B. Penegakan Diagnosis Kista Coklat pada Kasus
Beberapa gejala klinik yang sering dijumpai pada pasien dengan endometriosis eksterna diantaranya dismenorea, nyeri pelvik, dyspareunia, diskezia dan subfertilitas (Prawirohardjo, 2011). Nyeri haid atau dysmenorea disebabkan oleh reaksi peradangan akibat sekresi sitokin dalam rongga peritoneum, akibat pendarahan local pada sarang endometriosis dan oleh adanya infiltrasi endometriosis ke dalam syaraf rongga panggul (Speroff, 2005). Akibat perlengketan, lama-lama dapat mengakibatkan nyeri pelvik yang kronis. Rasa nyeri bisa menyebar jauh ke dalam panggul, punggung, dan paha bahkan menjalar sampai ke rectum dan diare. Duapertiga perempuan dengan endometriosis mengalami rasa nyeri intermenstrual (D’hooghe, 1996). Dispareunia paling sering timbul terutama bila endometriosis sudah tumbuh di sekitar Kavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina dan terjadi perlengketan sehingga uterus dalam posisi retrofleksi (Hadisaputra, 2006). Diskezia atau keluhan sakit buang air besar muncul jika endometriosis sudah tumbuh dalam dinding rekto sigmoid dan terjadi hematokezia pada saat siklus haid. Perlengketan pada ruang pelvis yang diakibatkan endometriosis dapat mengganggu pelepasan oosit dari ovarium atau menghambat perjalanan ovum untuk bertemu dengan sperma (Luthan, 2006).
Dari hasil anamnesis, didapatkan keluhan benjolan di perut sejak 1 tahun yang lalu, makin lama makin membesar dengan nyeri perut kanan sejak 1 bulan yang lalu. Selama siklus menstruasi, pasien juga mengeluhan nyeri hebat.
Keluhan ini mengarah pada keberadaan massa di rongga pelvis dengan nyeri kronis dan nyeri siklik (nyeri yang muncul saat siklus menstruasi). Nyeri kronis pada pasien ini kemungkinan disebabkan oleh invasi implantasi jaringan endometriosis pada saraf sehingga membentuk jaringan saraf sensoris dan simpatetis yang bersifat hyperexcitable. Hipereksitabilitas jaringan saraf ini menghasilkan nyeri persisten yang terkadang tetap ada walaupun telah dioperasi (Berkley, 2005). Nyeri siklik pada pasien ini muncul karena jaringan endometrioma saat siklus menstruasi menghasilkan sitokin proinflamasi dan prostaglandin ke cairan peritoneum (Giudice, 2004). Untuk mengkonfirmasi keluhan maka perlu dilakukan pemeriksaan fisik diantaranya status generalis (termasuk palpasi abdomen), dan status genitalia (termasuk vaginal touche).
Untuk mengkonfirmasi keluhan pasien sekaligus mengarahkan penegakan diagnosis kista coklat, maka diharapkan pada pemeriksaan status generalis ditemukan tanda-tanda vital dalam batas normal dan apabila kista berukuran besar dapat teraba melalui palpasi abdomen. Pada pemeriksaan status genitalia, melalui VT didapatkan pembesaran massa di adnexa, bisa mobile atau melekat pada struktur di pelvis. Pemeriksaan bimanual dapat menghasilkan nyeri saat palpasi nodul pada 43 pasien dengan endometriosis yang telah menginfiltrasi dalam (Chapron, 2002). Namun pada penelitian lain, pemeriksaan bimanual tidak didapatkan kelainan padahal setelah pembedahan dikonfirmasi keberadaan endometriosis (Nezhat, 1994). Dari hasil VT pada pasien ini tidak didapatkan fluksus maupun keputihan. Portio tertutup dengan permukaan yang licin. Pada adnexa parametrium kanan teraba masa kistik berukuran 7x7 cm dengan permukaan rata, berbatas tegas, mobile dan tidak nyeri. Pada adnexa kiri tidak dijumpai masa dan nyeri tekan. Hasil ini konsisten dengan
gejala endometrioma. Untuk penegakan diagnosis, diperlukan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk menegakan diagnosis endometrioma yakni ultrasonografi (USG), magnetic resonance imaging (MRI), pemeriksaan serum CA 125, bedah laparoskopi dan pemeriksaan patologi anatomi. USG hanya dapat digunakan untuk mendiagnosis endometrioma berukuran >1cm. Pada pemeriksaan, perlu ditentukan keberadaan septa, ketebalan dinding massa dan isi kista. Karakteristik yang membedakan kista coklat dengan kista ovarium lain yakni tampak gambaran internal eko di dalam kista, terkadang bersepta dengan dinding tebal (Dodson, 1991). Internal eko ini berasal dari deposisi hemosiderin akibat debris menstruasi yang terperangkap dalam kista. MRI tidak menawarkan pemeriksaan yang lebih superior dibandingkan dengan USG. MRI dapat digunakan untuk melihat kista, massa ekstraperitoneal, adanya invasi ke usus dan septum rektovagina.
Pada pasien ini telah dilakukan dua kali pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan pertama dilakukan pada tanggal 3 Mei 2015. Didapatkan uterus bersepta dengan lesi kistik di para adnexa dekstra berukuran 9,01x6,96 cm berbatas tegas dan bersepta. Pemeriksaan kedua dilakukan pada hari pasien berkunjung ke Poli Ginekologi di RSSA dan dilakukan pencitraan ultrasonografi ginekologi. Didapatkan xxx. Hasil pemeriksaan ini mengkonfirmasi keberadaan kista, berbatas tegas regular, bersepta dengan internal echo berukuran 11,6 x 5,3x8,4 pada adneka dextra. Secara khusus hasil pencitraan ini mengarah ke kista coklat dengan adanya gambaran internal eko.
Serum CA 125 adalah penanda tumor yang sering digunakan untuk kanker ovarium. Pada endometriosis terjadi peningkatan kadar CA 125. Namun pemeriksaan ini mempunyai nilai sensitivitas yang rendah. Kadar CA 125 dapat meningkat pada keadaan infeksi radang panggul, mioma, dan trimester awal kehamilan. CA 125 dapat digunakan sebagai monitor prognostik pascaoperatif endometriosis bila nilainya tinggi berarti prognostic kekambuhannya tinggi. Bila didapati CA 125 >65mIU/ml praoperatif menunjukkan derajat beratnya endometriosis (Speroff L, 2005). Peningkatan CA 125 pada pasien dengan kista semakin mengarahkan diagnosis endometrioma. Hal ini disebabkan antigen CA 125 diekspresikan oleh epitel tuba falopi, endometrium, endoserviks, pleura dan peritoneum. Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan serum CA 125. Didapatkan hasil kadar serum CA 125 sebesar 134,70 U/ml dengan kadar normal <35 U/ml. Kadar serum yang tinggi ini menunjukkan ekspresi kanker antigen yang tinggi, dan ditengarai disebabkan oleh keberadaan kista coklat pada ovarium kanan.
Laparoskopi merupakan alat diagnostik baku emas untuk mendiagnosis endometriosis. Lesi aktif yang baru berwarna merah terang, sedangkan lesi aktif yang sudah lama berwarna merah kehitaman. Lesi nonaktif terlihat berwarna putih dengan jaringan parut. Pada endometriosis yang tumbuh diovarium, dapat terbentuk kista yang berwarna coklat kehitaman (Adamson, 1993). Warna coklat kehitaman ini muncul akibat deposisi hemosiderin akibat debris menstruasi yang terperangkap dalam kista.
Pemeriksaan patologi anatomi dibutuhkan untuk mengkonfirmasi endometrioma. Untuk pemeriksaan patologi anatomi akan diambil preparat dinding kista beserta cairan dalam kista untuk diperiksa secara mikroskopis. Gambaran
mikroskopis kista coklat menunjukkan jaringan endometrium. Apabila didapatkan gambaran sel atypical maka kemungkinan besar lesi mengarah pada keganasan (Fukunaga, 1998).
Pada pasien ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ultrasonografi dan laboratorium. Dapat disimpulkan pasien ini dengan diagnosis kistoma ovarii dengan diferensial diagnosis kista coklat. Penegakan diagnosis baru dapat dilakukan durante operasi.
C. Manajemen dan Penatalaksanaan Kista Coklat pada Kasus