1) Istirahat.
Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita tidak makin meningkat. Penderita dianjurkan tidak melakukan pekerjaan yang
melelahkan/mengganggu pikiran baik di rumah atau di tempat bekerja. Dalam keadaan berat dianjurkan bed rest total di rumah sakit (Bruncardi, 2014). 2) Diet.
Diet harus tinggi kalori, protein, multivitamin serta mineral. Hal ini antara lain karena terjadinya peningkatan metabolisme, keseimbangan nitrogen yang negatif dan keseimbangan kalsium yang negatif (Bruncardi, 2014).
3) Obat penenang.
Mengingat pada hipertiroid sering terjadi kegelisahan, maka obat penenang dapat diberikan. Di samping itu perlu juga pemberian psikoterapi (Bruncardi, 2014).
Pengobatan Khusus 1) Obat antitiroid.
Obat antirioid umumnya diberikan dalam persiapan untuk tindakan ablasi RAI ataupun operasi. Obat-obat yang biasanya digunakan adalah Propiltiourasil (PTU, dengan dosis 100–300 mg tiga kali sehari). Dan metimazol (dosis 10–30 mg tiga kali sehari, kemudian dilanjutkan satu kali sehari). Metimazol mempunyai waktu paruh yang panjang dan dapat diberikan satu kali dalam sehari. Kedua obat tersebut berfungsi untuk menurunkan produksi hormon tiroid dengan menghambat ikatan organik dari yodium dan penggabungan iodotirosin (diemediasi oleh TPO). Selain itu, PTU juga menghambat konversi perifer T4 menjadi T3, sehingga obat ini berguna untuk pengobatan Thyroid Storm/Crisis. Kedua obat dapat menembus plasenta, sehingga menghambat fungsi tiroid fetus, dan obat ini juga dieksresikan melalui air susu ibu meskipun PTU mempunyai resiko yang lebih rendah untuk ditransfer secara transplasental. Metimazol juga dikaitkan
dengan terjadinya kelainan kongenital berupa aplasia. Oleh karena itu, PTU lebih sering digunakan pada wanita hamil dan menyusui. Efek samping yang bisa didapatkan adalah granulositopenia reversibel, ruam kulit, demam, neuritis perifer, poliarteritis, vaskulitis, dan agranulositosis serta anemia aplastik. Pasien harus dipantau untuk kemingkinan terjadinya komplikasi dan harus diperingatkan untuk menghentikan PTU atau metimazol dengan segera jika kemudian pasien mengalami nyeri tenggorokan dan demam (Anonim, 2012).
Dosis obat antitiroid harus dititrasi setiap 4 minggu sampai fungsi tiroid normal. Beberapa pasien dengan Graves disease dapat menjadi remisi setelah pengobatan selama 12–18 bulan dan obat dapat dihentikan. Setengah dari pasien yang menjadi remisi dapat mengalami kekambuhan pada tahun berikutnya (Lee, 2014).
Dosis obat antitiroid dimulai dengan 300-600 mg perhari untuk PTU atau 30-60 mg per hari untuk MMI/carbimazole, terbagi setiap 8 atau 12 jam atau sebagai dosis tunggal setiap 24 jam. Dalam satu penelitian dilaporkan bahwa pemberian PTU atau carbimazole dosis tinggi akan memberi remisi yang lebih besar (Lee, 2014).
Secara farmakologi terdapat perbedaan antara PTU dengan MMI/CBZ, antara lain adalah:
1. MMI mempunyai waktu paruh dan akumulasi obat yang lebih lama dibanding PTU di clalam kelenjar tiroid. Waktu paruh MMI ± 6 jam sedangkan PTU + 11 /2 jam.
2. Penelitian lain menunjukkan MMI lebih efektif dan kurang toksik dibanding PTU.
3. MMI tidak terikat albumin serum sedangkan PTU hampir 80% terikat pada albumin serum, sehingga MMI lebih bebas menembus barier plasenta
dan air susu, sehingga untuk ibu hamil dan menyusui PTU lebih dianjurkan (Lee, 2014).
Jangka waktu pemberian tergantung masing-masing penderita (6 - 24 bulan) dan dikatakan sepertiga sampai setengahnya (50-70%) akan mengalami perbaikan yang bertahan cukup lama. Apabila dalam waktu 3 bulan tidak atau hanya sedikit memberikan perbaikan, maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan yang dapat menggagalkan pengobatan (tidak teratur minum obat, struma yang besar, pernah mendapat pengobatan yodium sebelumnya atau dosis kurang). Efek samping ringan berupa kelainan kulit misalnya gatal-gatal, skin rash dapat ditanggulangi dengan pemberian anti histamin tanpa perlu penghentian pengobatan. Dosis yang sangat tinggi dapat menyebabkan hilangnya indera pengecap, cholestatic jaundice dan kadang-kadang agranulositosis (0,2-0,7%), kemungkinan ini lebih besar pada penderita umur di atas 40 tahun yang menggunakan dosis besar. Efek samping lain yang jarang terjadi. Antara lain berupa: arthralgia, demam rhinitis, conjunctivitis, alopesia, sakit kepala, edema, limfadenopati, hipoprotombinemia, trombositopenia, gangguan gastrointestinal (Lee, 2014). 2) Yodium
Pemberian yodium akan menghambat sintesa hormon secara akut tetapi dalam masa 3 minggu efeknya akan menghilang karena adanya
escape mechanism dari kelenjar yang bersangkutan, sehingga meski sekresi
terhambat sintesa tetap ada. Akibatnya terjadi penimbunan hormon dan pada saat yodium dihentikan, timbul sekresi berlebihan dan gejala hipertiroidi menghebat (Lee, 2014).
Pengobatan dengan yodium (MJ) digunakan untuk memperoleh efek yang cepat seperti pada krisis tiroid atau untuk persiapan operasi. Sebagai persiapan operasi, biasanya digunakan dalam bentuk kombinasi. Dosis yang
minggu sebelum dilakukan pembedahan.Marigold dalam penelitiannya menggunakan cairan Lugol dengan dosis 1/2 ml (10 tetes) 3 kali perhari yang diberikan 10 hari sebelum dan sesudah operasi (Lee, 2014).
3) Penyekat Beta (Beta Blocker).
Terjadinya keluhan dan gejala hipertiroidi diakibatkan oleh adanya hipersensitivitas pada sistem simpatis. Meningkatnya rangsangan sistem simpatis ini diduga akibat meningkatnya kepekaan reseptor terhadap katekolamin (Lee, 2014).
Penggunaan obat-obatan golongan simpatolitik diperkirakan akan menghambat pengaruh hati.Reserpin, guanetidin dan penyekat beta (propranolol) merupakan obat yang masih digunakan. Berbeda dengan reserpin/guanetidin, propranolol lebih efektif terutama dalam kasus-kasus yang berat. Biasanya dalam 24 - 36 jam setelah pemberian akan tampak penurunan gejala. Khasiat propranolol :
− penurunan denyut jantung permenit − penurunan cardiac output
− perpanjangan waktu refleks Achilles − pengurangan nervositas − pengurangan produksi keringat
− pengurangan tremor
Di samping pengaruh pada reseptor beta, propranolol dapat menghambat konversi T4 ke T3 di perifer. Bila obat tersebut dihentikan, maka dalam waktu ± 4-6 jam hipertiroid dapat kembali lagi. Hal ini penting diperhatikan, karena penggunaan dosis tunggal propranolol sebagai persiapan operasi dapat menimbulkan krisis tiroid sewaktu operasi. Penggunaan propranolol a.l. sebagai : persiapan tindakan pembedahan atau pemberian yodium radioaktif, mengatasi kasus yang berat dan krisis tiroid
4) Levotiroksin (L-tiroksin)
Merupakan obat yang bisa memberikan kadar serum T3 danT4 yang stabil. Penyerapan di usus bisa mencapai 75%.Obat ini merupakan pilihan untuk penggantian hormon tiroid dan terapi supersif karena stabil secara kimia, murah, bebas antigen, dan punya potensi seragam.Pada pasien yang direncanakan tiroidektomi, selain diberikan PTU atau metimazol, dapat diberikan levotiroksin untuk menjaga kondisi eutiroid.
Pada penderita eutiroid sebelum operasi, terapi pengganti hormon mungkin tidak diperlukan setidaknya untuk 10 hari pasca bedah, bahkan setelah tiroidektomi total. Dosis harian hormon pengganti tiroid umumnya 100 ug levothyroxine (Synthroid) untuk orang dengan berat badan normal. Kebanyakan ahli endokrin percaya bahwa dosis levothyroxine perlu disesuaikan untuk menjaga kadar TSH pada kadar normal rendah setelah operasi untuk kanker atau terapi supresif.
5) Tindakan pembedahan
Tindakan pembedahan direkomendasikan ketika kontraindikasi terhadap RAI pada pasien yang dikonfirmasi kanker atau dicuragi nodul tiroid, berusia muda, memiliki reaksi yang parah terhadap antitiroid, memiliki gondok yang besar (>80 g) sehingga menyebabkan gejala kompresi. Indikasi relatif pada tiroidektomi meliputi pasien dengan perokok, Graves ophthalmopathy sedang hingga berat, pasien yang meginginkan control cepat sehingga segera menjadi eutiroid.Wanita hamil merupakan kontra ndikasi relatif dari pembedahan, dan pembedahan dilakukan hanya ketika dibuthkan kontrol cepat dan obat anitiroid tidak dapat digunakan. Pembedahan yang paling baik dilakukan pda trimester dua (Bruncardi, 2014). Tindakan pembedahan sangat direkomendasikan pada kasus toxic multinodular goiter dan toxic adenoma. Tiroidektomi subtotal merupakan bentuk penanganan
hemitiroidektomi dan tiroidektomi subtotal kontralateral dapat digunakan (Lee, 2014).
Untuk persiapan pembedahan dapat diberikan kombinasi antara thionamid, yodium atau propanolol guna mencapai keadaan eutiroid. Thionamid biasanya diberikan 6-8 minggu sebelum operasi, kemudian dilanjutkan dengan pemberian larutan Lugol selama 10-14 hari sebelum operasi.Propranolol dapat diberikan beberapa minggu sebelum operasi, kombinasi obat ini dengan Yodium dapat diberikan 10 hari sebelum operasi (Lee, 2014).
Tujuan pembedahan yaitu untuk mencapai keadaan eutiroid yang permanen. Dengan penanganan yang baik, maka angka kematian dapat diturunkan sampai 0 (Lee, 2014).
Berbagai indikasi untuk melakukan tiroidektomi adalah pasien terdiagnosis kanker tiroid. Di luar keganasan, tiroidektomi juga menjadi pilihan terapi yang layak untuk pasien dengan goiter atau gondok. Pasien yang mengalami sesak nafas, nafas pendek, maupun sulit menelan karena adanya goiter yang besar harus dilakukan tiroidektomi. Indikasi lain dari tindakan ini adalah Graves disease yang sulit diatasi.
Hipertiroid berat yang tidak terkontrol merupakan kontraindikasi relatih untuk melakukan tindakan operatif karena kekhawatiran keadaan saat operasi maupun setelah operasi Meskipun tiroidektomi bisa dilakukan saat kehamilan, banyak ahli yang menyatakan sebaiknya tindakan tiroidektomi ditunda hingga paska persalinan (Lee, 2014).
Tergantung dari patologinya, berapa luas kelenjar yang diambil serta ada tidaknya penyebaran dari penyakitnya (keganasan)
Pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid sekitar pada satu sisi,dengan meninggalkan sebanyak kurang lebih 4-7 gram jaringan tiroid normal pada bagian dekat n. rekurens. Operasi dilakukan pada tonjolan jinak tiroid.
b. Total Lobektomi
Pengangkatan nodul tiroid dengan jaringan tiroid sepenuhnya.Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak yang mengenai seluruh jaringan tiroid satulobus, atau pada tonjolan tiroid dengan hasil pemeriksaan FNA-B menunjukkan suatu neoplasma folikuler. Bila hasil pemeriksaan histo PA dari specimen menunjukkan keganasan tiroid, maka tindakan lobektomi total sudah dianggap cukup pada penderita dengan faktor prognostik yang baik.
c. Subtotal tiroidektomi
Pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid sekitarnya pada kedua sisi, dengan meninggalkan kurang lebih 4-7 gram jaringan tiroid normal.
d. Near total tiroidektomi
Pengangkatan nodul tiroid beserta seluruh jaringan tiroid pada satu sisi disertai pengangkatan sebagian besar jaringan tiroid sisi kontralateral dengan menyisakan sekitar 5 gram pada sisi tersebut.operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid yang mengenai seluruh jaringan tiroid satu lobus dan sebagian jaringan tiroid kontralateral.
e. Total tiroidektomi
Pengangkatan nodul tiroid beserta seluruh jaringan tiroid.Operasi ini dikerjakan pada karsinoma tiroid diferensiasi tidak baik terutama bila disertai adanya faktor prognostik yang jelek
Gambar 2.13 Macam-Macam Pembedahan Kelenjar Tiroid
(http://www.drugs.com/health-guide/images/205306.jpg. Diakses 5 Oktober 2015 Pukul 21.40 WIB)
Teknik yang dijelaskan mengacu pada diseksi kapsular dari lobus tiroid yang bisa meluas hingga tiroidektomi total.
Menginsisi pada leher bagian depan 4 cm di atas suprasternal notch sedikit melengkung dengan konkavitas ke atas
Memperdalam incise sampai m. plastyma, flap atas dibebaskan dari jaringan di bawahnya dengan cara tajam kemudian dengan cara tumpul sampai setinggi incisura thyroidea. Merawat perdarahan yang terjadi. Flap bawah dibebaskan dengan cara seperti di atas sampai setinggi suprasternal notch, pembebasan bagian medial lebih penting dari pada bagian lateral
Membuat insisi vertical di garis tengah leher pada fascia colli dari cartilage thyroid sampai supra sternal notch.
Memisahkan M. Sternothyroideis secara longitudinal dengan struktur di bawahnya dengan jari telunjuk dan kemudian disisihkan ke lateral. Tampak Kapsula chirrugis glandula thyroid dan M. Sternothyroid.
Membuat insisi pada kapsula chirrugis, memisahkan dari stuktur di bawahnya secara tumpul dengan jari-jari kemudian ditarik ke lateral. Untuk dissectie sebelah lateral dan posterior di bawah fascia ini harus
hati-hati adanya kemungkinan perlukaan pada V. thyroid media. Maka tampaklah Gl . thyroidea
Dengan jari-jari lobus lateralis kanan kelenjar thyroid ditarik kemedial dan V. Thyroidea media diklem dan diligasi barulah dipotong
Lobus lateralis kanan kelenjar thyroid ditarik kekiri bawah dan M. Sterno hyoideus dan M. Sternothyroideus kanan ditarik kekanan atas untuk mengexpose pol. Superior lob. Lateralis kanan kel. Thyroid ini. Kemudian vascular pedicle superior kel. Thyroid sebelah kanan dimobilisir dengan cara : tajam pada sebelah medialnya dengan klem, tajam pada sebelah profundusnya yg relative lekat dengan struktur dibawahnya. Kemudian masukkan jari telunjuk tangan kiri kedalam ruangan profundus polus superior tersebut yang dibatasi sebelah profundus oleh Vert. cervicalis, sebelah lateral A. Carotis. Dengam jari-jari polus superior ini dibebaskan seluruhnya dari jaringan sekitarnya.
Setelah R. externus n. laryngeus Sup. diindentifikasi dan diselamatkan, maka Vasa thyroidea superior dipegang dengan klem pada 2 tempat dan diligasi sebelah luar dari klem tersebut dengan zide atau catgut yg kuat, kemudian dipotong diantara kedua klem diatas. Untuk lebih safe maka buat ligasi lagi pada sebelah proximal dari ligasi proximal vasa thyroidea superior.
Melakukan dissectie jaringan ikat kendor yang dibatasi oleh kelenjar thyroid sebelah medial dari a. rotis disebelah lateral untuk mencari a. thyroidea inferior. Setelah didapat maka lingkari dengan zyde atau catgut yang kuat yang masih dilonggarkan lebih dulu. Kemudian vascular pedicle inferior dibebaskan dari jaringan sekitarnya secara tumpul.
Setelah bebas vascular pedicle inferior ini dipegang dengan klem kemudian diligasi lalu dipotong seperti vasculair pedicle superior
Polus superior dan polus inferior lateralis kanan kelenjar thyroid yang telahbebas ini disatukan kemudian lobus lateralis kanan ditarik ke medial. Jalann. laryngeus inferior kanan dan hubungannya dengan kelenjar parathyroidea superior dapat dilihat
Jaringan ikat kendor yang mengikat kelenjar thyroid kee lig. Cricothyroid yang disebut suspensorium dipegang dengan dengan dua klem dan dipotong di antara di kedua klem tersebut
Kemudian kelenjar thyroid dapat dipotong (subtotal /partial resecti). Pada Subtotal thyroidectomy bilateral/ unilateral sisa lobus kelenjar thyoid dijahitkan fascia prethrtacealis dengan zyde.
Operasi pada lobus lateralis kanan untuk total thyroidektomy dilanjutkan, bila terdapat a. thyroidea ima dipegang dengan dua klem diligasi kemudian dipotong. Isthmus kelenjar thyroid dipisahkan dengan permukaan anterior trachea secara tumpul yatu masukkan klem arteri yang bengkok diantara isthmus dan trachea dari bawah keatas kemudian dibuka ditutup secara berganti. Lalu isthmus dipegang dengan dua klem diligasi dan dipotong.
Lobus lateralis kanan kel. Thyroid kemudian dibebaskan seluruhnya dari jaringan yang masih melekat padanya
Bila kedua lobus lateralis kel. Thyroid akan dipotong maka prosedur ini diulangi pada sisi kiri
M. sternothyroid kanan dan kiri dijahit kembali juga m. sternohyoid dijahit kembali dengan zyde. Bila perlu drain dipasang.
M.platysma dan kulit kemudian ditutup, operasi selesai
Gambar 2.14Tiroidektomi
(http://epomedicine.com/medical-students/thyroidectomy-basics. Diakses 5 Oktober 2015 Pukul 23.15 WIB
2.4.8 Komplikasi
