TINJAUAN PUSTAKA
2.3. Penularan dan Penyebaran
2.5.2. Pemeriksaan Radiologis :
Pemeriksaan rutin adalah foto toraks PA.Pemeriksaan atas indikasi seperti foto apiko lordotik, oblik,CT Scan.Secara sederhana foto toraks hanyalah berupa film hitam putih dan kelainan yang ditemukan dapat diklasifikasikan menjadi corakan paru yang bersifat :27
1. Terlalu putih 2. Terlalu hitam 3. Terlalu besar
4. Berada di tempat yang salah
Untuk mendapatkan informasi dari foto toraks serta menghindari kebingungan ketika melihat kelainan yang diamati, maka dipergunakan prosedur berikut ini :
Periksa nama dan tanggal, lakukan hal ini sebelum meletakan ronsen paru tersebut pada iluminator, apabila tidak dilakukan anda cenderung untuk melupakannya:
1. Periksa kualitas film foto toraks tersebut.
2. Amati seluruh film dan perhatikan dengan seksama kelainan yang ada.Ada keinginan menghentikan pengamatan di saat pertama menemukan kelainanan tersebut, bila hal ini terjadi, maka kita cenderung akan melupakan bagian lain dari ronsen paru tersebut.
3. Apabila telah menemukan kelainan, tentukan kelainan tersebut.Putuskan apakah lesi tersebut berada pada dinding, pleura, di dalam paru atau mediastinum.
4. Hubungkan kelainan yang ditemukan. Apakah termasuk kedalam salah satu kategori di bawah ini :
a. Terlalu putih b. Terlalu hitam c. Terlalu besar
d. Berada di tempat yang salah.
5. Interpretasi dasar terhadap ronsen toraks mudah, namun ada tanda-tanda tambahan yang memerlukan latihan mata seperti seorang radiolog.23
Tuberkulosis memberikan gambaran bermacam-macam pada foto toraks.
Gambaran radiologis yang ditemukan dapat berupa :
Bayangan berawan atau berbercak Adanya kavitas tunggal atau ganda Bayangan bercak milier
Bayangan efusi pleura,umumnya unilateral
Destroyed lobe sampai destroyed lung
Kalsifikasi Schwarte
Menurut American Thoracic Society dan National Tuberculosis Association luasnya proses yang tampak pada foto toraks dapat dibagi sebagai berikut :
• Lesi minimal (minimal lesion) :
Bila proses tuberkulosis paru mengenai sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dengan volume paru yang terletak diatas
chondrosternal junction dari iga kedua dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumpai kavitas.
• Lesi sedang (moderatly advanced lesion):
Bila proses penyakit lebih luas dari lesi minimal dan dapat menyebar dengan densitas sedang,tetapi luas proses tidak boleh lebih luas dari satu paru,atau jumlah dari seluruh proses yang ada paling banyak seluas satu paru atau bila proses tuberkulosis tadi mempunyai densitas lebih padat, lebih tebal maka proses tersebut tidak boleh lebih dari sepertiga pada satu paru dan proses ini dapat/tidak disertai
kavitas.Bila disertai kavitas maka luas (diameter) semua kavitas tidak boleh lebih 4 cm.
• Lesi luas (far advanced):
Kelainan lebih luas dari lesi sedang.
Gambar 1.Skema klasifikasi American Tuberculosis Association15
2.5.3. Pemeriksaan Laboratorium : 1). Pemeriksaan darah rutin :
darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis.Limfositosis juga kurang spesifik.
2). Pemeriksaan bakteriologis :
Untuk pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis.Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)
a). Pemeriksaan mikroskopis biasa
Pemeriksaan mikroskopis ini dapat melihat adanya basil tahan asam, dimana dibutuhkan paling sedikit 5000 batang kuman per ml sputum untuk mendapatkan kepositifan. Pewarnaan yang umum dipakai adalah pewarnaan Zielh Nielsen dan pewarnaan Kinyoun Gabbett.
#. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
• Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) • Pagi (keesokan harinya)
• Sewaktu / spot (pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.
Bahan pemeriksaan / spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan / ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih
bocor.Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.2
Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease).2
Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapangan pandang : negatif
Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang : ditulis jumlah kuman yang ditemukan.
Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang : positif 1 Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang : positif 2 Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang : positif 3 Interpretasi hasil pemeriksaan mikroskopis yaitu :
• Bila 2x positif → mikroskopis positif
• Bila 1x positip, 2x negatif → ulang BTA 3x - Bila 1x positif → mikroskopis positif - Bila 3x negatif → mikroskopis negatif b). Pemeriksaan mikroskopis fluoresens
Dengan mikroskopis ini gambaran basil tahan asam akan terlihat lebih besar dan lebih jelas karena daya pandang diperluas dan adanya fluoresens dari zat warna auramin-rhodamin.12
c). Kultur/biakan kuman
Pemeriksaan kultur dibutuhkan paling sedikit 10 kuman tuberkulosis yang hidup. Jenis pemeriksaan kultur :
• Metode konvensional : Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh, Middle brook. • Teknik pemeriksaan dengan metode radiometrik seperti BACTEC.27
d). Imunologi / Serologi o Uji Tuberkulin
Di Indonesia dengan prevalensi TB yang tinggi pemeriksaan ini kurang berarti apalagi pada orang dewasa. Uji ini akan bermakna jika didapatkan konversi dari uji yang sebelumnya atau apabila kepositivan dari uji yang didapat besar sekali atau timbul bulla.3,16
o ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)
Merupakan tes serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Dengan cara ini dapat ditentukan kadar antibodi terhadap basil tuberkulosis pada serum penderita. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa IgG saja yang memberikan kenaikan diatas normal secara bermakna. Sayangnya uji serologis ini hanya memberikan sensitivitas yang sedang saja (62%) dan spesifisitas 74,3%.19
o Uji PAP (Peroksidase Anti Peroksidase)
Uji serologi imunoperoksida untuk menentukan adanya IgG anti TB. Uji PAP dikatakan positif jika terdapat 3 atau lebih antigen dalam lapangan pandang kecil (pembesaran mikroskop 10x10) yang tercat merah.
Dikatakan : - Positif lemah : bila antigen tercat merah muda - Positif sedang : bila antigen tercat merah cerah - Positif : bila antigen tercat merah tua
o Mycodot
Tes ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan kedalam serum penderita dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai dan sesuai dengan aktivitas penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir.
e). RFLP (Restrictive Fragment Length Polymorphism)
Teknik ini dikenal sebagai teknik finger printing. Pada teknik ini dapat dideteksi perbedaan antara satu Mycobacterium tuberculosis dengan
mycobacterium lainnya.
f). PCR (Polymerase Chain Reaction)
Teknik ini pada dasarnya mendeteksi DNA yang memang spesifik untuk tiap mahluk hidup. Pemeriksaan ini sangat baik bahkan dapat mendeteksi bila terdapat satu kuman saja. Teknik ini spesifik, sensitif dan
cepat. Hasil didapat dalam waktu ± 6 jam dan dapat membedakan
Mycobacterium tuberculosis dengan MOTT (Mycobacterium other than
tuberculosis).
Dalam klasifikasi TB paru terdapat beberapa pegangan yang prinsipnya hampir bersamaan. PDPI membuat klasifikasi berdasarkan gejala klinis, radiologis dan hasil pemeriksaan bakteriologis dan riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini dipakai untuk menetapkan strategi pengobatan dan penanganan pemberantasan TB, yaitu :
1. TB paru BTA positif adalah :
• Dengan atau tanpa gejala klinis • BTA positif mikroskopis positif 2
• BTA posiitf mikroskopis positif biakan positif • BTA positif mikroskopis positif radiologis positif • Gambaran radiologis sesuai dengan TB paru 2. TB paru BTA negatif yaitu:
• Gejala klinis dan gambaran radiologis sesuai dengan TB paru aktif
• Bakteriologis (sputum BTA) negatif, jika belum ada hasil tulis belum diperiksa
• Mikroskopis negatif, biakan, klinis dan radiologis positif Mikroskopis negatif, biakan, klinis dan radiologis positif
3. Bekas TB paru yaitu :
• Bakteriologis (mikroskopis dan biakan) negatif
• Gejala klinis tidak ada, atau ada gejala sisa akibat kelainan paru yang ditinggalkan
• Radiologis menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, terlebih menunjukkan gambaran serial foto toraks yang sama/tidak berubah
• Riwayat pengobatan OAT yang adekuat, akan lebih mendukung
Pada tahun 1997 WHO membuat klasifikasi menurut regimen pengobatan yang dibagi atas empat kategori yaitu:31
a. Kategori I adalah kasus dengan dahak yang positif dan penderita dengan keadaan yang berat seperti meningitis, tuberkulosis milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis masif atau bilateral spondilitis dengan gangguan neurologik, penderita dengan dahak negatif tapi lesi paru luas, tuberkulosis usus, saluran kemih dan sebagainya.
b. Kategori II adalah kasus relaps atau gagal dengan dahak yang tetap positif.
c. Kategori III adalah kasus dengan dahak yang negatif dengan kelainan paru yang tidak luas, dan kasus tuberkulosis ekstrapulmoner selain dari yang disebut dalam kategori I.
d. Kategori IV adalah kasus tuberkulosis kronik.21
BAB III