2.4 Proses Pengolahan Rekam Medis
2.4.2 Pemberian kode
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agarmemudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi ICD-10, International Statistical Clasification Diseases and Health Problem).
Berikut adalah Tabel ICD-10 kode klasifikasi :
Bab Blok Judul
I A00-B99 Penyakit Infeksi dan parasit II C00-D48 Neoplasma
III D50-D89 Penyakit darah dan organ pembentuk darah termasuk ganguan sistem imun
IV E00-E90 Endokrin, nutrisi dan ganguan metabolik V F00-F99 Ganguan jiwa dan prilaku
VI G00-G99 Penyakit yg mengenai sistem saraf VII H00-H59 Penyakit mata dan adnexa
VIII H60-H95 Penyakit telinga dan mastoid IX I00-I99 Penyakit pada sistem sirkulasi
X J00-J99 Penyakit pada sistem pernapasan XI K00-K93 Penyakit pada sistem pencernaan
XII L00-L99 Penyakit pada kulit dan jaringan subcutaneous XIII M00-M99 Penyakit pada sistem musculoskletal
XIV N00-N99 Penyakit pada sistem saluran kemih dan genital XV O00-O99 Kehamilan dan kelahiran
XVI P00-P96 Keadaan yg berasal dari periode perinatal
XVII Q00-Q99 Malformasi kongenital, deformasi dan kelainan chromosom XVIII R00-R99 Gejala, tanda, kelainan klinik dan kelainan lab yg tidak ditemukan
pada klasifikasi lain
XIX S00-T98 Keracunan, cedera dan beberapa penyebab yg dari luar XX V01-Y98 Penyebab morbiditas dan kematian eksternal
XXI Z00-Z99 Faktor faktor yg memengaruhi status kesehatan dan hubungannya dengan jasa kesehatan
XXII U00-U99 Kode kegunaan khusus
Berdasarkan uraian di atas dapat di simpulkan ICD-10 memuat klasifikasi diagnostik penyakit dengan standar internasional yang disusun berdasarkan sistem kategori dan dikelompokan dalam suatu penyakit menurut kriteria yang telah ditetapkan.Pengelompokan penyakit dapat didefinisikan sebagai suatu sistem pengelompokan dari data morbiditas yang ditetapkan sesuai dengan kriteria.
2.4.3 Tabulasi
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat;
1. Indeks Pasien adalah satu tabulasi kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit. Berguna sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita. Cara penyimpanannya disusun berdasarkan alphabet, untuk mempercepat dan mempermudah mengambilkan kartu indeks nama, penyusunan kartu indeks harus diberi petunjuk. Lama penyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama penyimpanan berkas rekam medis.
2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi adalah tabulasi yang berisi kode penyakit dan kode operasi pasien yang berobat di rumah sakit. Kegunaannya untuk mengambil berkas rekam medis tertentu untuk keperluan khusus,
menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit, menemukan rekam medis jika sewaktu- waktu dokter memerlukan, sebagai materi pendidikan untuk mahasiswa kesehatan. Kartu-kartu indeks disimpan dalam laci menurut nomor urut.
3. Indeks Dokter adalah satu tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medis kepada pasien. Kegunaannya untuk menilai kinerja dokter dan sebagai bukti pengadilan.
4. Indeks Kematian berisi data informasi pasien yang berguna sebagai statistic menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanannya disusun menurut nomor indeks kematian.
Proses tabulasi secara komputerisasi, proses tabulasi yang dilakukan secara manual dapat dengan mudah di aplikasikan melalui media computer, data dan informasi hasil pengelompokkan data sesuai dengan kode-kode yang dimaksud disesuaikan dengan kebutuhan, sehingga data dapat diproses dan dapat segera didapat hasil yang kita inginkan proses pengelompokan data yang dilakukan dengan proses komputerisasi lebihmudah dan cepat serta lebih efektif dan efisien (Depkes, 2006). Hasil penelitian yang dilakukan oleh Giyana (2012) mengenai analisis sistem pengelolaan rekam medis rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang, menunjukkan bahwa masih kurangnya SDM, kurangnya pelatihan dan sarana prasarana dalam mendukung kerja petugas pengelolaan rekam medis di RSUD Kota Semarang. Dan dalam proses
pengelolaannya dibagian Assembling masih banyak dokumen yang tidak lengkap, dari 20 dokumen 4 dokumen lengkap. Di bagian Koding, Indeksing, tidak adanya monitoring unutk mereview ke akuratan data. Dibagian Filling, miss file dan tempat yang belum sesuai standar sedangkan dibagian Analising, SIM belum berjalan dengan optimal.
Hasil penelitian lain yang dilakukan oleh Farida (2015 : 20) mengenai analisis pengelolaan data rekam medis di RSAU Lanud Iswahyudi, menunjukkan bahwa di rumah sakit ini terdapat kekurangan dan kelemahan terhadap system pengelolaan rekam medisnya yaitu, tempat pendaftaran pasien yang masih menggunakan pengolahan data manual, belum pernah dilakukan retensi, proses Assembling tidak dilakukan secara waktu khusus, peng-kodingan masih belum berjalan dikarenakan hanya terdapat satu petugas yang mampu mengkoding sehingga proses koding sering terhambat.
Hasil penelitian lain yang dilakukan oleh Zulhenry (2008 : 17) mengenai gambaran sistem pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru tahun 2008 , menunjukkan bahwa jumlah tenaga rekam medis kurang mengingat beban kerja yang mereka lakukan merangkap sebagai operator, pendaftaran pasien rawat inap dan sebagai pengolahan data dan statistik rumah sakit, sedangkan jumlah mereka hanya 5 orang. untuk sarana dan prasarana di rekam medis masih kurang karena komputer yang ada hanya 2 unit sedangkan dalam pelaksanannya yang dibutuhkakn minimal 3 unit karena mereka mempunyai 2 loket pendaftaran yaitu rawat inap dan poliklinik sedangkan 1 unit
lagi untuk pengolahan data rekam medis. Hubungan kerjasama tim dan antar unit sudah terjalin dengan baik walaupun kadang terjalin selisih paham, tapi bisa diatasi dengan cepat. Untuk SOP pada rekam medis sudah ada tapi belum disahkan oleh pihak manajemen, karena dari pihak manajemen tidak ada menanyakan sehingga petugas bekerja tidak terpaku pada SOP. Untuk Alur pasien sudah baik hanya alur rekam medis saja yang dinilai belum efektif karena berkas pasien pulang lambat masuk ke rekam medis sehingga petugas terkendala dalam pengolahan data.