Pendekatan Farmakologi

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.9 Manajemen

2.9.2 Pendekatan Farmakologi

Symptom Modifying Drugs. Acetaminophen kadang efektif pada OA, dengan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan non steroid anti inflammatory drug (NSAID) dan ini direkomendasikan sebagai terapi awal untuk OA dan dikombinasi dengan intervensi nonfarmakologi. Salisilat dan NSAID tradisional dipertimbangkan hanya pada pasien yang nyerinya tidak berkurang dengan parasetamol (Mahajan et al, 2005).

Obat anti inflamasi nonsteroid atau NSAID telah menjadi inti dari terapi farmakologi pada OA selama bertahun-tahun. Namun, efek dari NSAID termasuk grastropati semakin meningkat terutama pada orang tua dan pada pemakain jangka panjang. Untuk mengurangi efek gastropati dari NSAID telah digunakan ibuprofen, dklofenak SR, tenoxicam dan nambutone yang mempunyai efek minimal pada mukosa

xxxiv gastrointestinal. Penambahan PPi atau misoprostol juga mengurangi efek gastrointestinal ini (Moskowitz, 2007).

Cara kerja utama dari NSAID adalah menghambat enzim cyclo-oxygenase yang terlibat pada produksi prostaglandin. Terdapat dua bentuk (isoform) dari cyclo-oxygenase yang dikenal dengan Cox-1 dan Cox-2. Cox-1 diekspresikan pada semua jaringan, memegang peranan penting pada sintesis prostaglandin di mukosa gaster, platelet dan ginjal. Cox-2 diinduksi oleh inflamasi dan diekspresikan pada jaringan yang spesifik. Bukti terbaru menjelaskan bahwa inhibisi pada Cox-2 bertanggung jawab pada efek anti inflamasi dan efek analgetik dari NSAID. Dua Cox-2 spesifik yang dikenal rofecoxib dan celecoxib. Secara farmakokinetik, kedua kelompok obat diatas diserap dengan baik pada saluran gastrointestinal, dengan bioavailabilitas yang baik dan waktu paruh yang panjang yang memungkinkan dosis sekali sehari. Kedua obat ini memiliki efek analgetik dan anti inflamasi yang seimbang dibandingkan dengan NSAID yang lain dan lebih superior dibandingkan dengan placebo (Moskowitz, 2007).

Celecoxib, etoricoxib dengan dosis 60 mg/hari dan valdecoxib 10 mg/hari sama efektifnya dengan NSAID non selektif dalam hal mengurangi nyeri. Misoprostol sebagai terapi tambahan pada pasien yang yang memerlukan penggunaan NSAID yang lama dapat mencegah komplikasi ulkus gaster (Mahajan et al, 2005).

Kombinasi opiod (kodein) dan parasetamol memberikan efek analgesia yang lebih baik dibandingkan dengan parasetamol saja. Terapi dengan tramadol memberikan hasil yang signifikan dalam hal mengurangi nyeri, kekakuan, fungsi fisik, status general dan tidur pada pasien dengan nyeri kronis. Kombinasi tramadol 37,5 mg/acetaminophen 325 mg juga efektif dan aman dalam terapi nyeri pada OA (Moskowitz, 2007).

Analgetik topikal (kream capsaicin 0,025% dan NSAID lokal yang lain) telah dipertimbangkan sebagai terapi tambahan, monoterapi pada satu sendi yang simtomatis

xxxv atau pada pasien yang tidak dapat mentoleransi terapi sistemik. Mekanisme kerja dari capsaicin melalui stimulasi selektif pada serat aferen tidak bermyelin tipe C, menyebabkan pengeluaran substansi P, yang merupakan neurotransmiter sensasi nyeri perifer (Moskowitz, 2007).

Pada studi klinis yang dilakukan oleh Schnitzer dan kawan-kawan menemukan bukti yang mendukung penggunaan antidepresan pada nyeri punggung bawah kronis, dan pelemas otot pada nyeri punggung bawah akut. Beberapa studi juga menunjukan bahwa kondisi psikologis pasien juga mempengaruhi hasil akhir pengobatan (Cohen et al, 2007). Pada penelitian kontrol acak, glukosamin yang dihipotesakan dapat mengembalikan tulang rawan dan memiliki efek anti inflamasi ternyata tidak dapat mengurangi nyeri pada pasien dengan nyeri punggung kronis dan OA lumbal selama 6 bulan dan 1 tahun setelah pengobatan (Wilkens et al, 2010).

Injeksi Intra-artikuler. Pada tahun 1951, hidrokortison diperkenalkan dan banyak digunakan untuk injeksi intra-artikuler. Walaupun manfaat steroid intra-artikuler pada pengobatan arthritis rheumatoid dan arthropati inflamasi lain tidak diragukan, kegunaannya pada terapi OA masih konroversial (Moskowitz, 2007).

Studi eksperimental awal menunjukan kemungkinan arthropati Charcot setelah injeksi kortikosteroid multipel, dan studi dikerjakan pada binatang kecil (tikus dan kelinci) mengindikasikan perubahan sintesis protein dan kerusakan tulang rawan. Efek kerusakan diatas mengurangi penggunaan steroid intra-artikuler pada OA. Namun, investigator lain melaporkan observasi klinis setelah administrasi steroid intra-artikuler berulang pada lutut tidak menunjukan kerusakan atau meningkatkan keparahannya. Studi tentang efek injeksi steroid pada sendi monyet tidak memperlihatkan adanya kerusakan sendi, menjelaskan bahwa sendi primata memiliki respon yang berbeda dibandingkan dengan tikus dan kelinci. Terapi injeksi kortikosteroid intra-artikuler pada terapi OA

xxxvi dapat bermanfaat bila diberikan secara tepat. Terapi steroid intra-artikuler selalu dipertimbangkan sebagai terapi tambahan pada program pengobatan konvensional OA (Moskowitz, 2007).

Tujuan utama dari terapi intra-sinovial pada OA adalah mencapai ruang sendi, aspirasi cairan, dan memasukan kortikosteroid yang dapat menekan inflamasi dan memberikan efek yang efektif dalam jangka waktu lama. Kortikosteroid menghambat sintesa prostaglandin dan mengurangi aktivitas kolagenase dan enzim yang lain. Manfaat yang utama pada OA masih belum jelas. Saxne dan kawan-kawan, mengukur pengeluaran proteoglikan ke dalam cairan sinovial untuk memonitor efek terapi pada metabolism tulang rawan. Data mereka menunjukan injeksi steroid intra-artikuler mengurangi produksi mediator seperti interleukin (IL)-1, TNF-alpha, dan enzim protease lain yang menginduksi degradasi tulang rawan. Indikasi penggunaan steroid intra-sinovial antara lain (Moskowitz, 2007):

1. Meredakan nyeri dan menekan proses inflamasi sinovitis.

2. Sebagai terapi tambahan pada satu atau dua sendi yang tidak berespon pada terapi sistemik lain.

3. Memfasilitasi program terapi rehabilitasi dan fisik atau prosedur orthopaedic yang bersifat korektif.

4. Mencegah laksitas dari kapsul dan ligament 5. Melakukan medikal sinovektomi

6. Mengobati pasien yang tidak berespon atau mentoleransi terapi oral sistemik 7. Mengobati efusi akut yang berhubungan dengan penyakit deposisi kristal. Manfaat terapeutik jangka panjang telah dilaporkan dengan injeksi kortikosteroid, anestesia lokal, atau larutan salin pada sendi faset. Lilius et al melakukan studi pada 109 pasien dengan nyeri punggung bawah kronis, unilateral dan nonradikuler yang tidak

xxxvii berespon dengan pengobatan konservatif, termasuk obat-obatan dan terapi fisik selama periode 3 sampai 36 bulan. Sebanyak 27 dari 109 pasien telah dilakukan operasi disektomi dan masih mengeluh nyeri pasca operasi. Mereka secara random dibagi menjadi 3 kelompok pengobatan: 1) injeksi kortison dan anestesia lokal intra-artikuler; 2) injeksi saline intra-artikuler; 3) injeksi kortison dan anesthesia local perikapsuler. Pada semua kelompok dilaporkan berkurangnya rasa nyeri secara signifikan sampai dengan kurun waktu 3 bulan. Sebanyak 64% pasien merasakan rasa nyeri berkurang 1 jam setelah injeksi, dan 36% dari pasien ini melaporkan berkurangnya rasa nyeri selama periode 3 bulan, terlepas dari pengobatan yang diberikan (Cohen et al, 2007).

Pada studi kontrol prospektif, Carette et al pada 101 pasien yang mendapat blok intra-artikuler lidokain, lebih dari 50% melaporkan berkurangnya rasa nyeri. Pasien diatas yang berespon terhadap perlakuan sebelumnya dibagi secara random kedalam 2 kelompok pengobatan: injeksi salin dan methylprednisolone intra-artikuler. Dalam satu bulan setelah injeksi, sebanyak 42% kelompok yang mendapatkan injeksi intra-artikuler (20 pasien) melaporkan berkurangnya rasa nyeri yang signifikan, sedangkan 33% kelompok yang mendapatkan injeksi salin intra-artikuler (16 pasien) melaporkan berkurangnya rasa nyeri yang signifikan. Dalam 6 bulan setelah injeksi, sebanyak 46% pasien pada kelompok methylprednisolone dan 15% pasien pada kelompok salin masih melaporkan berkurangnya rasa nyeri yang berbeda bermakna secara statistik (Macikanthi, 1999).

Pasien yang akan mendapatkan injeksi intra-artikuler berbaring tertelungkup dan centering dikerjakan pada level spinal yang diinginkan. Pasien diputar dengan hati-hati sehingga sisi yang akan diinjeksi tidak menyentuh tempat tidur, sampai sendi terlihat (Gambar 13). Pilihan lain, tabung dapat dimiringkan untuk memperoleh proyeksi sendi faset yang ekuivalen. Sendi faset merupakan struktur yang berlekuk. Faset superior

xxxviii menghadap ke anterolateral dan faset inferior menghadap ke posteromedial. Oleh sebab itu, sisi posterior sendi terletak lebih jauh dari garis tengah dibandingkan dengan sisi anterior. Selama fluoroskopi postero-anterior, saat kita memutar pasien melalui arkus, bagian pertama sendi yang dilihat adalah bagian posterior. Rotasi yang berlebihan akan menyebabkan bagian anterior yang terlihat. Hal ini harus dihindari karena

Gambar 13. Injeksi pada defek L5. (a) Proyeksi obliq menunjukan lokasi defek. (b) Ujung jarum ditempatkan pada lokasi defek. (c) Defek pada sendi faset disuntikan dengan kontras. Dapat dilihat opasitas yang berkelanjutan pada sendi faset.

menyebabkan penempatan jarum pada sendi menjadi tidak mungkin. Lumbal spinalis atas memerlukan obliksitas sedikitnya 30 derajat, sedangkan lumbal spinalis bawah memerlukan obliksitas sampai dengan 60 derajat (Gambar 14). Setelah terlokalisir, jarum diarahkan secara vertikal ke tengah ruang sendi faset (Gopinathan et al, 2011).

Pilihan lain dengan menggunakan teknik yang dideskripsikan oleh Sarazin dan kawan-kawan. Mereka melakukan prosedur pada pasien berbaring tertelungkup, dan jarum diarahkan jauh menuju sisi bawah prosesus apophyseal inferior, yang mana merupakan lokasi dari resesus inferior dari sendi faset. Resesus inferior merupakan target yang dipilih karena lokasinya di posterior yang tidak memiliki hubungan langsung dengan elemen saraf, memiliki daya tampung besar dan dapat dimasuki dengan mudah. Pendekatan ini lebih berguna bila ada obstruksi oleh osteofit. Pada postur kifotik, ruang

xxxix ini melebar, oleh karena itu bantal dapat diletakan dibawah perut pasien untuk menghasilkan postur kifotik. Bila spinal mengalami osteoporosis dan prosesus apophyseal inferior tidak dapat dilihat dengan mudah, titik target berlokasi pada proyeksi medial dari pedikel vertebra (Gopinathan et al, 2011).

Bila sisi akses sudah dipilih, kulit diberi tanda pada posisi tersebut dan anestesia lokal diinfiltrasi ke dalam kulit dan otot superfisial. Jarum spinal kemudian dimasukan secara vertikal melalui titik tersebut sampai mencapai tulang. Bila jarum sudah memasuki

sendi sensasi “giving way” akan dirasakan. Beberapa manipulasi minor mungkin

diperlukan untuk mencapai ruang sendi. Lokasi ujung jarum intra-artikuler dikonfirmasi dengan merotasikan pasien dan mengamati ujung jarum bergerak bersamaan dengan sendi faset. Pilihan lain yaitu dengan melakukan arthrogram pada sendi faset. Bila ujung jarum dalam posisi intra-artikuler, bahan kontras akan keluar melalui ujung jarum selama injeksi, meluas sampai bagian superior sendi faset atau menembus satu resesus yang berlokasi terpisah dengan kapsul sendi. Biasanya tidak lebih dari 0,2 ml kontras yang diinjeksikan, karena dapat mengurangi jumlah obat yang dicampur yang akan disuntikan kemudian. Kapsul sendi halus dan oval pada proyeksi frontal dan berbentuk S pada proyeksi obliq. Bila bahan kontras terakumulasi seperti sebuah gumpalan, kemungkinan jarum terletak pada posisi yang tidak benar; jangan lanjutkan

xl Gambar 14. Sendi faset L3/L4 seperti yang ditunjukan oleh anak panah. Dapat dilihat juga jarum pada sendi faset L4/L5 yang ipsilateral.

Penyuntikan karena akan menyamarkan lapangan pandang. Pada lumbal spinal, arthrogram kadang menampilkan gambar yang bervariasi, dengan bahan kontras masuk ke dalam sendi faset yang kontralateral dan kadang ke dalam sendi faset yang diatasnya. Bila terdapat spondilosis, defek pada bagian inter-artikuler menjadi tidak jelas. Blok yang positif berguna untuk mendiagnosis defek yang berhubungan dengan nyeri, khususnya bila operasi fusi spinal dipertimbangkan. Bila posisi dari ujung jarum telah dikonfirmasi, sebanyak 1 sampai 1,5 ml kombinasi steroid dan anestesia lokal disuntikan dalam jumlah yang sama. Aspirasi selalu dilakukan sebelum injeksi untuk memastikan lokasi jarum tidak intravaskuler. Volume sendi biasanya tidak melebihi 1,5 sampai 2 ml. Penyuntikan biasanya dihentikan bila sudah terdapat tahanan. Volume injeksi dalam jumlah besar dapat menyebabkan pecahnya kapsul sendi dan ekstravasasi bahan yang disuntikan ke dalam ruang epidural (Gopinathan et al, 2011).

Injeksi peri-artikuler merupakan alternatif yang dapat diterima bila kesulitan dalam memposisikan prosedur injeksi intra-artikuler. Selama injeksi peri-artikuler, jarum dirotasikan 360 derajat pada lokasi yang diinginkan dan 1,0-1,5 ml campuran steroid dan

xli anestesia lokal diinjeksikan. Hasil yang didapat hampir sama namun beberapa literatur yang dipublikasikan tidak setuju apakah injeksi intra-artikuler lebih dipilih daripada injeksi peri-artikuler (Gopinathan et al, 2011).

2.9.3 Pendekatan Operatif dengan Terapi Fusi Spinal.

Sebelum memutuskan terapi operatif, harus dipertimbangkan resiko dan manfaat dari tiap prosedur yang akan dikerjakan. Walaupun belum ada indikasi dan kontraindikasi absolut dari prosedur operasi, konsep umum tertentu merupakan hal yang penting. Untuk masing-masing individu, kita harus mengembangkan pengukuran kuantitatif dari parameter fungsi untuk menentukan program terapi yang tepat. Bukan hanya untuk menentukan program terapi yang tepat, hal ini juga penting dalam mengevaluasi hasil dari prosedur operatif yang berbeda (Moskowitz, 2007).

Nyeri pada saat istirahat, merupakan masalah utama dari pasien dan biasanya membutuhkan kontrol dengan obat-obatan narkotika. Intervensi pembedahan harus dipikirkan pada keadaan diatas. Ketidaknyamanan saat beraktivitas juga penting dan akan mempengaruhi kualitas hidup pasien. Kemampuan pasien untuk bekerja sama pada rencana terapi juga penting dalam pilihan prosedur operasi. Pengetahuan pasien akan penyakit dan kemungkinan hasil dari prosedur operasi juga harus dipahami. Yang sangat sering terjadi, kita tidak menanyakan bagaimana harapan masing-masing pasien. Kondisi umum pasien juga harus dipertimbangkan dalam mengevaluasi faktor resiko operasi (Moskowitz, 2007).

Chou dan kawan-kawan mempublikasikan tinjauan komprehensif tentang terapi operatif pada nyeri punggung bawah nonradikuler sebagai bagian dari rekomendasi dari The American Pain Society’s Practice. Penulis menemukan bukti yang cukup bahwa operasi fusi tidak lebih baik dibandingkan dengan rehabilitasi intensif dengan pendekatan kognitif. Setelah menjalani operasi fusi, kurang dari 50% pasien memperlihatkan hasil

xlii akhir yang kurang baik. Manfaat fusi dengan instrumentasi dibandingkan dengan tanpa instrumentasi masih belum jelas. Rekomendasi dari The American Pain Society Practice yang dipublikasikan tahun 2009, menekankan klinisi menawarkan rehabilitasi intensif sebagai pilihan terapi dengan hasil akhir yang sama dengan terapi operatif pada nyeri punggung bawah nonradikuler (Anderrson, 2011).

Kebanyakan pasien dengan nyeri nonradikuler yang menjalani operasi tidak mendapatkan hasil yang optimal, yang didefinisikan oleh The American Pain Society Practice sebagai (1) nyeri minimal atau tidak nyeri, (2) penghentian atau hanya kadang-kadang memakai analgetik, (3) kembalinya fungsi pada level yang tinggi. Perkumpulan tersebut juga menjelaskan tidak ada bukti mengenai terapi arthroplasti diskus pada pasien dengan nyeri punggung bawah nonradikuler. Panduan terapi yang lain juga menekankan kehati-hatian pada terapi fusi spinal pada pasien DDD, tapi mungkin bermanfaat pada beberapa pasien dengan gejala yang berat dimana kemungkinan memperoleh hasil yang baik dengan terapi operatif, terutama bila terapi konservatif gagal (Anderrson, 2011).

Keberhasilan terapi operatif pada sindroma nyeri tulang belakang bergantung pada 1) diagnosis yang spesifik dan 2) seleksi pasien. Pada pasien dengan nyeri diskogenik dan satu atau dua level dengan patologi yang berat, bila pasien gagal dengan semua terapi nonoperatif selama 6 sampai 12 bulan dan tidak ada masalah psikosomatik atau berat badan, fusi lumbal merupakan pilihan yang ideal. Populasi pasien ini dengan hanya nyeri tulang belakang mekanikal biasanya tidak mengalami stenosis spinal atau bukti lain penjempitan saraf. Ini berarti posterior approach yang merupakan prosedur tipikal pada dekompresi tidak diperlukan. Fusi interbodi anterior kadang merupakan prosedur pilihan pada pasien diatas karena tidak melakukan stripping pada otot paraspinal posterior dan mengeliminasi sumber nyeri yang dicurigai dengan arthrodesis pada diskus itu sendiri. Beberapa teknik fusi interbodi telah dilakukan selama bertahun-tahun seperti donor tulang

xliii dari krista iliaka, silinder metal atau poligonal, atau composite cages. Donor tulang biasanya ditambahkan pada sisi anterior dengan konstruksi ini. Bone morphogenic proteins (BMPs) telah digunakan selama beberapa tahun terakhir untuk membantu pembentukan tulang dan mengurangi kebutuhan akan autograft harvest. Hal ini telah menunjukan keberhasilan fusi interbodi anterior pada lumbal spinalis bila digunakan dengan structural cages atau allograft cortical rings (Moskowitz, 2007).

Alternatif yang lain dalam hal fusi yaitu arthroplasti diskus lumbalis atau nukleoplasti. Teknik arthroplasti meliputi pengambilan diskus dari sisi anterior dan menggantinya dengan protesis metal atau polietilen. Protesis ini menempati ruang diskus secara fit dengan kontak pada vertebra end plate diatas dan dibawahnya. Permukaannya memungkinkan pergerakan pada level tersebut. Berlawanan dengan arthroplasti diskus total, nukleoplasti didesain untuk menggantikan atau meningkatkan fungsi shock absorber pada nukleus pulposus. Penelitian pada hidrogel dan compressible synthetic yang dapat dimasukan ke dalam diskus telah dikerjakan tapi belum menunjukan hasil yang efektif. Tujuan dari teknologi ini adalah untuk menghindari kekakuan absolut dari segmen pergerakan, yang mana hal ini dapat mencegah perubahan degeneratif setelah dilakukan fusi pada pasien (Moskowitz, 2007).

Tujuan prosedur fusi adalah untuk menghilangkan pergerakan pada segmen spinal mengalami OA. Arthrodesis dapat dikerjakan melalui fusi posterolateral, teknik interbodi setelah diskus intervertebralis dihilangkan, atau kombinasi (Anderrson, 2011).

Teknik interbodi meliputi anterior lumbar interbody fusion (ALIF), melalui teknik abdominal approach atau retroperitoneal approach; Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF), melalui sendi faset dan neuroforamen; Posterior lumbar interbody fusion (PLIF), melalui dekompresi kanalis sentralis; fusi melalui sisi samping (extreme lateral interbody fusion [XLIF]), melalui teknik tranpsoas approach; dan menggunakan teknik

xliv presacral approach (percutaneous axial lumbar interbody fusion [AxiaLIF]). Semua teknik fusi dapat dikerjakan dengan menggunakan instrumentasi (Anderrson, 2011). Pendekatan fusi spinal anterior dan posterior dengan instrumentasi dapat dilihat pada gambar 15 dan 16 dibawah.

Terdapat bermacam-macam plat anterior yang dapat digunakan pada prosedur ALIF, pada teknik posterior biasanya menggunakan skrew pedikel dan konstruksi rod. Terdapat juga bermacam-macam material dan cages yang tersedia untuk diletakan diantara korpus vertebra pada fusi interbodi. Terdapat tiga penelitian kontrol acak kualitas tinggi dalam 10 tahun terakhir yang mengevaluasi teknik fusi spinal dibandingkan dengan terapi nonoperatif pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronis dan DDD. Fritzell dan kawan-kawan mempublikasikan penelitian kontrol acak

Gambar 15. Radiografi antero-posterior (A), dan lateral (B) post operatif pasien dengan nyeri diskus L4-L5 dan L5-S1 dengan retroperitoneal anterior approach dengan instrumentasi

xlv Gambar 16. Radiografi proyeksi antero-posterior (C), dan lateral (D) post operatif pasien dengan nyeri diskogenik L4-L5 dengan fusi posterior transforaminal dengan instrumentasi transpedikuler.

multisenter yang membandingkan teknik fusi segmen lumbal bawah dengan terapi nonoperatif pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronis berat. Penelitian ini melibatkan 222 pasien operatif dan 72 nonoperatif umur 25 sampai 65 tahun dengan nyeri punggung bawah kronis selama 2 tahun dan bukti radiologis degenerasi diskus pada L4-5, L5-S1 atau keduanya. Kelompok nonoperatif menerima terapi fisik, edukasi, dan modalitas kontrol nyeri dengan TENS, akupuntur, dan injeksi. Selama evaluasi 2 tahun ditemukan hasil yang lebih baik pada kelompok fusi secara signifikan, dengan nyeri punggung berkurang 33% dibandingkan dengan 7% pada kelompok nonoperatif. Perbaikan nyeri terjadi signifikan selama 6 bulan pertama setelah operasi dan menurun setelahnya. Disabilitas berdasarkan Oswestry Disability Index (ODI) berkurang 25% dibandingkan dengan 6% pada pasien nonoperatif, dan 63% pasien yang menjalani operasi menilai diri mereka sendiri merasa lebih baik dibandingkan dengan 29% pasien nonoperatif. Tingkat rata-rata kembali bekerja sebesar 36% pada kelompok operatif dan 13% pada kelompok nonoperatif. Komplikasi awal terjadi pada kelompok operatif yaitu sebesar 17%. Fritzell dan kawan-kawan menyimpulkan bahwa terapi operatif pada nyeri punggung bawah kronis berat memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan terapi nonoperatif pada pasien yang diseleksi dengan baik (Anderrson, 2011).

Brox dan kawan-kawan mempublikasikan penelitian acak lain yang membandingkan fusi lumbal dengan instrumentasi dengan intervensi kognitif dan latihan pada 64 pasien dengan nyeri punggung bawah kronis dan DDD. Komponen penting pada penelitian ini adalah penambahan terapi kognitif pada program rehabilitasi intensif. Rata-rata perubahan ODI pada kelompok fusi adalah dari 41 preoperatif ke 26 pada evaluasi tahun pertama dan pada kelompok rehabilitasi dari 42 ke 30. Investigator melaporkan tidak ada perbedaan yang bermakna dalam hal nyeri punggung, penggunaan analgetik,

xlvi distress emosional, kepuasaan hidup antara dua kelompok tersebut. Tingkat kembali bekerja pada tahun pertama 22% pada kelompok operatif dan 33% pada kelompok rehabilitatif. Angka keberhasilan total pada kelompok operatif adalah 70% dan nonoperatif 76%. Brox dan kawan-kawan menyimpulkan bahwa hasil yang hampir sama didapat antara kedua kelompok (Anderrson, 2011).

Penelitian lain juga dilakukan untuk membandingkan efektivitas terapi fusi spinal dengan terapi rehabilitasi dengan pendekatan kognitif. Peserta berjumlah 349 pasien dengan umur antara 18-55 tahun yang menderita nyeri punggung bawah kronis. Sebanyak 178 pasien mendapatkan terapi fusi spinal dan 173 pasien melakukan program rehabilitasi. Dilakukan evaluasi pada 284 pasien selama 24 bulan. Didapatkan nilai ODI pada kelompok operatif berkurang dari 46.5 menjadi 34.0 dan kelompok rehabilitatif dari 44,8 menjadi 36,1. Kedua kelompok melaporkan berkurangnya disabilitas selama evaluasi 2 tahun kemungkinan tidak berhubungan dengan intervensi yang didapatkan. Disimpulkan bahwa tidak ditemukan bukti terapi fusi spinal memberikan manfaat dibandingkan dengan program rehabilitasi intensif (Fairbank et al, 2005)

BAB 3 PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Osteoarthritis (OA) spinal melibatkan sendi faset, atau yang disebut juga dengan sendi zygapophyseal. Sendi diarthrodial yang jumlahnya sepasang pada sisi posterior dari kolumna vertebralis merupakan satu-satunya sendi sinovial yang sebenarnya antara level spinal yang berdekatan. Bersama dengan diskus intervertebralis membentuk “spinal motion segmen” atau kompleks tiga sendi. OA sendi faset merupakan penyakit hilangnya tulang rawan artikuler dan hipertrofi tulang yang prosesnya melibatkan keseluruhan sendi,

xlvii termasuk tulang subkondral, tulang rawan, ligament, kapsul, sinovium, dan otot paraspinal dan jaringan lunak periartikuler. OA sendi faset merupakan penyebab yang sering dari nyeri punggung bawah. Gambaran radiografi dari OA sendi faset meliputi tanda-tanda degeneratif dan proliferatif, diantaranya penyempitan ruang sendi, erosi tulang subkondral, kista subkondral, formasi osteofit, dan hipertrofi prosesus artikularis. Metode diagnostik yang biasa digunakan untuk mengevaluasi degenerasi pada sendi faset adalah radiografi