Tujuan utama dari penatalaksanaan kaki diabetes adalah penutupan luka secepat mungkin, menghilangkan ulkus, mengurangi kemungkinan rekurensi dan menurunkan kemungkinan amputasi pada pasien DM. Prinsip perawatan kaki diabetes meliputi beberapa hal, yaitu :
1. Kontrol Metabolik
Pengendalian keadaan metabolik sebaik mungkin seperti pengendalian kadar glukosa darah, lipid dan sebagainya. Seperti halnya penatalaksanaan DM, kontrol glukosa harian (GDS premeal dan GDP) sangat penting untuk mengamati efektifitas terapi yang diberikan. American diabetes association membuat guideline tentang algoritma terapi pasien DM sebagai berikut :1,2,9.
28 Pada pasien kaki diabetik umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi kadar glukosa darah, dimulai dari dosis kecil dan perlahan-lahan dinaikkan hingga mencapai kadar glukosa darah yang disarankan. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki, oleh karena asupan nutrisi yang adekuat dapat mempercepat proses penyembuhan luka1.
Lembaga studi diabetes eropa “The Diabetes Education Study Group of the European Association for the Study of Diabetes” juga memberikan pedoman dalam pemilihan dan tatalaksana penggunaan obat hiperglikemi oral untuk perbaikan kadar glukosa plasma penderita DM sebagai berikut :10
29 Mengenai pengelolaan lipid pada penyandang diabetes juga harus diperhatikan secara intensif. Sasaran pengelolaan lipid untuk pasien DM harus lebih rendah dibandingkan orang normal (konsentrasi LDL kurang dari 100 mg/dL), dianjurkan untuk menurunkan konsentrasi LDL sampai 70 mg/dL pada pasien berbagai komponen sindrom metabolik lain seperti
30 konsentrasi kolesterol HDL yang rendah dan adanya konsentrasi trigliserida yang tinggi. Demikian juga dengan adanya faktro risiko lain yang kuat seperti merokok dan kurang olaghraga1,11.
Berikut ini parameter pengendalian DM yang perlu diperhatikan dalam merawat pasien dengan kaki diabetes2 :
2. Kontrol Vaskular
Keadaan vaskular yang buruk tentu menghambat kesembuhan luka. Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan pasien juga sesuai kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana seperti warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior serta ditambah pengukuran tekanan darah1.
3. Kontrol Infeksi dan Inflamasi
Pada luka yang kronik, inflamasi yang menetep terjadi karena trauma jaringan dan adanya kontaminasi agen infeksi dari luar yang terus menerus. Oleh karena itu sangat penting mengambil spesimen jaringan nekrotik untuk dikultur guna memberikan antimikroba yang tepat dan efektif. Pada biakan bakteri ulkus kaki dibatetik umumnya ditemukan pola kuman yang polimikrobal, campuran gram positif dan gram negatif serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau.
31 Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik spektrum luas, mencakup kuman gram positif dan negatif (seperti misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat bermanfaat untuk kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol)1,5.
4. Kontrol Luka
Perawatan luka merupakan komponen yang paling penting dalam perjalanan penyakit kaki diabetes dan harus dilakukan sejak awal pasien datang ke pusat layanan kesehatan. Debridement dapat mencegah pertumbuhan kuman pada luka terbuka, mengangkat jaringan nekrotik dan kallus, mengurangi beban pada jaringan kaki, serta untuk mengevaluasi perkembangan perawatan luka. Debridement tidak dianjurkan pada ulkus arteri. Debridement yang adekuat harus dikombinasikan dengan pemberian obat luka topikal (seperti cairan salin, yodin encer), dressing dengan senyawa silver dan prosedur penutupan luka. Pemberian Topically applied antibacterial agents seperti silver sulfadiazine 1%, polymixin B dengan bacitracin dan neomycin serta gentamicin sulfate memberikan hasil yang lebih memuaskan dibandingkan antibiotik topikal1, 5,11.
Terobosan terbaru dalam 50 tahun terakhir dalam hal perawatan luka kaki diabetik adalah dengan menjaga keseimbangan kelembaban luka Lingkungan dengan kelembaban optimal membantu dalam menangani masalah disfusngsi sel yang terluka , menjaga keseimbangan aktivitas biokimia pada luka, serta merangsang granulasi dan proses autolitik yang berujung pada percepatan penyembuhan luka1,5.
5. Pressure control
Tekanan yang berulang dapat menyebabkan ulkus baru pada daerah penopang tubuh, sehingga harus dihindari. Hal ini sangat penting dilakukan pada ulkus karena neuropati DM, dan diperlukan pembuangan kalus dan memakai sepatu yang pas yang berfungsi menghurangi tekanan.
32 6. Kontrol Edukasi
Promosi perilaku sehat merupakan faktor penting pada kegiatan pelayanan kesehatan. Untuk mendapatkan hasil pengelolaan diabetes yang optimal dibutuhkan perubahan perilaku. Perlu dilakukan edukasi bagi pasien dan keluarga untuk pengetahuan dan peningkatan motivasi. Hal tersebut dapat terlaksana dengan baik melalui dukungan tim penyuluh yang terdiri dari dokter, ahli gizi, perawat, dan tenaga kesehatan lain. Setiap kali kunjungan diingatkan kembali untuk selalu perilaku sehat. Perilaku yang diharapkan adalah2 :
Mengikuti pola makan sehat. Meningkatkan kegiatan jasmani.
Menggunakan obat diabetes dan obat-obat pada keadaan khusus secara aman dan teratur. Melakukan pemantauan glukosa darah mandiri dan memanfaatkan data yang ada.
Melakukan perawatan kaki secara berkala.
Memiliki kemampuan untuk mengenal dan menghadapi keadaan sakit akut dengan tepat Mengetahui keterampilan mengatasi masalah yang sederhana, dan mau bergabung dengan
kelompok penyandang diabetes serta mengajak keluarga untuk mengerti pengelolaan penyandang diabetes.
Mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada2.
Penanganan yang diberikan pada pasien ini dengan cara mengontrol gula darah setiap hari, baik gula darah sewaktu (GDS premeal) sebanyak 3 kali sehari maupun gula darah puasa (GDP) yang diperiksa setiap pagi. Pasien juga diberikan disuntikan insulin. Insulin yang diberikan ada dua macam, yang pertama insulin propandial yaitu Novorapid, dan yang kedua insulin basal yaitu Lantus. Dosis Novorapid awalnya disuntikan sebanyak 6 unit sebanyak 3 kali sehari, tetapi karena gula darah sewaktu (GDS premeal) yang diperiksa masih tinggi, maka dosis Novorapid ditingkatkan menjadi 8 unit sebanyak 3 kali sehari. Sedangkan, dosis Lantus awalnya disuntikkan sebanyak 10 unit setiap malam, tetapi karena gula darah puasa (GDP) yang diperiksa masih tinggi, maka dosis Lantus yang disuntikkan ditingkatkan menjadi 14 unit setiap malam.
33 Penanganan diet untuk penyakit pasien ini adalah diet DM 1323 kal/hari. Dengan perhitungan sebagai berikut :
- Berat bada ideal =90% x (TB-100) x 1 kg = 90% x (156-100) x 1 kg = 50,4 kg - Kebutuhan kalori = (25 kal/kgBB x BBI) – (15% x (25 kal/kgBB x BBI)) + `
(10% x (25 kal/kgBB x BBI)) + (10% x (25 kal/kgBB x BBI)) = (25x50,4) – (15% x (25x50,4)) + (10% x (25x50,4)) + (10% x
(25x50,4))
= 1260 – (15% x 1260) + (10% x 1260) + (10+% x 1260) = 1260 – 189 + 126 + 126
= 1323 kal/ hari
Penanganan lainnya untuk luka di kaki diberikan antibiotik berupa ciprofloxacin (golongan quinolon : untuk bakteri gram negatif), ceftriaxone (golongan sefalosprorin : untuk bakteri gram positif dan negatif), dan metronidazole (obat untuk kuman anaerob). Obat lain yang diberikan adalah pletaal dan amlodipine. Pletaal diberikan untuk menghilangkan berbagai macam gejala iskemik seperti ulkus, nyeri dan rasa dingin akibat penyakit arterial oklusif kronis. Amlodipin diberikan sebagai antihipertensi, karena pasien ini memiliki tekanan darah tinggi.
Penanganan luka lainnya adalah merawat luka dengan cara mengganti verban dua kali sehari, pada pagi dan sore hari. Pasien juga diberikan edukasi untuk mengontrol makanan yang dimakan sehingga gula darah dapat terkontrol dengan baik, edukasi mengenai latihan fisik ringan untuk pasien, edukasi tentang perawatan luka yang berkala, dan edukasi mengenai pemantauan gula darah secara mandiri.