Skema 2.1 Genoram Keterangan :
C. Pemeriksaan Head To Toe Kepala dan Rambut
−Bentuk :Bulat, tidak ada benjolan atau
pembengkakan. − Ubun-ubun : Simetris.
− Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi.
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya merata.
− Bau : Rambut tidak bau dan tidak
beraroma.
Wajah
− Warna kulit : Kuning langsat.
− Struktur wajah : Simetris, dan tidak ada kelainan.
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal
− Palpebra : Tidak Ptosis
− Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
− Pupil : isokor, reflex cahaya +/+
− Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedema (-), tanda peradangan (-), tidak ada kelainan.
− Visus : < 6 meter, Pasien mengalami
gangguan penglihatan jarak jauh. − Tekanan bola mata : tidak ada tekanan pada bola mata. Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi : Anatomis, simetris. − Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip. − Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
Telinga
− Bentuk telinga : simetris kanan/kiri − Ukuran telinga : simetris kanan/kiri − Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.
− Ketajaman pendengaran : Pendengaran tidak ada kelainan.
Mulut dan faring
− Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.
− Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik dan tidak ada kelainan.
− Orofaring : ovula simetris
Leher
− Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan. − Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar
tyroid
− Suara : suara kurang jelas (serak).
− Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan. − Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur. − Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.
Pemeriksaan integument
− Kebersihan : kurang bersih.
− Kehangatan : hangat (normal).
− Warna : kuning langsat.
− Turgor : kembali < 2 detik
− Kelembaban : lembab.
− Kelainan pada kulit : kulit tampak hitam/ nekrotik
Pemeriksaan payudara dan ketiak
− Ukuran dan bentuk : Tidak ada kelainan/normal − Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan − Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan pemeriksaan − Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan − Aksila dan klavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada
− Inspeksi thoraks : Normal, anterior posterior 2:1. − Pernafasan : Nafas pasien teratur frekuensi
nafas 24 x/menit.
− Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas pada pasien.
Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara : fremitus taktil teraba adanya vibrasi.
− Perkusi : suara resonan.
− Auskultasi : terdengar vesikular pada saat dada dilakukan auskultasi.
Pemeriksaan jantung
− Inspeksi : tidak ada tanda-tanda trauma. − Palpasi : pulsasi tidak dirasakan di tangan
pemeriksa, pada bagian apeks pemeriksa merasakan pulsasi lembut pada setiap denyut jantung.
− Perkusi : suara ketukan dullness di
interkosta ke 5 sebelah kiri sternum.
− Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal, 84x/menit, tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada tonjolan dan masa yang terlihat. − Auskultasi : peristaltic usus 8x/menit,
− Palpasi : Hepar terasa halus, tidak ada keluhan nyeri dan limfa tidak teraba/normal.
− Perkusi (suara abdomen) : Terdengar suara dullness.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia : Organ genitalia lengkap dan
penyebaran rambut merata.
− Anus dan perineum : Tidak ada luka/lecet, inflamasi,
abses perirektal,hemoroid eksternal daninfeksi pada anus.
Pemeriksaan musculoskeletal/ekskremitas
− Ekskremitas : Terdapat luka pada telapak kaki kiri pasien, dengan luas:panjang 7cm, lebar 5cm,kedalaman 1cm. Dan berwarna kekuningan.
− Kekuatan Otot : 5
− Edema : Terdapat edema dan sianosis.
Pemeriksaan neurologi − Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu pasien cukup baik − Nervus Optikus/N II :
Pasiendapatmembaca dengan baik.
− Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal (diameter 3 mm)
− Nervus Trigeminus/N V:
Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan.
− Nervus Fasialis/N VII :
− Nervus Vestibulocochlearis/N VIII :
Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri juga terjaga.
− Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :
Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif.
− Nervus Aksesorius/N XI :
Pasien dapat mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya. − Nervus Hipoglasus/ N XII :Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien
memmpu melakukan tes jari-hidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya, kekuatan otot pasien 5. Fungsi motorik : Fungsi motorik pasien terganggu karena tidak dapat berjalan dengan normal karena ada luka
di kaki kiri pasien.
Fungsi sensorik : Fungsi sensorik normal, karena dapat merasakan nyeri pada luka jika luka di sentuh.
Refleks : Reflex pasien normal, karena jika meraskan nyeri pada luka pasien, pasien langsung meringis
kesakitan dan menarik kakinya yang sakit. X. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
I. Pola Makan Dan Minum
−Frekuensi makan/hari : Makan 3 x sehari
−Nafsu/selera makan : Nafsu dan selera makan menurun. −Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati.
−Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan −Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah.
−Waktu pemberian makan : Pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00 −Jumlah dan jenis makan : Jumlah dan porsi makan berkurang.
−Waktu pemberian cairan/minum : Ketika haus pasien akan minum, biasanya pada pukul:08.00, 10.00, 12.00, 14.00, 16.00, 18.00, 20.00, 22.00 wib.
−Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah makan dan minum.
II. Perawatan Diri/Personal Higine
−Kebersihan tubuh : Tubuh bersih, pasien mandi dan di lap dengan waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga pasien.
−Kebersihan gigi dan mulut : Gigi mulut bersih, sikat gigi 2x sehari. −Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan akan dipotong
ketika panjang.
III. Pola Kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Pasien susah tidur karena adanya nyeri pada kaki sebelah kiri, serta keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah untuk memulai tidur kembali.
IV. Pola Eliminasi 1) BAB
− Pola BAB : Normal
− Riwayat pendarahan : Tidak ada pendarahan − BAB terakhir : 30 Mei 2014
− Diare : Tidak diare
− Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif. 2) BAK
− Pola BAK : Normal.
− Karakter urine : Agak kemerahan dan keruh. − Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK − Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretic. − Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah.
V. Mekanisme koping − Adaptif
o Bicara dengan orang lain
o Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relaksasi o Olahraga − Maladatif o Minum alkohol Reaksi lambat o Bekerja berlebihan o Menghindar o Mencederai diri