DIAGNOSIS DAN TERAPI ENTEROKEL
2. Pendekatan Transvaginal
Repair dari enterokel secara transvaginal dapat dilakukan bersama – sama dengan kolporafi posterior . Enterokel merupakan sakus yang dilapisi oleh peritoneum yang mengalami herniasi kearah dasar pelvis dan paling umum terjadi diantara rektum dan vagina.
Epitel vagina yang melapisi sakus bisa tipis maupun tebal dengan otot – otot yang masih utuh . Dinding enterokel memiliki sakus hernia yang terbentuk dibelakang dinding vagina dengan sedikit otot – otot penyangga muskulofasia . Sakus dilakukan pemotongan untuk melepaskannya dari jaringan abnormal dan membiarkan daerah lehernya .Sakus ini harus dibuka untuk meyakinkan kalau semua organ sudah berada pada tempatnya. Leher dari hernia kemudian kita jahit dengan benang purse-string 0 chromic atau ligature polyglycol dan sakus dilakukan pemotongan ( Gambar. 4)
A B C D
Gambar 4. Repair enterokel. A. Gambaran sakus enterokel dengan terlihatnya dinding vagina . B. Gambaran sakus enterokel yang terbuka dengan leher dari sakus. C. Menjahit benang purse-string pada leher dari sakus enterokel. D. Eksisi dari sakus enterokel .6
Repair enterokel secara transvaginal dapat pula dilakukan setelah histerektomi vaginal atau pada saat repair defek dari dasar panggul dan sebelum dilakukannya prosedur lainnya .Pasien yang diposisikan secara litotomi dan diatas meja operasi dalam posisi Trendelenburg . Povidon yodium dibalurkan pada permukaan rektum yang digunakan untuk mengidentifikasi rektum. Apek vagina ditarik dengan menggunakan forsep Allis secara bilateral, dan sebuah insisi vertikal dibuat pada dinding vagina setelah infiltrasi dengan menggunakan cairan salin pada mukosa.
Sakus peritoneum dipotong dan dipisahkan dengan dinding vagina lateral , vesika urinaria anterior dan rektum posterior. Vesika urinaria diterangi dengan menggunakan sistokopi dan dilengkapi dengan lampu senter untuk membedakan vesika urinaria dengan enterokel . Sakus enterokel dapat dibedakan dengan vesika urinaria dengan melakukan palpasi Foley balloon atau metal sound didalam vesika urinaria yang kolaps, kehadiran dari lemak bebas preperitoneal dan gambaran dari kandungan peritoneum didalam sakus. Sakus dibuka pada garis tengah , dan isinya dimasukan kedalam cavitas peritoneum.
Penjahitan dilakukan dengan menggunakan benang no 2-0 delayed absorbable purse-string (proximal dan distal) untuk
D
KAPITA SELEKTA 2 UROGINEKOLOGI 119 mendukung dinding vagina dan ini dilakukan terpisah antara
kolpopeksi atau mendekatkan vaginal.4
2. Pendekatan Transvaginal
Repair dari enterokel secara transvaginal dapat dilakukan bersama – sama dengan kolporafi posterior . Enterokel merupakan sakus yang dilapisi oleh peritoneum yang mengalami herniasi kearah dasar pelvis dan paling umum terjadi diantara rektum dan vagina.
Epitel vagina yang melapisi sakus bisa tipis maupun tebal dengan otot – otot yang masih utuh . Dinding enterokel memiliki sakus hernia yang terbentuk dibelakang dinding vagina dengan sedikit otot – otot penyangga muskulofasia . Sakus dilakukan pemotongan untuk melepaskannya dari jaringan abnormal dan membiarkan daerah lehernya .Sakus ini harus dibuka untuk meyakinkan kalau semua organ sudah berada pada tempatnya. Leher dari hernia kemudian kita jahit dengan benang purse-string 0 chromic atau ligature polyglycol dan sakus dilakukan pemotongan ( Gambar. 4)
A B C D
Gambar 4. Repair enterokel. A. Gambaran sakus enterokel dengan terlihatnya dinding vagina . B. Gambaran sakus enterokel yang terbuka dengan leher dari sakus. C. Menjahit benang purse-string pada leher dari sakus enterokel. D. Eksisi dari sakus enterokel .6
Repair enterokel secara transvaginal dapat pula dilakukan setelah histerektomi vaginal atau pada saat repair defek dari dasar panggul dan sebelum dilakukannya prosedur lainnya .Pasien yang diposisikan secara litotomi dan diatas meja operasi dalam posisi Trendelenburg . Povidon yodium dibalurkan pada permukaan rektum yang digunakan untuk mengidentifikasi rektum. Apek vagina ditarik dengan menggunakan forsep Allis secara bilateral, dan sebuah insisi vertikal dibuat pada dinding vagina setelah infiltrasi dengan menggunakan cairan salin pada mukosa.
Sakus peritoneum dipotong dan dipisahkan dengan dinding vagina lateral , vesika urinaria anterior dan rektum posterior. Vesika urinaria diterangi dengan menggunakan sistokopi dan dilengkapi dengan lampu senter untuk membedakan vesika urinaria dengan enterokel . Sakus enterokel dapat dibedakan dengan vesika urinaria dengan melakukan palpasi Foley balloon atau metal sound didalam vesika urinaria yang kolaps, kehadiran dari lemak bebas preperitoneal dan gambaran dari kandungan peritoneum didalam sakus. Sakus dibuka pada garis tengah , dan isinya dimasukan kedalam cavitas peritoneum.
Penjahitan dilakukan dengan menggunakan benang no 2-0 delayed absorbable purse-string (proximal dan distal) untuk
D
KAPITA SELEKTA 2 UROGINEKOLOGI KAPITA SELEKTA 2 UROGINEKOLOGI
120
menyatukan fasia pre rektal posterior dan anterior, ligamentum cardinal , ligamen sakrouterina lateral , serta perineum yang melapisi vesika urinaria di bagian anteriornya. Dengan benang no. 1 delayed absorbable dilakukan penjahitan dari luar dinding proksimal vagina kearah ligamentum cardinal ataupun sakrouterina melewati sakus peritoneum dan kebelakang kearah dinding vagina .1,4
Jahitan bagian proksimal maupun distal kemudian kita ikat pada cul-de-sac yang mengalami obliterasi dan mengangkat peritoneum. Sakus peritoneum diligasi pada dasar dan dilakukan pemotongan. Pasien diberikan indigo carmine secara intravena, dan sistokopi dilakukan untuk memastikan integritas uretra dan vesika urinaria. Untuk melakukan repair terhadap defek lainnya , benang dapat diikatkan setelah dinding anterior dan posterior . Ini juga dapat dilakukan pada jaringan ikat fibromuskuler anterior dan posterior . Kelebihan dari dinding vagina dapat dilakukan pemotongan dan dilakukan insisi tepat berdekatan dengan jahitan benang continuous 2-0 delayed absorbable.
Kebanyakan laporan tentang repair enterokel termasuk defek – defek lainnya berbeda dengan yang dilaporkan oleh Raz (1993). 1 Raz dengan menggunakan teknik ini, sebanyak 40 dari 49 (82%) pasiennya mengalami keberhasilan dengan rata – rata follow up selama 15 bulan ( 3 - 70 bulan ). Komplikasi seperti trauma rektum dan usus halus dapat dihindari dengan insersi secara perlahan jahitan purse-string , identifikasi dari lemak kuning pre rektal dan menghindari tekanan dari retraksi.
Eviserasi vagina merupakan kedaruratan pembedahan yang bisa merenggut nyawa yang dapat muncul setelah histerektomi vaginal atau abdominal, repair enterokel , kuretase dan dilatasi, brakiterapi serta kolpokleisis jarang terjadi . Operasi repair eviserasi dapat dilakukan secara vaginal , abdominal , laparoskopi atau kombinasi . Obliterasi dari cul-de-sac dan penipisan dinding vagina dapat secara teoritis mencegah hal ini. Hal ini karena uretra transversal yang mengalami penutupan kearah sakrouterina , untuk itu adalah penting pengukuran dengan menggunakan carmine indigo dan sistoskopi untuk memverifikasi patensi,14,15 . Hal penting bagi para ginekolog mengetahui tentang enterokel seperti penyebabnya, gejala dan kerusakan dasar panggul yang telah ada.
Prosedur operasi pendekatan transabdominal atau pervaginam harus dipilih dengan dasar ada hubungan antara etiologi, lokasi dan tipe enterokel yang sangat bervariasi.16
Daftar Pustaka
1. Albo M, Dupont MC, Raz S: Transvaginal correction of pelvic prolapse. J Endoruol 1996;10:231-239.
2. Bremmer S, Mellggren A, Holmstrom B, Peritoneocele and enterocele: formation and transformation during rectal evacuation as studied by mean of defeeco-peritoneography, Acta Radiol l998: 39: page 167-75
3. Cook JR,Seman EI, O’shea RT, Laparoscopic treatment of enterocele: a 3 year
4. Chou Q, Weber AM, Piedmonte MR. Clinical presentation of enterocele. Obstet Gynecol 2000;96:599—603
KAPITA SELEKTA 2 UROGINEKOLOGI 121 menyatukan fasia pre rektal posterior dan anterior, ligamentum
cardinal , ligamen sakrouterina lateral , serta perineum yang melapisi vesika urinaria di bagian anteriornya. Dengan benang no. 1 delayed absorbable dilakukan penjahitan dari luar dinding proksimal vagina kearah ligamentum cardinal ataupun sakrouterina melewati sakus peritoneum dan kebelakang kearah dinding vagina .1,4
Jahitan bagian proksimal maupun distal kemudian kita ikat pada cul-de-sac yang mengalami obliterasi dan mengangkat peritoneum. Sakus peritoneum diligasi pada dasar dan dilakukan pemotongan. Pasien diberikan indigo carmine secara intravena, dan sistokopi dilakukan untuk memastikan integritas uretra dan vesika urinaria. Untuk melakukan repair terhadap defek lainnya , benang dapat diikatkan setelah dinding anterior dan posterior . Ini juga dapat dilakukan pada jaringan ikat fibromuskuler anterior dan posterior . Kelebihan dari dinding vagina dapat dilakukan pemotongan dan dilakukan insisi tepat berdekatan dengan jahitan benang continuous 2-0 delayed absorbable.
Kebanyakan laporan tentang repair enterokel termasuk defek – defek lainnya berbeda dengan yang dilaporkan oleh Raz (1993). 1 Raz dengan menggunakan teknik ini, sebanyak 40 dari 49 (82%) pasiennya mengalami keberhasilan dengan rata – rata follow up selama 15 bulan ( 3 - 70 bulan ). Komplikasi seperti trauma rektum dan usus halus dapat dihindari dengan insersi secara perlahan jahitan purse-string , identifikasi dari lemak kuning pre rektal dan menghindari tekanan dari retraksi.
Eviserasi vagina merupakan kedaruratan pembedahan yang bisa merenggut nyawa yang dapat muncul setelah histerektomi vaginal atau abdominal, repair enterokel , kuretase dan dilatasi, brakiterapi serta kolpokleisis jarang terjadi . Operasi repair eviserasi dapat dilakukan secara vaginal , abdominal , laparoskopi atau kombinasi . Obliterasi dari cul-de-sac dan penipisan dinding vagina dapat secara teoritis mencegah hal ini. Hal ini karena uretra transversal yang mengalami penutupan kearah sakrouterina , untuk itu adalah penting pengukuran dengan menggunakan carmine indigo dan sistoskopi untuk memverifikasi patensi,14,15 . Hal penting bagi para ginekolog mengetahui tentang enterokel seperti penyebabnya, gejala dan kerusakan dasar panggul yang telah ada.
Prosedur operasi pendekatan transabdominal atau pervaginam harus dipilih dengan dasar ada hubungan antara etiologi, lokasi dan tipe enterokel yang sangat bervariasi.16
Daftar Pustaka
1. Albo M, Dupont MC, Raz S: Transvaginal correction of pelvic prolapse. J Endoruol 1996;10:231-239.
2. Bremmer S, Mellggren A, Holmstrom B, Peritoneocele and enterocele: formation and transformation during rectal evacuation as studied by mean of defeeco-peritoneography, Acta Radiol l998: 39: page 167-75
3. Cook JR,Seman EI, O’shea RT, Laparoscopic treatment of enterocele: a 3 year
4. Chou Q, Weber AM, Piedmonte MR. Clinical presentation of enterocele. Obstet Gynecol 2000;96:599—603
KAPITA SELEKTA 2 UROGINEKOLOGI KAPITA SELEKTA 2 UROGINEKOLOGI
122
5. Kinzel GE.Enterocele: A study of 265 cases, Am J Obstet Gynecol,1961, 81: 1166
6. Mark D walter, Mickey M Karram, Surgical Treatment of VaginaVault Prolapse and Enterocele, Urogynecology and Reconstrutive Pelvic Surgery, Thirth edition, Mosby Elsevier 2007, page 262-87
7. Ward G. Technique of repair of enterocele (posterior vaginal hernia) and rectocele. J Am Med Assoc 1922;79:709.
8. Van der Plas-de Koning YW, Vierhout ME. Low rate of recur- rence at a follow-up study of vaginal repair of enterocele. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:366—70.
9. Tulikangas PK, Piedmonte MR, Weber AM. Functional and anatomic follow-up of enterocele repairs. Obstet Gynecol 2001;98:265—8.
10. Raz S, Nitti VW, Bregg KJ. Transvaginal repair of enterocele. J Urol 1993;149:724—30.
11. Miklos JR, Kohli N, Lucente V, Saye WB. Site-specific fascial defects in the diagnosis and surgical management of ente- rocele. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1418—22, discussion 1822-3.
12. Molsted-Pedersen L, Rudnicki M, Lose G. Transvaginal repair of enterocele and vaginal vault prolapse using autologous fascia lata graft. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:874—8.
13. Silvis R, Gooszen HG, Kahraman T, Groenendijk AG, Lock MT, Italiaander MV, et al. Novel approach to combined defaecation and micturition disorders with rectovaginovesicopexy. Br J Surg 1998;85:813—7.
14. Symond RE, Relaxation of Pelvic Supports In Benson RC(ed) :Current Obtetric and Gynec, Diagnosis and Treatment, 5 th ed Los Altos, CA, Lange Medical, 1984
15. Takahashi T, Yamana T, Sahara R, Enterocele:what is the clinical implication? Discolon Rectum 2006: 49: S :p 75-81
16. Oom DMJ, Goselink MP, Schouten WR, Enterocele, Diagnosis and Treatment, Gatroenterology Clinical et Biology, 2009.33. p 135-137
Bab IX
PENCEGAHAN RUPTUR PERINEUM