga dapat menjadi faktor resiko munculnya delirium saat pulih sadar dari anestesi umum pada pasien pediatrik. Voepel lewis dkk (2003) melakukan suatu
51 penelitian prospektif yang memperlihatkan bahwa operasi otolaryngologic merupakan faktor resiko independen terhadap kejadian delirium saat pulih sadar dari anestesi umum. Pada penelitian ini, peneliti tidak dapat membuat sampel penelitian mempunyai jenis operasi yang sama karena kurangnya kasus operasi otolaryngologic pada pasien pediatrik di rumah sakit peneliti. Namun dari data penelitian sebaran jenis operasi pada kedua kelompok penelitian dapat dikatakan sama dan tidak bermakna secara statistik. Hal ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Syukry dkk (2005) yang melakukan penelitian pada 50 pasien anak umur 1-10 tahun, pada penelitian ini mereka tidak menyeragamkan hanya pada satu jenis operasi namun sebaran jenis operasi pada kedua kelompok penelitian dapat dinyatakan seragam.8
Nyeri juga dikatakan sebagai faktor resiko munculnya delirium saat pulih sadar dari anestesi umum. Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mempelajari efek kausal dari nyeri dan delirium saat pulih sadar dan untuk menurunkan insiden dari delirium saat pulih sadar dari anestesi umum dengan jalan menangani nyeri dengan berbagai modalitas yang berbeda seperti pemberian NSAID dan paracetamol seperti yang dilakukan oleh Gueller dkk (2005). Pada penelitian ini Gueller dkk memberikan analgetik paracetamol.9 Pada penelitian ini peneliti juga memberikan paracetamol 10 mg/kgBB intravena intraoperasi yang diharapkan dapat menurunkan resiko faktor nyeri. Selain paracetamol opioid intravena 0,5-1 ug/kgBB tiap 30 menit intravena juga diberikan untuk menghindari nyeri pada
52 intraoperatif. Peneliti juga menyimpulkan bahwa pemberian Dexmedetomidine 0,2 ug/kgBB sebelum ekstubasi mempunyai efek analgetik pada kelompok perlakuan.
Untuk menilai nyeri paska operasi pada sampel kelompok penelitian, peneliti menggunakan skor yang diciptakan oleh Hannalah dkk yang banyak digunakan pada berbagai macam penelitian termasuk juga pada penelitian yang berhubungan dengan delirium. Pada skor ini terdapat 5 kategori yaitu tekanan darah, menangis, pergerakan, agitasi, dan verbal akan nyeri. Dimana masing-masing kategori mempunyai 3 skala penilaian mulai dari 0 sampai 2. Masing masing kategori dinilai dan dijumlahkan untuk mendapatkan skor akhir dan dapat diinterpretasi.
Interpretasi dari skor ini terdiri dar 2 parameter yaitu kurang dari 6 yang berarti pasien dinilai tidak nyeri dan lebih atau sama dengan 6 dikatakan nyeri dan dibutuhkan suatu analgetik tambahan.24 Pada penelitian ini peneliti menggunakan skor yang diperkenalkan oleh Hannalah dkk dalam menilai skala nyeri secara objektif pada pasien penelitian dimana pada penelitian ini semua kelompok penelitian mempunyai skor nyeri objektif kurang dari 6 dan tidak ada yang memerlukan suatu dosis tambahan analgetik di PACU. Hasil ini sesuai dengan yang didapatkan oleh Syukri dkk (2005) dimana mereka mendapatkan skor nyeri obyektif yang sama pada 50 pasien anak umur 1-10 tahun yang menjalani psosedur pembedahan dengan anestesi umum untuk operasi elektif.7
53 Banyak instrumen atau alat bantu yang digunakan untuk menilai delirium saat pulih sadar dari anestesi umum pada pasien pediatrik.
Antara lain Pediatric anesthesia emergence delirium scale (PAEDS), skor menurut Watcha dkk, dan skor menurut Cravero dkk. Samira dkk (2010) meneliti tentang perbandingan skala delirium pada saat pulih sadar dari anestesi umum dengan menggunakan 3 skala yang berbeda yaitu skala PAEDS, skala menurut Watcha, dan skala menurut Cravero, mereka menyimpulkan bahwa ketiga skala yang digunakan masing-masing mempunyai korelasi yang saling berhubungan dan mempunyai keterbatasan masing-masing dalam menilai delirium saat pulih sadar dari anestesi umum. Namun skala menurut Watcha dkk merupakan skala yang paling sederhana yang dapat digunakan dalam praktik klinis dan mempunyai sensitivitas dan spesivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan skala yang lain.26 Oleh karena inilah peneliti memilih skala menurut Watcha karena dianggap paling sederhana dan mudah diterapkan di rumah sakit kami.
Pada penelitian ini digunakan skor menurut Watcha dkk untuk menilai skala delirium pada pasien anak paska anestesi umum. Penilaian dilakukan di PACU oleh seorang penilai independen dalam hal ini oleh residen anestesi yang bertugas di PACU. Penilaian dilakukan pada saat pasien masuk PACU, 5 menit setelahnya (P5), 10 menit setelah di PACU, 15 menit setelah di PACU, dan kemudian tiap 15 menit sampai waktu 1 jam. Dari hasil penelitian terhadap 2 kelompok sampel penelitian
54 ditemukan adanya perbedaan yang signifikan antara kelompok D dan kelompok S (P<0,05). Hal ini membuktikan bahwa Dexmedetomidine dosis 0,2 ug/kgBB dapat menurunkan insiden dari delirium saat pulih sadar dari anestesi umum pada pasien pediatrik, hal ini disebabkan karena Dexmedetomidine mempunyai beberapa efek yaitu efek terhadap aktivasi α2 adrenergik di dorsal horn dan spinal cord yang dapat menghambat pelepasan substansi P dan akan mengurangi nyeri, selain itu dexmedetomidine juga mempunyai efek sentral berupa aktivasi pusat vasomotor medula yang akan menurunkan katekolamin sehingga akan dapat mencegah peningkatan katekolamin akibat gas anestesi inhalasi, pembedahan, dan proses ekstubasi. Selain itu Dexmedetomidine mempunyai efek defosforilasi ion chanel yang akan menurunkan aktivitas neuronal yang akan menyebabkan sedasi dan anxiolitik, juga dapat menstimulasi parasimpatis dan inhibisi simpatis di batang otak akan juga dapat menyebabkan sedasi dan anxiolitik. Efek dari Dexmedetomidine inilah yang merupakan salah satu penyebab waktu ekstubasi dan waktu pulih sadar dari anestesi umum pada kelompok D menjadi lebih lama namun tidak bermakna secara statistik yaitu waktu ekstubasi (p 0,559) dan waktu pulih sadar (p 0,062). Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Gueller dan kawan kawan (2005).9 Namun berbeda dengan yang ditemukan oleh Ibacache ME (2004) dimana dia melakukan penelitian dengan menggunakan Dexmedetomidine 0,3 ug/kgBB dosis tunggal sesaat setelah induksi dan tidak mendapatkan adanya
55 pemanjangan waktu ekstubasi maupun pulih sadar.10 Hal ini kemungkinan diisebabkan karena adanya perbedaan waktu penyuntikan dexmedetomidine, dimana peneliti menyuntikkan Dexmedetomidine sebelum ekstubasi, sementara Ibacache menyuntikkan Dexmedetomidine sesaat setelah induksi anestesi.
Ada beberapa kelemahan dari penelitian ini antara lain:
1. Kami tidak bisa menyeragamkan jenis operasi sampel penelitian dikarenakan kurangnya kasus operasi pada pasien pediatrik di rumah sakit kami.
2. Pada penelitian ini kami tidak bisa menghadirkan orang tua di PACU untuk menilai pengaruh kehadiran orang tua terhadap insiden delirium pada sampel penelitian kami.
3. Penelitian ini menggunakan agen dexmedetomidine yang dari segi biaya cukup mahal.
56