Nama Pemilik Alamat

II. Berdasarkan pemeriksaan tersebut di atas,

jumlah

yang masih harus dibayar adalah sebagai

berikut

Pamekasan,

²⁰

a.n. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Pamekasan Kepala Bidan9...,.,

1. Jumlah uang yang diterima atau yang seharusnya diterima oleh

penyelenggara Hiburan Rp

2. Paiak vanq seharusnya terutanq ₌Tarif Paiak X Rp.... ..(1)

3. Paiak vanq seharusnva dibavar ⁽²⁾

4. Paiakyanq telah dibayar Rp,

5. Pajak yang kurang dibayar ( 3 - 4 ₎ Rp.

6, Sanksi administrasi berupa bunga

Bunoa

^...^bulan^X20/o^X^R0,..,,. ... ... (5)

7. Penouranoan atau oenqhaousan sanksi administrasi R0...

8. Jumlah yanq masih harus dibayar (5+6)-7 Terbilang ^:

ACHMAD SYAFII

*) coret yang tidak ^perlu ^NIP

LASIPIRAN

IX

PERATURAN BUPATI PAMEKASAN NOMOR TAHUN 2015

TENTAITG PEITYELENGGARAAN PA"'AK HIBURAIV

SURAT KETETAPAN PA.'AK DATRATI

NIHIL

(SKPDNI PEMERII{TATI KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PET{DAPATAN

Jt. Amln Jakfar No 20 Pamekasan Telo lo324l922371

NO URUT

MASA :

TAIII]IIT :

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH NIHIL

NAMA

ALAMAT

NPWPD

NAMA PEMILIK/PENCELOLA ^:

TANGGALJATUH

TEMPO

L

Berdasarkan Peraturan daerah Nomor 2 Tahun 201I tentang Pajak Daerah telah dilakukan Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Wajib Pajak.

II. Dari Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut diatas, Penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut:

l. DasarPengenaanPajak

^Rp.

2. Pajak yang

terutang

Rp.

3. Kredit Pajak ^:

a. Kompensasi kelebihan

pembayaran

Rp.

Setoranyangdilakukan

^Rp.

Lain-lain

^Rp.

d. SPTPD

(Pokok)

Rp.

e.Jumlah yang dapat dikreditkan (a + b + _s+

d;

^Rp.

4. Jumlah yang masih harus dibayar (2 -

3e)

^Rp.^NIHIL

Pamekasan

^.^Tahun.,

a.n. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Pamekasan KepalaBidang

NIP.

ACHMAD SYAFII

LAMPIRAI{

X

PERAN'RAN BT'PAfi PAMET(ASATT

NOMOR

TAHUN 2015

TEI{TANG PE}IY-ELEN(X}ARAAN PA"'AK HIBURAN

PEMERINTAH I{ABUPATEN PAMEKASAN DINAS PENDAPATAIS

Jl. Amtn. Jakfar

No 2O Pamekasan

Telp

{0324} 32237L

Pamekasan, ..20 ... ^. Kepada :

Yth. Bapalt/Ibu/Sdr.

dr-SUR,TT TEGURAN

Nomor:

Nama Waiib Paiak

NPW?D tl m [*T-l I-T_l

Alamat

N'{enurut pembukuan kami, hingp;a saat ini Saudara masih mempunvai tunggakan Paiak Daerah sebagai berikut :

Jenis Paiak Tahun

Nomor dan Tanggal SKPDKB/

SKPDKBT/STPD/SK Keberatan f

SK Pembedan/Putusan BandinE .)

Tanggal Jaruh Tempo

Jurrnah Tunggakan

Ro.

Jumlah

Denganhuruf :(.. . ₎

Unnrk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa, maka diminta kepada Saudara agar meltrnasi iumlah Tunggakan dalam u'akru 7 (tuiuh ) hari ke{a ^setelah^tantrp;al^SuratTeguran ini,

Dalam hal Saudara telah melunasi Tunglakan tersebut diatas, diminta agar Saudara segera melaporkan kepada Bidang Penagihan Dinas Pendapatan Kabupaten Pamekasan.

PER}tATIAN

i HARUS DILUNASI DAIAM WAKTU 7

i'LN ^H,ARI^SS|EIAH^TAN(-iOqL^SURAT

INL SESUDAH BATAS WAKTU NU

PENAGIIIAN AI{AN DILAI{'UTIGN PEIN'ERAHAN SURAT PAKS A

'tCoret lang tida'k perlu

Pamekasan Tahun ...

Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Pamekasan,

NIP.

Diperiksa Oleh :

Pamekasan,

²⁰

Perihal : Permohonan Angsuran Pajak Hiburan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Pemilik/Pengelola Alamat

Betindak untuk dan atas nama Nama Usaha/Perusahaan NPWPD

Alamat

LAMPIRAN

XI

PERATURAIV BUPATI PAMEI(ASAN

NOMOR

TAHUN 2015

TENTANG PEITYELENGGARAAN PA"'AK HIBURAN SURAT PERMOHONAN ANGSURAN

Kepada:

Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Pamekasan

Di

Pamekasan

mm

Mengakui masih mempunyai utang pajak atas SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SuraI Keputusan Pembetulan/Surat Keputusan Keberatar/Putusan Banding')

No.

bulan ...

tahun

^Jumlah^{: Rp.}

Denganhuruf ^:

Dengan ini saya mengajukan permohonan agar kiranya utang pajak tersebut diatas dapat disetor dengan cara angsuran sebanyak ... (...,..,....) kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal

dengan rincian sebagai berikut :

PEMBAYARAN ANGSURAN

NO TANGGAL JUMLAH

3 4

Alasan pengajuan permohonan Angsuran ini

Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.

Tanda Terima a.n. Kepala Dinas Pendapatan

Kabupaten Pamekasan ,

Kepala Bidang ...,

Hormat Saya, Pemohon

NIP.

) Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN

XII

PERATURAN BUPATI PAMEI(ASAN

NOMOR

TAHUN 2015

TENTAITG PEITYELENGGARAAN PAJAK HIBURAN SURAT PERMOHONAN PANUNDAAN PEMBAYARAN

PEMERINTAH I(ABUPATEN PAMEI(ASAN DINAS PENDAPATAN

Jl. Amin Jakfar

No 2O PA"IIIEI(ASAN

Telp l0324l3.2237L

Pamekasan,

Perihal : Permohonan Penundaan Pembayaran Pajak Hiburan

Kepada:

Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Pamekasan

Pamekasan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Pemilik/Pengelola Alamat

Bertindak untuk dan atas nama Nama Usaha/Perusahaan

NPWPD

mtr

Alamat

Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran ata SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SuraI Keputusan Pembetulan/Surat Keputusan Keberatar/Putusan Banding')

No,

^bulan....,.,.,.,...

tahun

^Yang^akan^jatuh

tempo pada

tanggal

agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat diperpanjang/ditundahinggatanggal Alasan pengajuan permohonan po'ruurdaan pembayaran :

Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.

Tanda Terima a.n. Kepala Dinas Pendapatan

Kabupaten Pamekasan ,

Kepala Bidang ..,...,

NIP.

')Coret yang tidak perlu

Hormat Saya, Pemohon

SYAFII

LAMPIRAIY

XItr

PERATURAN BUPATI PAMEI(ASAN

NOMOR

TAHUN 2015

TENTA!{G PEIYYELENGGARAAN PAJAK HIBURAIY

PEMERIilTAII KABUPATEN PAMEI{ASAN DINAS PENDAPATAN

Jl.

Arnin Jakfar l{o 2O Pamekasan Telp {O3241922371

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Pemilik/Pengelola Alamat

Bertindak untuk dan atas nama Nama Usaha/Perusahaan

SURAT PERJANJIAN ANGSURAN

NPWPD

Surat Paksa, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.

Tanda Terima a.n, Kepala Dinas Pendapatan

Kabupaten Pamekasan _, Kepala Bidang

Rp. ...

diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan

Hormat Saya, Pemohon

ut tI

l.

^Denganⁱⁿⁱmenyatakan telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran utang pajak pada _tanggal sebanyak ... (...) kali angsuran. Terhadap Surat Ketetapan Pajak yang telah diterima :

NIP.

SYAFII

LAMPIRAN XIV

PERATURAIT BUPATI PAMEI(ASAN

NOMOR

TAIIUN 2015

TENTAI{G PENYELENGGARAAN PA"'AI( HIBURAJT

SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

PEMERII{TAII KABUPATEN PAMEI(ASAN DINAS PENDAPATAT{

Jl.

Amin Jakfar No 2O Pamekasan Telp (o3241322371

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Pemilik / Pengelola Alamat

Bertindak untuk dan atas nama Nama Usaha,/Perusahaan NPWPD

Alamat

Tanda Terima a.n. Kepala Dinas Pendapatan

Kabupaten Pamekasan _, Kepala Bidang

l.

^Denganini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran utang pajak pada tanggal

terhadap SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SuraI Keputusan Pembetulan/Surat Keputusan Keberatar/Putusan Banding ')

Nomor

Jatuh tempo tanggal

2.

Berdasarkan permohonan diatas maka telah disepakati bahwa pembayaran atas utang pajak diatas ditunda pembayarannya sampai dengan tanggal

3.

^Jikapernyataan pembayaran pada angka 2 ^(dua)diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.

trm

Hormat Saya, Pemohon

NIP.

') Coret yang tidak perlu

SYAFII

LAMPIRAN

Xl/

PERATURAN BUPATI PAMEKASAN

NOMOR

TAHUN 2015

TENTANG PENYELENGGARAAN PAJAK HIBURAN

PEMERIT{TAH KABUPATTN PAMEI(ASAN DII{AS PET{DAPATAI{

Jl.

Amtn Jakfar No 2O Pamekaean Telp {O3241322sTL

Kepada:

Yth. Bapak/lbu/Sdr.

SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAI\

ANGSURAN/ PENUNDAAN PEMBAYARAN ^-)

Nomor : ...

Setelah kami mempelaiari dan mempertimbanskan densan 4n gsqran / Penundaan"Pembayaran ^*) ^S^audari^tertan^gg-al

dap?t kami penuhi.

Demikian agar Saudara maklum adanya.

ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan ...

Nomor

... tidak

Dalam dokumen 2. Undang-Undang Nomor 19 Tahun t997 tentang Penagihan. 3. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2OO2 tentang Pengadilan (Halaman 29-36)