BAB III PENATALAKSANAAN UMUM
3 Simvastatin Nyeri abdomen, konstipasi, distensi abdomen, astenia,
4.3 Pembahasan Tanggal 13 November 2012 Pemantauan SOAP
Kondisi Klinis (S/O) Masalah terkait obat (Assessment) Rekomendasi (Planning) S : Sesak O : Sens : CM TD :120/80 mmHg, HR : 89x/menit (RR) :24x/menit Temperatur :36,0oC. Warfarin >< Omeprazole - Meningkatkan efek antikoagulan dari warfarin (omeprazole menurunkan metabolisme warfarin)
Humulin R
- Pasien memerlukan terapi obat tetapi mendapat dosis obat yang kurang (pemeriksaan KGD 2 jam pp 374,0 mg/dl) - Insulin tidak selalu diberikan
tepat ½ jam sebelum makan. Insulin menghasilkan efek ½ jam setelah disuntikkan.
Dokter:
Pertimbangkan kembali penggunaan warfarin dan jika memang harus
digunakan maka sebaiknya dilakukan pengurangan dosis warfarin.
Memberikan insulin dengan dosis yang lebih tinggi sehingga
menghasilkan respon yang diharapkan.
Perawat:
Memperhatikan ketepatan waktu pemberian insulin.
Tabel 4.7 Daftar obat-obat yang digunakan pada tanggal 13 November 2012 No Jenis Obat Paten/Generik Sediaan Dosis Sehari Rute Bentuk Kekuatan
1 O2 Gas 2-4L/menit Inhalasi
2 Digoxin Tablet 0,5 mg/tablet 1 x 0,25 mg p.o 3 Simarc 2 Tablet 2 mg/tablet 1 x 2 mg p.o 4 Simvastatin Tablet 20 mg/tablet 1 x 20 mg p.o 5 Omeprazole Tablet 20 mg/kapsul 2 x 20 mg p.o 6 Alprazolam Tablet 0,5 mg/tablet 1 x 0,5 mg p.o 7 Humulin R Injeksi 1000 ui/vial 3 x 6 UI s.c 8 Humulin N Injeksi 1000 ui/vial 1 x 8 UI s.c 9 Captopril Tablet 12,5 mg/tablet 2 x 6,5 mg p.o 10 Aspilet Tablet 80 mg/tablet 1 x 80 mg p.o 11 Clopidogrel Tablet 75 mg/tablet 1 x 75 mg p.o 12 ISDN Tablet 5 mg/tablet 3 x 5 mg p.o
4.3.1 Pengkajian Tepat Pasien
Berdasarkan pengamatan, gelang yang dipakai pasien telah sesuai dengan nama dan tanggal lahir pasien, dan obat yang diberikan kepada pasien juga sesuai dengan nama yang tertera pada etiket.
Pada tanggal 13 November 2012 dokter menegakkan diagnosis bahwa pasien menderita CHF stage III/IV ec CAD, HHD, dan DM Tipe II. Berdasarkan pemeriksaan penunjang yang dilakukan seperti foto thoraks, patologi klinik dan EKG menunjukkan bahwa pasien menderita CHF stage III/IV ec CAD, HHD, dan DM Tipe II. Jadi, dalam hal ini diagnosis dokter sudah tepat pasien.
4.3.2 Pengkajian Tepat Indikasi
Pengkajian tepat indikasi yang digunakan pada tanggal 13 November 2012 yaitu terapi O2, digoksin, simarc 2, simvastatin, omeprazole, alprazolam, captopril, Humulin R dan Humulin N dapat dilihat pada pengkajian tepat indikasi pada tanggal sebelumnya. Namun, selain obat yang telah disebutkan di atas, pasien juga menggunakan obat lain yaitu aspilet, clopidogrel dan isosorbit dinitrat (ISDN).
Aspilet yang mengandung aspirin, menghambat sintesis tromboksan A2 dari asam arakidonat dalam trombosit oleh asetilasi irreversibel dan inhibisi siklooksigenase, suatu enzim pokok dalam sintesis prostaglandin dan tromboksan A2. Tromboksan A2 meningkatkan agregasi trombosit. Dosis rendah aspirin (60 sampai 80 mg per hari) dapat menghambat produksi tromboksan dalam trombosit secara irreversibel. Akibat penurunan tromboksan A2, agregasi trombosit berkurang, yang menghasilkan efek antikoagulan dengan perpanjangan waktu perdarahan (Mycek, 2001).
Aspilet dosis rendah diindikasi sebagai antitrombotik, dan banyak digunakan untuk prevensi sekunder dari infark otak dan jantung. Risikonya diturunkan dan jumlah kematian karena infark kedua dikurangi sampai 25% (Tjay dan Raharja, 2007). Jadi pemberian aspilet sudah tepat indikasi.
Clopidogrel sebagai antitrombotik diindikasikan untuk mencegah terjadinya penggumpalan darah. Karena pasien mengalami CHF yang disebabkan oleh terjadinya penyumbatan pada pembuluh darah arteri sehingga dengan pemberiaan clopidogrel menghindarkan berkembangnya trombi dengan jalan menghambat penggumpalannya (Tjay dan Raharja, 2007). Jadi pemberian tepat indikasi.
Isosorbid dinitrat adalah derivat nitrat siklis yang bekerja long acting. Di dinding pembuluh zat ini diubah menjadi nitrogenoksida (NO), yang mengaktivasi enzim guanilsiklase dan menyebabkan peningkatan kadar cGMP (cyclo- guanilmonophosphate) di sel otot polos dan menimbulkan dilatasi. Penggunaan nitrat organik untuk gagal jantung biasanya dalam bentuk kombinasi. Kombinasi dilaporkan untuk memperbaiki suvival pasien gagal jantung. Penggunaan nitrat organik sebagai obat tunggal untuk gagal jantung mungkin bermanfaat memperbaiki gejala dan tanda gagal jantung, terutama apabila pasien tersebut juga menderita penyakit jantung iskemik (Gunawan, 2007). Pemberian isosorbid dinitrat untuk penanganan gagal jantung sudah tepat indikasi.
4.3.3 Pengkajian Tepat Obat
Pengkajian tepat obat yang digunakan pada tanggal 13 November 2012 yaitu digoksin, simarc 2, simvastatin, omeprazole, alprazolam, captopril, Humulin R dan Humulin N dapat dilihat pada pengkajian tepat obat pada tanggal
sebelumnya. Namun, selain obat yang telah disebutkan di atas, pasien juga menggunakan obat lain yaitu aspilet, clopidogrel dan isosorbit dinitrat (ISDN).
Aspilet diberikan untuk menghindari terbentuk dan berkembangnya trombi dengan jalan menghambat penggumpalannya akibat dinding pembuluh yang rusak. (Tjay dan Raharja, 2002). Jadi pemberiannya tepat obat.
Clopidogrel diindikasikan untuk mencegah terjadinya penggumpalan darah. Karena pasien mengalami CHF yang disebabkan oleh CAD sehingga dengan pemberiaan clopidogrel menghindarkan berkembangnya trombi dengan jalan mengikat dengan pesat dan irreversibel pada reseptor trombosit dan menghambat penggumpalannya, yang diinduksi oleh adenosindifosfat (ADP) (Tjay dan Raharja, 2007). Jadi pemberiannya tepat obat.
Penggunaan nitrat organik untuk gagal jantung biasanya dalam bentuk kombinasi. Kombinasi dilaporkan untuk memperbaiki suvival pasien gagal jantung. Penggunaan nitrat organik sebagai obat tunggal untuk gagal jantung mungkin bermanfaat memperbaiki gejala dan tanda gagal jantung, terutama apabila pasien tersebut juga menderita penyakit jantung iskemik (Gunawan, 2007). Penggunaan vasodilator langsung dapat merileksasi sel otot pembuluh darah perifer yang menyebabkan pembuluh darah mengalami dilatasi. Meningkatnya diameter pembuluh darah dapat menurunkan TPR sehingga menurunkan tekanan darah dan mempengaruhi preload dan afterload. Penggunaan isosorbid dinitrat pada penanganan gagal jantung sudah tepat obat. 4.3.4 Pengkajian Tepat Dosis
Pengkajian tepat dosis yang digunakan pada tanggal 13 November 2012 yaitu digoksin, simarc 2, simvastatin, omeprazole, alprazolam, captopril, Humulin
R dan Humulin N dapat dilihat pada pengkajian tepat dosis pada tanggal sebelumnya. Namun, selain obat yang telah disebutkan di atas, pasien juga menggunakan obat lain yaitu aspilet, clopidogrel dan isosorbit dinitrat (ISDN). Pengkajian tepat dosisnya dapat dilihat pada Tabel 4.8 di bawah ini.
Tabel 4.8 Pengkajian Tepat Dosis Tangal 13 November 2012
Pemberian Humulin R 6 IU setiap setengah jam sebelum makan untuk mengatasi kadar gula darah pasien yang tinggi dan humulin N 8 IU dimana dosis ini disesuaikan dengan kondisi pasien. Pada saat dicek kadar gula darah tanggal 13 November KGD 2 jam pp tetap tinggi yaitu 347 mg/dl. Jadi pemberiannya belum tepat dosis.
Dosis aspilet dengan prevensi 100 mg satu kali sehari setelah makan, prevensi transtient ischaemic attack 30-100 mg satu kali sehari. Pada infark jantung akut 75-160 mg sebelum infus dengan streptokinase dan pada angina
Jenis Obat/ Bentuk Sediaan / Kekuatan Sediaan Regimen Dosis Route Pemberian Lama Pemberian Saat Pemberian Interval Pemberian Aspilet 80 mg/ tablet 75-325 mg/hari (AHFS, 2004) Oral - Setelah makan Setiap 24 jam Clopidogrel 75 mg/ tablet 75 mg/hari (AHFS, 2004)
Oral Tidak lebih dari 4 minggu Pagi, siang atau malam Setiap 24 jam ISDN/ tablet/ 5 mg/tablet (Tatro, 2003) 5 – 40 mg/hari Oral 8 – 12 hari (Depkes RI, 2007) Pada perut kosong (Tatro, 2003) Setiap 8 jam atau 12 jam
pcetoris 75-100 mg satu kali sehari (Tjay dan Raharja, 2007). Dosis Aspilet yang diberikan sudah tepat yaitu 80 mg satu kali sehari.
Dosis lazim clopidogrel adalah 75 mg 1 x 1 hari (McEvoy, 2004). Pamakaian clopidogrel pada pasien sudah tepat dosis dimana diberikan 75mg/hari dan sesuai dengan dosis lazim clopidogrel untuk orang dewasa. Jadi pemberiannya tepat dosis.
Tablet ISDN oral dengan kekuatan dosis 5 mg setiap tablet jadi dosis setiap hari adalah 15 mg. Dosis penggunaan ISDN untuk pemeliharaan pada penderita angina dan CAD adalah 5–40 mg (Depkes RI, 2007). Dosis pemberian ISDN 15 mg/hari sudah tepat.
4.3.5 Pengkajian Waspada Efek Samping
Pengkajian waspada efek samping yang digunakan pada tanggal 13 November 2012 yaitu digoksin, simarc 2, simvastatin, omeprazole, alprazolam, captopril, Humulin R dan Humulin N dapat dilihat pada pengkajian waspada efek samping tanggal sebelumnya. Namun, selain obat yang telah disebutkan di atas, pasien juga menggunakan obat lain yaitu aspilet, clopidogrel dan isosorbit dinitrat (ISDN). Efek samping dan interaksi obat dari obat yang digunakan dalam terapi dapat dilihat pada Tabel 4.9 di bawah ini.
4.3.6 Rekomendasi untuk Dokter - Humulin R dan Humulin N
Memberikan insulin dengan dosis yang lebih tinggi sehingga menghasilkan respon yang diharapkan.
- Warfarin >< Aspilet >< Clopidogrel
Meningkatkan resiko perdarahan (aditif). Komplikasi perdarahan umumnya terjadi bila PT (Prothrombin time) ratio 1,3-1,5 kali nilai normal. Berdasarkan hasil pemeriksaan patologi klinik diperoleh PT pasien 35,6 detik dengan kontrol 12,5 detik. Jika memungkinkan pemakaian warfarin dapat dihentikan, karena aspilet dan clopidogrel memiliki keuntungan lebih banyak dibandingkan warfarin, antara lain kerjanya cepat, dosisnya mudah diregulasi, dan tidak perlu dimonitor PT dalam darahnya, tetapi tetap diawasi terhadap terjadinya perdarahan.
N O
Nama Obat/RM Efek Samping Interaksi Obat
1 Aspilet Rangsangan pada
mukosa lambung dengan resiko perdarahan. Interaksi Obat-obat: Warfarin X Aspirin X Clopidogrel. - Meningkatkan resiko perdarahan (aditif) Simvastatin X Clopidogrel - Simvastatin dapat mengurangi aktivitas dari clopidogrel.
2 Clopidogrel Perdarahan yang dapat