BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan Teori
2.1.3 Pendokumentasian Keperawatan
2.1.3.1 Pengertian
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktivitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting (Dermawan, 2012). Pendokumentasian dalam keperawatan mencakup informasi lengkap tentang status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respon pasien terhadap asuhan yang diterimanya (Nursalam, 2013).
Dokumentasi keperawatan adalah catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutukan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan
dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Mitsha, 2009).
2.1.3.2 Tujuan
Menurut Dermawan (2012) tujuan dari dokumentasi keperawatan sebagai berikut:
1. Sebagai sarana komunikasi
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan.
c. Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek
hukum yang dapat dijadikan setle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
3. Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan dilaksanakan secara baik dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktik lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas
dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan
Dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan. 2.1.3.3 Manfaat dan Pentingnya
Menurut Dermawan (2012) dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting bila dilihat dari berbagai aspek: 1. Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, di mana perawat sebagai pemberi jasa dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakans ebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data pasien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah pasien, hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan pasien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan pasien. Perawat
atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat dalam dokumentoasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauhmana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep kepada pasien.
2.1.3.4 Tahapan Dokumentasi Keperawatan
Menurut Potter dan Perry (2010) proses keperawatan merupakan pendekatan untuk pemecahan masalah yang
memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan keperawatan. Ada 5 langkah proses asuhan keperawatan, yaitu : 1. Pengkajian
Menurut Potter dan Perry (2010) langkah pertama dari proses keperawatan yaitu pengkajian, dimulai perawat menerapkan pengetahuan dan pengalaman untuk mengumpulkan data tentang pasien. Pengkajian dan pendokumentasian yang lengkap tentang kebutuhan pasien dapat meningkatkan efektivitas asuhan keperawatan yang diberikan, melalui hal-hal berikut:
a. Menggambarkan kebutuhan pasien untuk membuat diagnosis keperawatan dan menetapkan prioritas yang akurat sehingga perawat juga dapat menggunakan waktunya dengan lebih efektif.
b. Memfasilitasi perencanaan intervensi.
c. Menggambarkan kebutuhan keluarga dan menunjukkan dengan tepat faktor-faktor yang akan meningkatkan pemulihan pasien dan memperbaiki perencanaan pulang. d. Memenuhi obligasi profesional dengan
mendokumen-tasikan informasi pengkajian yang bersifat penting. 2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Potter dan Perry (2010) diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan
objektif yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan lain. Adapun tahapannya: a. Menganalisis dan menginterpretasi data.
b. Mengidentifikasi masalah klien. c. Merumuskan diagnosa keperawatan.
d. Mendokumentasikan diagnosa keperawatan. 3. Perencanaan
Menurut Potter dan Perry (2010) perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Adapun tahapannya, yaitu :
a. Mengidentifikasi tujuan klien. b. Menetapkan hasil yang diperkirakan. c. Memilih tindakan keperawatan. d. Mendelegasikan tindakan.
e. Menuliskan rencana asuhan keperawatan 4. Implementasi
Menurut Potter dan Perry (2010) implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan. Tahapannya yaitu :
a. Mengkaji kembali klien/pasien.
b. Menelaah dan memodifikasi rencana perawatan yang sudah ada.
c. Melakukan tindakan keperawatan. 5. Evaluasi
Menurut Potter dan Perry (2010) langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Adapun tahapannya, yaitu :
a. Membandingkan respon klien dengan kriteria. b. Menganalisis alasan untuk hasil dan konklusi. c. Memodifikasi rencana asuhan.
d. Syarat Dokumentasi Keperawatan
2.1.3.5 Peran Perawat dalam Pedokumentasian Proses Keperawatan Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi, oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang
baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya, Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek (Christence and Kenny, 2009):
1. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran, Lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis. Semakin kompleknya pelayanan keperawatan, peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2. Proses Keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan yang merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problema solving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien
terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan, dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah dengan penggunaan standar terminologi (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi).
3. Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan standar dokumentasi memperkuat pola pencatatan, sebagai petunjuk/pedoman praktik pendokumen-tasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
2.1.3.6 Faktor-faktor yang mempengaruhi Perawat dalam Pendoku-mentasian Proses Keperawatan
Pendokumentasian proses keperawatan merupakan suatu kegiatan yang sangat penting, karena dapat menjadi bukti bahwa segala tindakan perawat telah dilaksanakan secara profesional dan legal sehingga dapat melindungi klien selaku penerima jasa pelayanan dan perawat selaku pemberi jasa pelayanan keperawatan. Faktor-faktor yang mempengaruhi perawat dalam pendokumentasian proses keperawatan, adalah (Prihartin, 2007): 1. Karakteristik perawat
a. Tingkat pendidikan
Latar belakang pendidikan mempengaruhi pendoku-mentasian proses keperawatan. Saat ini pendidikan perawat dituntut minimal tingkat sarjana.
b. Tingkat Pengetahuan
Pengetahuan perawat yang tinggi dan mendapat pendidikan tambahan tentang pendokumentasian keperawatan akan lebih trampil dalam mendoku-mentasikan proses keperawatan dibandingkan yang hanya mengandalkan ilmu pendidikan formal tanpa diperdalam lebih lanjut.
c. Pengalaman
Perawat yang lama bekerja bidang keperawatan pengalaman banyak dalam keperawatan lebih trampil dalam mendokumentasikan proses keperawatan, karena sudah terbiasa dengan masalah yang ditemukan sehingga untuk menuangkannya dalam bentuk tulisan lebih mudah.
d. Sikap perawat
Sikap perawat tentang pendokumentasian proses keperawatan sangat diperlukan dalam keberhasilan dokumentasi keperawatan, karena perawat yang tidak memperhatikan standar dokumentasi keperawatan yang baik menjadi faktor penyulit pencapaian dokumentasi yang memuaskan yang dapat dijadikan bahan rujukan bagi profesi kesehatan lain.
2. Faktor Lingkungan a. Waktu
Seringkali perawat menghabiskan waktu 35 – 40 menit untuk pencatatan per shift. Logisnya, keparahan kondisi pasien akan menentukan pencatatan. Pada kenyataannya, perawat menghabiskan paling banyak waktunya dalam pencatatan duplikatif, pengulangan perawatan rutin dan observasi. Akibatnya, tertalu sering observasi atau dialog spesifik yang signifikan tidak tercatat karena keterbatasan waktu.
b. Penghargaan
Penghargaan dari pengelola serta lingkungan kerja diperlukan untuk meningkatkan motivasi perawat melaksanakan dokumentasi keperawatan.
c. Fasilitas
Penyediaan fasilitas pendokumentasian berupa formulis pendokumentasian yang tidak rumit dan mem-bingungkan, membantu perawat dalam melakukan dokumentasi proses keperawatan.
d. Beban kerja
Beban kerja yang terlalu tinggi menyebabkan perawat tidak punya waktu lagi untuk melaksanakan dokumentasi keperawatan.
e. Supervisi/Pengawasan
Supervisi diperlukan untuk memantau/menilai hasil dokumentasi dan memberikan pengarahan atas pendo-kumentasian yang dilakukan.