- Mobilisasi - kasur dekubitus - Perawatan luka
- Diet tinggi protein, kalori, vitamin, dan mineral
Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. cefotaxim 1 gr/12jam/IV - Inj. ketorolac 30 mg/8jam/ IV - Inj. Ranitidin/12 jam IV
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia et bonam Quo ad sanationam : Dubi ad bonam Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam
FollowUp Tanggal 08/08/2017
HARI 1
S : Nyeri pada luka (+)
Mual (-), Muntah (-), nyeri perut (-) , BAK lancar dan BAB biasa O : Ku : sakit sedang Kesadaran : komposmentis TD : 110/80 mmHg Nadi : 88 kali/menit Respirasi : 22 kali/menit Suhu : 36,50C Status lokalis Regio sacrum
- Inspeksi : Tampak luka terbuka berukuran 12 x 9 cm, eritema (+) dengan pinggir kehitaman , dasar otot, pus (-), jaringan nekrotik (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio Genu sinistra :
- Inspeksi : Tampak luka berukuran 5x3 cm, eritema (+), jaringan nekrotik (-),pus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio glans penis :
- Inspeksi : Tampak eritema pada regio glans penis, eksudat (+) - Palpasi : nyeri tekan (+).
A : Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum
Ulkus Dekubitus Grade II Regio Genu Sinistra P : - IVFD RL 20 tpm
- Inj. cefotaxim 1 gr/12jam/IV - Inj. ketorolac 30 mg/8jam/ IV - Inj. Ranitidin /12jam IV
- Mobilisasi , perawatan luka - Cek albumin
FollowUp Tanggal 09/08/2017
HARI 2
S : Nyeri pada luka(+),
Mual (-), Muntah (-), nyeri perut (-) , BAK lancar dan BAB biasa O : Ku : sakit sedang Kesadaran : komposmentis TD : 120/80 mmHg Nadi : 88 kali/menit Respirasi : 22 kali/menit Suhu : 36,50C Albumin : 2,1 Status Lokalis Regio sacrum
- Inspeksi : Tampak luka terbuka berukuran 12 x 9 cm, eritema (+) dengan pinggir kehitaman , dasar otot, pus (-), jaringan nekrotik (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio Genu sinistra :
- Inspeksi : Tampak luka berukuran 5x3 cm, eritema (+), jaringan nekrotik (-),pus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio glans penis :
- Inspeksi : Tampak eritema pada regio glans penis, eksudat (+) - Palpasi : nyeri tekan (+).
A : Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum
Ulkus Dekubitus Grade II Regio Genu Sinistra P : - IVFD RL 20 tpm
- Inj. cefotaxim 1 gr/12jam/IV - Inj. ketorolac 30 mg/8jam/ IV - Inj. Ranitidin 50 mg/12jam/IV - Human albumin 20 % 100 cc - Mobilisasi , perawatan luka
HARI 3
FollowUp Tanggal 10/08/2017 Perawatan Hari 3
S : Nyeri pada (+) berkurang
Mual (-), Muntah (-), nyeri perut (-) , BAK lancar dan BAB biasa O : Ku : sakit sedang Kesadaran : komposmentis TD : 110/80 mmHg Nadi : 88 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Suhu : 36,50c Status lokalis Regio sacrum
- Inspeksi : Tampak luka terbuka berukuran 12 x 9 cm, eritema (+) dengan pinggir kehitaman , dasar otot, pus (-), jaringan nekrotik (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio Genu sinistra :
- Inspeksi : Tampak luka berukuran 5x3 cm, eritema (+), jaringan nekrotik (-),pus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio glans penis :
- Inspeksi : Tampak eritema pada regio glans penis, eksudat (+) - Palpasi : nyeri tekan (+).
A : Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum
Ulkus Dekubitus Grade II Regio Genu Sinistra Hipoalbuminemia
P : - IVFD RL 20 tpm
- Inj. cefotaxim 1 gr/12jam/IV - Human albumin 20 % 100 cc - Mobilisasi , perawatan luka
FollowUp Tanggal 11/08/2017 Perawatan Hari 4
S : Nyeri pada luka (+),
Mual (-), Muntah (-), nyeri perut (-) , BAK lancar dan BAB biasa O : Ku : sakit sedang
Kesadaran : komposmentis TD : 110/80 mmHg
HARI 4 Nadi : 78 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Suhu : 36,50C Albumin : 2,1 Status lokalis Regio sacrum
- Inspeksi : Tampak luka terbuka berukuran 12 x 9 cm, eritema (+) dengan pinggir kehitaman , dasar otot, pus (-), jaringan nekrotik (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio Genu sinistra :
- Inspeksi : Tampak luka berukuran 5x3 cm, eritema (+), jaringan nekrotik (-),pus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio glans penis :
- Inspeksi : Tampak eritema pada regio glans penis, eksudat (+) Palpasi : nyeri tekan (+).
A : Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum
Ulkus Dekubitus Grade II Regio Genu Sinistra Hipoalbuminemia
P : - IVFD RL 20 tpm
- Inj. cefotaxim 1 gr/12jam/IV - Human albumin 20 % 100 cc - Mobilisasi , perawatan luka
HARI 5
FollowUp Tanggal 12/08/2017 Perawatan Hari 5
S : Nyeri pada luka (+) berkurang,
Mual (-), Muntah (-), nyeri perut (-) , BAK lancar dan BAB biasa O : Ku : sakit sedang Kesadaran : komposmentis TD : 110/80 mmHg Nadi : 78 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Suhu : 36,50C Status lokalis Regio sacrum
- Inspeksi : Tampak luka terbuka berukuran 12 x 9 cm, eritema (+) dengan pinggir kehitaman , dasar otot, pus (-), jaringan nekrotik (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio Genu sinistra :
- Inspeksi : Tampak luka berukuran 5x3 cm, eritema (+), jaringan nekrotik (-),pus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio glans penis :
- Inspeksi : Tampak eritema pada regio glans penis, eksudat (+) - Palpasi : nyeri tekan (+).
A : Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum
Ulkus Dekubitus Grade II Regio Genu Sinistra Hipoalbuminemia
P : - IVFD RL 20 tpm
- Inj. cefotaxim 1 gr/12jam/IV - Human albumin 20 % 100 cc - Mobilisasi , perawatan luka - Cek albumin
HARI 6
FollowUp Tanggal 13/08/2017 Perawatan Hari 6
S : Nyeri pada luka(+) mulai berkurang
Mual (-), Muntah (-), nyeri perut (-) , BAK lancar dan BAB biasa O : Ku : sakit sedang Kesadaran : komposmentis TD : 110/80 mmHg Nadi : 78 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Suhu : 36,50C Albumin : 2,5 HB : 7,6 Status lokalis Regio Sacrum
- Inspeksi : Tampak luka terbuka berukuran 12 x 9 cm, eritema (+) dengan pinggir kehitaman , dasar otot, pus (-), jaringan nekrotik (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio Genu sinistra :
(-),pus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio glans penis :
- Inspeksi : Tampak eritema pada regio glans penis, eksudat (-) Palpasi : nyeri tekan (+).
A : Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum
Ulkus Dekubitus Grade II Regio Genu Sinistra P : - IVFD RL 20 tpm
- Inj. cefotaxim 1 gr/12jam/IV
- Mobilisasi , perawataan luka, transfusi PRC 1 labu
HARI 7
FollowUp Tanggal 14/08/2017 Perawatan Hari 7
S : Nyeri pada luka (+), Gelisah (+), Mulut Miring ke kanan sejak pukul 00:00 Mual (-), Muntah (-), BAB (+)
O : Ku : sakit sedang Kesadaran : komposmentis TD : 110/80 mmHg Nadi : 78 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Suhu : 36,50C Status lokalis Regio Sacrum
- Inspeksi : Tampak luka terbuka berukuran 12 x 9 cm, eritema (+) dengan pinggir kehitaman , dasar otot, pus (-), jaringan nekrotik (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio Genu sinistra :
- Inspeksi : Tampak luka berukuran 5x3 cm, eritema (+), jaringan nekrotik (-),pus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio glans penis :
- Inspeksi : Tampak eritema pada regio glans penis, eksudat (+) - Palpasi : nyeri tekan (+).
A : Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum
Ulkus Dekubitus Grade II Regio Genu Sinistra anemia
- Mobilisasi , perawataan luka, Konsul Saraf, - Cek elektrolit
HARI 8
FollowUp Tanggal 15/08/2017 Perawatan Hari 8
S : Nyeri pada luka (+), Gelisah (+)
O : Ku : sakit sedang Natrium : 142 mmoL/L Kesadaran : komposmentis Kalium 3,5 mmoL/L TD : 110/80 mmHg Clorida 97 mmoL/L Nadi : 84 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Suhu : 36,50C Status lokalis Regio Sacrum
- Inspeksi : Tampak luka terbuka berukuran 12 x 9 cm, eritema (+) dengan pinggir kehitaman , dasar otot, pus (-), jaringan nekrotik (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio Genu sinistra :
- Inspeksi : Tampak luka berukuran 5x3 cm, eritema (+), jaringan nekrotik (-),pus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio glans penis :
- Inspeksi : Tampak eritema pada regio glans penis, eksudat (-) Palpasi : nyeri tekan (+).
A: Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum
Ulkus Dekubitus Grade II Regio Genu Sinistra
P : - IVFD RL / futrolit 20 tpm - Mobilisasi , perawataan luka
Jawaban Konsul Saraf S : Mulut miring ke kanan O : KU: lemah
Hemiplegi (S) A : NHS P: Citikolin 250 mg/12jam/IV Mecobalamin 1 amp/24jam/IV Aspilet 0-0-1 HARI 9
FollowUp Tanggal 16/08/2017 Perawatan Hari 9
S : Nyeri pada luka (-), Gelisah (+) O : Ku : lemah Kesadaran : komposmentis TD : 120/80 mmHg Nadi : 78 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Suhu : 36,50C Status lokalis Regio Sacrum
- Inspeksi : Tampak luka terbuka berukuran 12 x 9 cm, eritema (+) dengan pinggir kehitaman , dasar otot, pus (-), jaringan nekrotik (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio Genu sinistra :
- Inspeksi : Tampak luka berukuran 5x3 cm, eritema (+), jaringan nekrotik (-),pus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio glans penis :
- Inspeksi : Tampak eritema pada regio glans penis, eksudat (+) - Palpasi : nyeri tekan (+).
A : Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum
Ulkus Dekubitus Grade II Regio Genu Sinistra P : - IVFD RL 20 tpm
HARI 10
FollowUp Tanggal 17/08/2017 Perawatan Hari 10
S : Nyeri pada luka(-),
Mual (-), Muntah (-), BAB (-) BAK biasa
O : Ku : sakit sedang RBC 4,20 Kesadaran : komposmentis HGB 11,4 TD : 110/80 mmHg WBC 5,6 Nadi : 78 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Suhu : 36,50C Status lokalis Regio Sacrum
- Inspeksi : Tampak luka terbuka berukuran 12 x 9 cm, eritema (+) dengan pinggir kehitaman , dasar otot, pus (-), jaringan nekrotik (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio Genu sinistra :
- Inspeksi : Tampak luka berukuran 5x3 cm, eritema (+), jaringan nekrotik (-),pus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio glans penis :
- Inspeksi : Tampak eritema pada regio glans penis, eksudat (-) - Palpasi : nyeri tekan (+).
A : Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum
Ulkus Dekubitus Grade II Regio Genu Sinistra P : - IVFD RL 20 tpm
- Mobilisasi , perawataan luka
FollowUp Tanggal 18/08/2017 Perawatan Hari 11
S : Nyeri pada luka(-)
Mual (-), Muntah (-), BAB (+), BAK O : Ku : sakit sedang Kesadaran : komposmentis TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 kali/menit Respirasi : 22kali/menit Suhu : 36,50C
Status lokalis
Regio Sacrum
- Inspeksi : Tampak luka terbuka berukuran 12 x 9 cm, eritema (+) dengan pinggir kehitaman , dasar otot, pus (-), jaringan nekrotik (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio Genu sinistra :
- Inspeksi : Tampak luka berukuran 5x3 cm, eritema (+), jaringan nekrotik (-),pus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio glans penis :
- Inspeksi : Tampak eritema pada regio glans penis, eksudat (+) Palpasi : nyeri tekan (+).
A : Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum
Ulkus Dekubitus Grade II Regio Genu Sinistra P : - Mobilisasi , perawataan luka
FollowUp Tanggal 19/08/2017 Perawatan Hari 12
S : Nyeri pada luka(-),
Mual (-), Muntah (-), BAB (-) O : Ku : sakit sedang Kesadaran : komposmentis TD : 120/80 mmHg Nadi : 82 kali/menit Respirasi : 21 kali/menit Suhu : 36,50C Status lokalis Regio Sacrum
- Inspeksi : Tampak luka terbuka berukuran 12 x 9 cm, eritema (+) dengan pinggir kehitaman , dasar otot, pus (-), jaringan nekrotik (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio Genu sinistra :
- Inspeksi : Tampak luka berukuran 5x3 cm, eritema (+), jaringan nekrotik (-),pus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio glans penis :
Palpasi : nyeri tekan (+).
A : Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum
Ulkus Dekubitus Grade II Regio Genu Sinistra P : - Mobilisasi , perawataan luka
FollowUp Tanggal 20/08/2017 Perawatan Hari 13
S : Nyeri pada luka(-),
Mual (-), Muntah (-), BAB (+) O : Ku : sakit sedang Kesadaran : komposmentis TD : 110/80 mmHg Nadi : 78 kali/menit Respirasi : 22 kali/menit Suhu : 36,50C Status lokalis Regio Sacrum
- Inspeksi : Tampak luka terbuka berukuran 12 x 9 cm, eritema (+) dengan pinggir kehitaman , dasar otot, pus (-), jaringan nekrotik (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio Genu sinistra :
- Inspeksi : Tampak luka berukuran 5x3 cm, eritema (+), jaringan nekrotik (-),pus (-).
- Palpasi : nyeri tekan (+), fluktuatif (-) Regio glans penis :
- Inspeksi : Tampak eritema pada regio glans penis, eksudat (+) - Palpasi : nyeri tekan (+).
A : Ulkus Dekubitus Grade III Regio Sacrum
Ulkus Dekubitus Grade II Regio Genu Sinistra P : - Mobilisasi , perawataan luka
PEMBAHASAN
Pada kasus ini pasien laki-laki berumur 79 tahun masuk dengan keluhan adanya luka pada bagian atas bokong, lutut kiri dan kelamin yang dialami sejak +1 bulan yang lalu. Luka tersebut dengan ukuran bervariasi. Ukuran terbesar pada bagian bokong. Pada bagian bokong luka berwarna kemerahan serta terasa nyeri. Selain itu pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun. dan susah BAB. Riwayat demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada. Buang air kecil biasa.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan pada regio sacrum tampak luka berukuran 12 x 9 cm, eritema, pus, nyeri tekan (+), Pada Regio Genu sinistra tampak luka berukuran 3x5 cm, nyeri tekan (+), Pada Regio glans penis tampak eritema. Berdasarkan pada anamnesis, dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang pasien ini di diagnosis dengan ulkus
decubitus.
Ulkus Decubitus adalah kerusakan kulit dan jaringan dibawahnya sebagai akibat penekanan yang lama sehingga pembuluh darah terjepit dan jaringan yang berada disekitar
daerah tersebut tidak memperoleh suplai darah, makanan, dan oksigen sehingga berakibat jaringan tersebut mengalami kematian.5
Pemeriksaan untuk menilai terjadinya resiko ulkus dekubitus dengan menggunakan skala Norton yang sudah berkembang sejak tahun 1961. Nilai semakin rendah pada skala Norton berarti resiko ulkus decubitus semakin tinggi. Skala lain untuk meniulai resiko ulkus decubitus adalah skala Braden, skala waterlow. Skala Braden terdiri dari 6 sub skala yaitu persepsi sensori, kelembaban, aktivitas, mobilitas, nutrisi dan friction dan shear 7
Berdasarkan pada skala Norton untuk menilai factor resiko terjadinya ulkus decubitus pasien ini memilki skor 14. Hal ini menandakan bahwa pasien memiliki risiko tinggi
untuk terjadinya ulkus decubitus.
Penanganan yang dilakukan pada pasien ulkus dekubitus terdiri menjadi dua, yaitu operatif dan non-operatif. Cara operatif yang dilakukan adalah dengan intervensi bedah, sedangkan cara non operatif adalah dengan melakukan perawatan luka. Pada pasien ini di lakukan penanganan non- operatif berupa pemberian terapi, perawatan luka.
Perawatan luka diberikan sesuai dengan derajat ulkus dekubitus. Pada derajat 1 dan 2 biasanya diberikan salap dekubal dan/atau kompres NaCl. Pada derajat 3 dan 4 diperlukan
intervensi bedah, seperti skin graft dan skin flap. Selain itu, juga diberikan pengetahuan kepada keluarga pasien tentang penggunaan kasur dekubitus untuk mengurangi gaya gesekan dan gaya tekanan antara tubuh pasien dengan permukaan tempat tidur.
Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan terpadu, karena proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang lama. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) telah membuat standar baku dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus (Bergstrom, 1994). Ketika ulkus dekubitus telah terbentuk, maka pengobatan harus diberikan dengan segera.