HASIL PENELITIAN
4.3. Pendekatan Syndromic Management dan Model Klinis Nilai Prediksi Probabilitas Individu
a. Kasus Infeksi Chlamydia
Penelitian ini merupakan penelitian diagnostik, untuk membentuk suatu pendekatan diagnostik terhadap infeksi Chlamydia. Pada umumnya infeksi genital Chlamydia bersifat asimptomatik. Namun berdasarkan data epidemiologis gejala yang paling awal suatu infeksi Chlamydia adalah adanya vaginal discharge dan gejala inilah yang biasanya menyebabkan ibu datang ke pelayanan kesehatan. Penelitian terhadap beberapa gejala dan kaitannya dengan gejala adanya vaginal discharge ini akan membentuk suatu pendekatan dalam mengetahui adanya suatu infeksi Chlamydia terutama untuk keperluan skrining maupun diagnostik penyakit tersebut. Pendekatan tersebut disebut sebagai pendekatan syndromic management. Pendekatan syndromic management ini dapat digunakan untuk menentukan kemungkinan adanya infeksi genital Chlamydia secara klinis sederhana yaitu berdasarkan tanda dan gejala serta pemeriksaan dalam alat genital atau pemeriksaan inspeculo (sign and symptom). Dari berbagai teori dan penelitian tentang infeksi Chlamydia, gejala dan tanda infeksi Chlamydia ini sebenarnya sangat beragam dan tidak khas
sehingga ini menyulitkan untuk menegakkan diagnosanya. Pada penelitian ini terdapat delapan variabel yang merupakan gejala dan tanda (sign and symptom) yang diteliti yaitu bau, warna, konsistensi vaginal discharge, gejala gatal, sakit perut bagian bawah, sakit saat melakukan hubungan seksual, radang vagina dan radang cerviks.
Hasil penelitian terhadap pemeriksaan spesimen dari cervical swab dari ibu yang mengalami vaginal discharge, pada data primer diperoleh 38 kasus yang positif terinfeksi Chlamydia, sedangkan pada data sekunder diperoleh 74 kasus yang positif terinfeksi Chlamyda seperti pada Tabel 13 berikut.
Tabel 13. Hasil Pemeriksaan PCR Infeksi Chlamydia Pemeriksaan Chlamydia dgn PCR Data Primer Data Sekunder Jumlah Positif 38 (29,2%) 74 (38,9%) 112 (35%) Negatif 92 (70,8%) 116 (61,1%) 208 (65%)
b. Hubungan Karakteristik Vaginal discharge dan Infeksi Chlamydia Karakteristik vaginal discharge merupakan tanda dan gejala (signs and symptoms) dari cairan patologis yang keluar dari genitalia ibu. Tanda dan gejala ini merupakan faktor penting sebagai petunjuk adanya infeksi genital Chlamydia. Karakteristik tersebut dapat berupa adanya bau, warna cairan, dan konsistensi/bentuk cairan vaginal discharge, radang vagina, radang cerviks, gejala gatal genitalia, sakit perut bawah dan sakit saat hubungan seksual. Hasil analisis bivariat faktor-faktor tersebut dapat dilihat pada Tabel 14 dibawah ini.
Tabel 14. Hubungan Karakteristik Vaginal discharge dengan Infeksi Chlamydia
Karakteristik discharge
Pemeriksaan Chlamydia
dengan PCR Total Nilai p
Positif Negatif Bau discharge Bau 68 (60,7%) 81 (38,9%) 149 (46,6%) p< 0,001 Tidak bau 44 (39,3%) 127 (61,1%) 171 (53,4%) Warna discharge Kekuningan – kehijauan 86 (76,8%) 120 (57,7%) 206 (64,4%) p= 0,001 Jernih-putih 26 (23,2%) 88 (42,3%) 114 (35,6%) Konsistensi discharge Mukopurulen 49 (43,8%) 57 (27,4%) 106 (33,1%) p= 0,003 Mukus-cair 63 (56,3%) 151 (72,6%) 214 (66,9%) Gatal Ada 73 (65,2%) 116 (55,8%) 189 (59,1%) p=0,103 Tidak ada 39 (34,8%) 92 (44,2%) 131(40,9%)
Sakit perut bawah
Ada 49 (43,8%) 107 (51,4%) 156 (48,8%) p=0,189 Tidak ada 63 (56,3%) 101 (48,6%) 164 (51,3%)
Sakit saat hub.seksual
Ada 20 (17,9%) 45 (21,6%) 65 (20,3%) p=0,423 Tidak ada 92 (82,1%) 163 (78,4%) 255 (79,7%) Radang vagina Ada 28 (25,0%) 29 (13,9%) 57 (17,8%) p=0,014 Tidak ada 84 (75,0%) 179 (86,1%) 263 (82,2%) Radang cerviks Ada 39 (34,8%) 62 (29,8%) 101 (31,6%) p=0,357 Tidak ada 73 (65,2%) 146 (70,2%) 219 (68,4%)
Hasil penelitian diatas menunjukkan, variabel bau discharge dapat dilihat bahwa proporsi terbanyak terdapat pada kelompok ibu yang positif terinfeksi Chlamydia dengan persentase sebesar 60,7%. Sedangkan ibu yang mempunyai vaginal discharge yang tidak berbau namun terinfeksi Chlamydia hanya sebesar 39,3%. Hasil uji statistik dengan Chi-square didapatkan nilai p <0,001, yang menunjukkan bahwa ada hubungan yang sangat bermakna antara adanya bau vaginal discharge dengan terdapatnya infeksi Chlamydia pada ibu.
Proporsi warna discharge yang kekuningan hingga kehijauan terbanyak terdapat pada kelompok ibu yang positif terinfeksi Chlamydia yaitu sebesar 76,8% sedangkan proporsi ibu dengan vaginal discharge berwarna jernih hingga putih hanya sebesar 23,2%. Hasil uji statistik dengan Chi-square diperoleh nilai p = 0,001. Hal ini menunjukkah bahwa terdapat hubungan yang sangat bermakna antara warna vaginal discharge dengan terdapatnya infeksi genital Chlamydia.
Berdasarkan hasil diatas terhadap variabel konsistensi discharge, terdapat kelompok ibu yang mengalami infeksi genital Chlamydia dengan vaginal discharge yang mukopurulen ada sebanyak 43,8%. Sedangkan kelompok ibu yang terinfeksi Chlamydia namun mempunyai vaginal discharge yang berbentuk mukus-cair sebanyak 56,3%. Hasil uji statistik dengan uji Chi-square diperoleh nilai p = 0,003, sehingga dapat diinterpretasikan adanya hubungan sangat bermakna antara konsistensi vaginal discharge dengan terdapatnya infeksi genital Chlamydia pada ibu.
Variabel gejala gatal pada hasil diatas menunjukkan bahwa proporsi keluhan gatal akibat adanya vaginal discharge pada ibu yang terinfeksi Chlamydia lebih banyak dibandingkan kelompok ibu yang tidak ada mengeluhkan adanya rasa gatal akibat vaginal discharge yaitu 65,2% berbanding 34,8%. Namun uji statistik dengan Chi-square didapatkan nilai p = 0,103. Hal ini menunjukkan tidak ada hubungan keluhan gatal dari vaginal discharge dengan infeksi genital Chlamydia.
Ibu yang mengalami keluhan sakit di perut bagian bawah dan ternyata menderita infeksi Chlamydia sebanyak 43,8% sedangkan ibu yang tidak mengeluhkan adanya rasa sakit di perut bagian bawah namun menderita infeksi Chlamydia sebesar 56,3%. Berdasarkan hasil uji statistik dengan Chi-square didapatkan nilai p = 0,189. Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapatnya hubungan yang bermakna antara keluhan sakit perut bagian bawah dengan adanya infeksi genital Chlamydia.
Untuk variabel gejala sakit saat hubungan seksual, hasil menunjukkan bahwa pada kelompok ibu yang terinfeksi Chlamydia terdapat proporsi yang lebih rendah pada kelompok ibu yang merasakan sakit saat melakukan hubungan seksual (17,9%) sedangkan proporsi kelompok ibu yang tidak merasakan sakit saat melakukan hubungan seksual (82,1%). Hasil uji statistik dengan uji Chi-square diperoleh nilai p = 0,423. Hal ini menyatakah bahwa tidak terdapat hubungan bermakna antara sakit saat melakukan hubungan seksual dengan adanya infeksi genital Chlamydia pada ibu.
Proporsi kelompok ibu yang mempunyai tanda radang pada vagina dan terinfeksi Chlamydia lebih rendah (25%). Sedangkan kelompok ibu yang tidak mempunyai tanda radang vagina tetapi mengalami infeksi genital Chlamydia merupakan proporsi yang terbanyak yaitu 75%. Namun hasil uji Chi-square yang dilakukan diperoleh nilai p = 0,014 sehingga dapat dikatakan terdapat hubungan yang bermakna antara radang vagina dengan adanya infeksi genital chamydia.
Ibu yang mempunyai tanda radang pada cerviks dan terinfeksi Chlamydia sebesar 34,8%. Sedangkan kelompok ibu yang tidak mempunyai tanda radang cerviks tetapi mengalami infeksi genital Chlamydia sebesar 65,2%. Hasil uji Chi-square yang diperoleh nilai p = 0,357. Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara radang cerviks dengan adanya infeksi genital chamydia.
c. Odds Rasio Karakteristik Vaginal discharge Yang Berhubungan dengan Infeksi Chlamydia.
Hasil penelitian diatas menunjukkan bahwa karakteristik vaginal discharge yang mempunyai hubungan bermakna terhadap infeksi Chlamydia adalah discharge yang berbau, warna discharge yang kekuningan – kehijauan, discharge yang mucopurulen dan adanya radang pada vagina. Analisa lebih lanjut adalah variabel yang signifikan ini dinilai besar risikonya (odds rasio) masing-masing terhadap infeksi Chlamydia.
Tabel 15. Nilai Odds Ratio dan Interval Kepercayaan Variabel untuk Syndromic Management
Variabel Odds
ratio
IK 95% Bau vaginal discharge 2,423 1,514-3,879 Warna vaginal discharge 2,426 1,445-4,071 Konsistensi vaginal discharge 2,060 1,273-3,336
Radang vagina 2,057 1,152-3,676
Nilai Odds ratio berdasarkan analisis bivariat dari variabel sign and symptom tersebut diatas terhadap infeksi Chlamydia akan dapat diinterpretasikan apabila hasil nilai odds ratio yang diperoleh memenuhi rentang interval kepercayaan yang tidak menyentuh nilai satu dari variabel-variabel yang signifikan tersebut, sehingga berdasarkan asumsi ini dibuatlah untuk suatu pendekatan syndromic managemen. Terdapat empat variabel yang mempunyai nilai odds ratio yang lebih dari satu dengan rentang interval kepercayaan 95% yang tidak menyentuh nilai tepat satu, seperti terlihat pada Tabel 15 diatas.
Hasil nilai odds ratio tertinggi yang diperoleh dari Tabel 15 di atas terdapat pada variabel bau vaginal discharge yaitu 2,423, yang berarti bahwa ibu dengan vaginal discharge yang berbau mempunyai risiko 2,4 kali lebih besar terinfeksi chlamydia dibanding bila vaginal dischargenya tidak berbau.
d. Nilai Sensitivitas, Nilai Spesifisitas, Nilai Prediktif Positif, dan Nilai Prediktif Negatif
Berdasarkan hasil analisis bivariat pada variabel-variabel vaginal discharge yang signifikan tersebut diatas, maka dapat diketahui validitas dari tiap-tiap variabel untuk nilai sensitivitas, nilai spesifisitas, nilai prediktif positif (NPP) dan nilai prediktif negatif (NPN), baik secara tunggal maupun kombinasi, seperti pada Tabel 16 dibawah ini.
Tabel 16. Nilai Diagnostik Variabel Vaginal Discharge
Variabel Sensitivitas Spesifisitas NPP NPN
Bau 61% 61% 46% 76%
Warna 77% 42% 51% 74%
Konsistensi 44% 73% 56% 71%
Radang vagina 25% 86% 71% 67%
Dari Tabel 16 diatas, nilai sensitivitas yang tertinggi ternyata terdapat pada variabel warna discharge yaitu 77%, sedang nilai spesifisitas tertinggi terdapat pada variabel radang vagina yaitu 86%.
Tabel 17. Nilai Diagnostik Kombinasi Variabel Vaginal Discharge Variabel Sensitivitas Spesifisitas NPP NPN
Bau 61% 61% 46% 76%
Bau + Warna 52% 73% 51% 74%
Bau + Warna + Konsistensi 35% 85% 56% 71% Bau + Warna + Konsistensi
+ Radang vagina
Tanda dan gejala yang dialami pasien yang terinfeksi Chlamydia dapat merupakan gabungan dari beberapa variabel dari karakteristik vaginal discharge tersebut. Secara praktis, seorang dokter dalam melakukan diagnosis akan melakukan anamnesis terlebih dahulu, kemudian melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Gabungan informasi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ini diharapkan lebih mengarahkan diagnosis yang diperkirakannya. Pada penelitian ini berdasarkan hasil tersebut tahapannya adalah dokter menanyakan apakah ada bau dari keluhan vaginal dischargenya, kemudian menilai warna dan konsistensi dari discharge tersebut serta melakukan pemeriksaan apakah dijumpai radang vagina. Secara kombinasi, data hasil penelitian menunjukkan bahwa kombinasi bau dan warna discharge memberikan nilai yang terbaik, dimana nilai sensitivitasnya 52% dan spesifisitasnya 73%. Idealnya bila semua variabel vaginal discharge tersebut ditemukan pada seorang pasien tentunya kemungkinan ia terinfeksi Chlamydia akan makin besar, namun data pada penelitian ini menunjukkan sangat sedikit pasien yang memberikan semua tanda dan gejala tersebut. Data-data penelitian sebelumnya tentang infeksi Chlamydia ini memang menunjukkan tanda dan gejala yang bervariasi dan kurang spesifik.
e. Model Klinis Prediksi Chlamydia
Analisis variabel selanjutnya pada tahap multivariat regresi logistik ini adalah untuk mengetahui peran keseluruhan variabel-variabel tersebut
diatas dalam memprediksi adanya infeksi Chlamydia, maka variabel dengan nilai p<0,25 dimasukkan sebagai kandidat model dalam membentuk suatu model klinis terhadap infeksi Chlamydia. Hasil analisis regresi logistik secara metode backward dapat dilihat pada Tabel 18 dibawah ini.
Tabel 18. Hasil Analisis Regresi Logistik secara Metode Backward untuk Model Klinis Infeksi Chlamydia
B S.E. Wald Nilai p Exp(B) IK 95% Min Max Step 1a BauVD ,781 ,282 7,677 ,006 2,184 1,257 3,794 WarnaVD ,751 ,283 7,040 ,008 2,120 1,217 3,694 KonsitensiVD ,166 ,294 ,321 ,571 1,181 ,664 2,100 GejGatal ,101 ,269 ,141 ,708 1,106 ,653 1,875 sakitpbawah -,510 ,260 3,855 ,050 ,600 ,361 ,999 sakithubsex -,378 ,325 1,360 ,244 ,685 ,363 1,294 Rdgvagina ,759 ,349 4,730 ,030 2,136 1,078 4,234 Rdgcerviks -,089 ,303 ,086 ,769 ,915 ,505 1,658 Constant -1,440 ,294 24,061 ,000 ,237 Step 2a BauVD ,780 ,282 7,664 ,006 2,182 1,256 3,792 WarnaVD ,751 ,283 7,033 ,008 2,119 1,216 3,690 KonsitensiVD ,150 ,288 ,270 ,603 1,162 ,660 2,044 GejGatal ,104 ,269 ,149 ,699 1,110 ,655 1,879 sakitpbawah -,519 ,258 4,036 ,045 ,595 ,359 ,987 sakithubsex -,392 ,322 1,483 ,223 ,676 ,360 1,270 Rdgvagina ,721 ,323 4,969 ,026 2,056 1,091 3,875 Constant -1,450 ,292 24,703 ,000 ,235 Step 3a BauVD ,802 ,277 8,395 ,004 2,229 1,296 3,834 WarnaVD ,754 ,283 7,094 ,008 2,125 1,220 3,700 KonsitensiVD ,152 ,288 ,278 ,598 1,164 ,662 2,048 sakitpbawah -,509 ,257 3,929 ,047 ,601 ,363 ,994 sakithubsex -,395 ,322 1,506 ,220 ,674 ,359 1,266 Rdgvagina ,744 ,318 5,472 ,019 2,104 1,128 3,924 Constant -1,408 ,270 27,212 ,000 ,245
Step 4a BauVD ,856 ,256 11,154 ,001 2,355 1,424 3,892 WarnaVD ,780 ,278 7,846 ,005 2,181 1,264 3,764 sakitpbawah -,505 ,257 3,865 ,049 ,604 ,365 ,998 sakithubsex -,398 ,322 1,535 ,215 ,671 ,358 1,261 Rdgvagina ,779 ,311 6,267 ,012 2,180 1,184 4,012 Constant -1,407 ,270 27,197 ,000 ,245 Step 5a BauVD ,830 ,255 10,619 ,001 2,293 1,392 3,777 WarnaVD ,758 ,277 7,476 ,006 2,135 1,240 3,677 sakitpbawah -,552 ,253 4,749 ,029 ,576 ,350 ,946 Rdgvagina ,747 ,309 5,841 ,016 2,111 1,152 3,868 Constant -1,429 ,269 28,171 ,000 ,240
Hasil akhir pada Step 5 dari Tabel 17 diatas, menunjukkan terdapat empat variabel yang signifikan yang membentuk model klinis dalam memprediksi Chlamydia, yaitu bau vaginal discharge dengan nilai p = 0,001, warna vaginal discharge dengan nilai p = 0,006, sakit perut bagian bawah dengan nilai p = 0,029 dan radang vagina dengan nilai p = 0,016. Model persamaan yang terbentuk berdasarkan hasil diatas, disebut sebagai Model Klinis, sebagai berikut.
Persamaan Model Klinis Prediksi Chlamydia:
Z3 = -1,429 + 0,830 X1 + 0,758 X2 – 0,552 X3 + 0,747 X4
Dimana X1 adalah variabel bau vaginal discharge, X2 adalah variabel warna vaginal discharge, X3 adalah variabel sakit perut bagian bawah dan X4 adalah variabel radang vagina. Dengan demikian variabel yang membentuk Model Klinis ini ada 4 variabel yaitu bau vaginal discharge, warna vaginal discharge, sakit perut bagian bawah dan radang vagina.
Untuk nilai prediksi probabilitas individu berdasarkan persamaan dari model klinis di atas, maka prediksinya adalah dengan menggunakan rumus perhitungan sebagai berikut:
Probabilitas Individu: Pi3 =
1 + e-Z3
. 1 .
Dimana nilai prediksi probabilitas individu untuk terinfeksi Chlamydia adalah Pi3, sedangkan probabilitas individu untuk tidak terinfeksi Chlamydia adalah 1 – Pi3.
Sebagai suatu contoh, bila seorang ibu datang dengan keluhan vaginal discharge yang berbau dan sakit perut bawah serta berdasarkan pemeriksaan dijumpai discharge yang kekuningan dan adanya radang vagina, maka kemungkinan ia terinfeksi Chlamydia adalah:
Z3 = -1,429 + 0,830 (1) + 0,758 (1) – 0,552 (1) + 0,747 (1) = 0,354
Pi3 = . 1 . = . 1 .
1 + e-Z3 1 + e-0,354
= 0,59
Maka nilai prediksi probabilitas terhadap pasien tersebut kemungkinan mengalami infeksi Chlamydia adalah 0,59 (59%).
