1.3.5 Formularium Rumah Sakit
1.3.6.1 Pengelolaan Perbekalan Farmasi
Pengelolaan perbekalan farmasi merupakan suatu siklus kegiatan, dimulai dari perencanaan sampai evaluasi yang saling terkait antara satu dengan yang lain. Menurut Kepmenkes No. 1197/MENKES/SK/X/2004, kegiatannya mencakup perencanaa, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, pengendalian, pencatatan dan pelaporan, penghapusan, monitoring dan evaluasi.
a. Perencanaan
Merupakan proses kegiatan dalam pemilihan jenis, jumlah, dan harga perbekalan farmasi yang sesuai dengan kebutuhan dan anggaran, untuk menghindari kekosongan obat dengan menggunakan metode yang dapat dipertanggung jawabkan dan dasar-dasar perencanaan yang telah ditentukan
antara lain: konsumsi, epidemiologi, kombinasi metode konsumsi dan epidemiologi disesuaikan dengan anggaran yang tersedia (Depkes RI, 2004).
Tujuan perencanaan perbekalan farmasi adalah untuk menetapkan jenis dan jumlah perbekalan farmasi sesuai dengan pola penyakit dan kebutuhkan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Pedoman perencanaan berdasarkan DOEN, formularium rumah sakit, Standar Terapi Rumah Sakit, ketentuan setempat yang berlaku, data catatan medik, anggaran yang tersedia, penetapan prioritas, siklus penyakit, sisa persediaan,data pemakaian periode yang lalu, dan perencanaan pengembangan (Depkes RI, 2004). b. Pengadaan
Merupakan kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan yang telah direncanakan dan disetujui, melalui pembelian secara tender (oleh Panitia Pembelian Barang
Farmasi) dan secara langsung dari pabrik/distributor/pedagang besar
farmasi/rekanan, melalui produksi/pembuatan sediaan farmasi (produksi steril dan produksi non steril), dan melalui sumbangan/droping/hibah (Depkes RI, 2004). c. Produksi
Produksi merupakan kegiatan membuat, merubah bentuk, dan pengemasan kembali sediaan farmasi steril atau nonsteril untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Kriteria perbekalan farmasi yang diproduksi adalah : sediaan farmasi dengan formula khusus, sediaan farmasi dengan mutu sesuai standar dengan harga lebih murah, sediaan farmasi yang memerlukan pengemasan kembali, sediaan farmasi yang tidak tersedia di pasaran, sediaan farmasi untuk penelitian, sediaan nutrisi parenteral, rekonstitusi sediaan perbekalan farmasi sitostatika, sediaan farmasi yang harus selalu dibuat baru.
d. Penerimaan
Penerimaan merupakan kegiatan untuk menerima perbekalan farmasi yang telah diadakan sesuai dengan aturan kefarmasian, melalui pembelian langsung, tender, konsinyasi atau sumbangan. Tujuan penerimaan adalah untuk menjamin perbekalan farmasi yang diterima sesuai kontrak baik spesifikasi mutu, jumlah maupun waktu kedatangan.
e. Penyimpanan
Penyimpanan adalah suatu kegiatan menyimpan dan memelihara dengan cara menempatkan perbekalan farmasi yang diterima pada tempat yang dinilai aman dari pencurian serta gangguan fisik yang dapat merusak mutu obat.
Tujuan penyimpanan adalah: memelihara mutu sediaan farmasi, menghindari penggunaan yang tidak bertanggung jawab, menjaga ketersediaan, memudahkan pencarian dan pengawasan.
Metode penyimpanan dapat dilakukan berdasarkan kelas terapi, menurut bentuk sediaan dan alfabetis, dengan menerapkan prinsip First Expired First Out (FEFO) dan First In First Out (FIFO), dan disertai sistem informasi yang selalu menjamin ketersediaan perbekalan farmasi sesuai kebutuhan. Penyimpanan sebaiknya dilakukan dengan memperpendek jarak gudang dan pemakai agar tercapai efisiensi.
Tempat penyimpanan harus memenuhi persyaratan seperti yang telah ditetapkan dalam Permenkes No. 28/Menkes/Per/I/1978 tentang Narkotika adalah sebagai berikut, yaitu:
a. Harus terbuat dari kayu dan bahan lain yang kuat.
c. Tempat tersebut terbagi menjadi dua bagian yang satu dipakai untuk menyimpan morfin, petidin dan garam-garam lain-nya sedangkan yang lain nya untuk menyimpan persediaan narkotik sehari-hari
d. Lemari khusus tidak boleh digunakan untuk selain narkotik
e. Anak kunci harus dipegang oleh penanggung jawab atau pegawai yang
dikuasakan.
f. Lemari khusus tersebut ditempatkan di tempat yang aman dan tidak
terlihat oleh umum. f. Pendistribusian
Merupakan kegiatan mendistribusikan perbekalan farmasi di rumah sakit untuk pelayanan individu dalam proses terapi bagi pasien rawat inap dan rawat jalan serta untuk menunjang pelayanan medis. Tujuan pendistribusian adalah tersedianya perbekalan farmasi di unit-unit pelayanan secara tepat waktu, tepat jenis dan jumlah.
Menurut Kepmenkes No. 1197/MENKES/SK/X/2004, ada beberapa metode yang dapat digunakan oleh IFRS dalam mendistribusikan perbekalan farmasi dilingkungannya. Adapun metode yang dimaksud antara lain : resep perorangan, sistem distribusi persediaan lengkap di ruangan, dan sistem distribusi unit dosis. Sistem distribusi dosis unit dapat dioperasikan dengan metode sentralisasi, desentralisasi, dan kombinasi.
Beberapa keuntungan sistem distribusi dosis unit:
a. Pasien hanya membayar perbekalan farmasi yang dikonsumsinya saja
b. Semua dosis yang diperlukan pada unit perawatan telah disiapkan oleh IFRS
d. Menghindari duplikasi order perbekalan farmasi yang berlebihan.
e. Meningkatkan pemberdayaan petugas profesional dan non profesional yang
lebih efisien
f. Mengurangi resiko kehilangan dan pemborosan perbekalan farmasi
g. Memperluas cakupan dan pengendalian IFRS di rumah sakit secara
keseluruhan sejak dari dokter menulis resep/order sampai pasien yang lebih baik.
h. Peningkatan pengendalian dan pemantauan penggunaan perbekalan farmasi
menyeluruh
i. Memberikan peluang yang lebih besar untuk prosedur komputerisasi. Beberapa kelemahan sistem distribusi dosis unit :
a. Meningkatnya kebutuhan tenaga farmasi
b. Meningkatnya biaya operasional.
(Depkes, 2008) 1.3.6.2 Pelayanan Farmasi Klinis
Pelayanan farmasi klinis adalah pelayanan langsung yang diberikan apoteker kepada pasien dalam rangka meningkatkan outcome terapi dan meminimalkan risiko terjadinya efek samping karena obat. Pelayanan farmasi klinis meliputi:
a. pengkajian pelayanan dan resep
Pelayanan resep dimulai dari penerimaan, pemeriksaan ketersediaan, pengkajian resep, penyiapan perbekalan farmasi termasuk peracikan obat, pemeriksaan, penyerahan disertai pemberian informasi. Pada setiap tahap alur
pelayanan resep, dilakukan upaya pencegahan terjadinya kesalahan pemberian obat (medication error).
Tujuan pengkajian pelayanan dan resep untuk menganalisa adanya masalah terkait obat; bila ditemukan masalah terkait obat harus dikonsultasikan kepada dokter penulis resep. Kegiatan yang dilakukan yaitu apoteker harus melakukan pengkajian resep sesuai persyaratan administrasi, persyaratan farmasetik, dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Persyaratan administrasi meliputi: nama, umur, jenis kelamin, dan berat badan serta tinggi badan pasien, nama, nomor ijin, alamat, dan paraf dokter, tanggal resep, ruangan/unit asal resep. Persyaratan farmasetik meliputi: nama obat, bentuk, dan kekuatan sediaan, dosis dan jumlah obat, stabilitas, aturan dan cara penggunaan. Persyaratan klinis meliputi: ketepatan indikasi, dosis, dan waktu penggunaan obat, duplikasi pengobatan, alergi, interaksi dan efek samping obat, kontraindikasi, interaksi obat.
b. pelayanan lnformasi obat (PIO)
Pelayanan informasi obat adalah kegiatan penyediaan dan pemberian informasi, rekomendasi obat yang independen, akurat, tidak bias, terkini dan komprehensif yang dilakukan oleh apoteker kepada dokter, perawat, profesi kesehatan lainnya serta pasien dan pihak lain di luar rumah sakit.
Tujuan pelayanan informasi obat (PIO) meliputi: menyediakan informasi mengenai obat kepada pasien dan tenaga kesehatan di lingkungan rumah sakit dan pihak lain di luar rumah sakit, menyediakan informasi untuk membuat kebijakan yang berhubungan dengan obat/perbekalan farmasi, terutama bagi komite/sub komite farmasi dan terapi, menunjang penggunaan obat yang rasional.
Kegiatan yang dilakukan pada PIO meliputi: menjawah pertanyaan, menerbitkan buletin, leaflet, poster, newsletter, menyediakan informasi bagi komite/sub komite farmasi dan terapi sehubungan dengan penyusunan formularium rumah sakit, bersama dengan PKMRS melakukan kegiatan penyuluhan bagi pasien rawat jalan dan rawat inap, melakukan pendidikan berkelanjutan bagi tenaga kefarmasian dan tenaga kesehatan lainnya, melakukan penelitian. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan: sumber daya manusia, tempat, perlengkapan
c. konseling
Konseling merupakan suatu proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan penyelesaian masalah pasien yang berkaitan dengan pengambilan dan penggunaan obat pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.
Konseling bertujuan memberikan pemahaman yang benar mengenai obat kepada pasien dan tenaga kesehatan mengenai nama obat, tujuan pengobatan, jadwal pengobatan, cara menggunakan obat, lama penggunaan obat, efek samping obat, tanda-tanda toksisitas, cara penyimpanan obat dan penggunaan obat-obat lain.
Kegiatan yang dilakukan dalam konseling meliputi: membuka komunikasi antara apoteker dengan pasien, mengidentifikasi tingkat pemahaman pasien tentang penggunaan obat melalui three prime questions, menggali informasi lebih lanjut dengan memberi kesempatan kepada pasien untuk mengeksplorasi masalah penggunaan obat, memberikan penjelasan kepada pasien untuk menyelesaikan masalah penggunaan obat, melakukan verifikasi akhir dalam rangka mengecek pemahaman pasien, dokumentasi.
Faktor yang perlu diperhatikan:
(a) kriteria pasien, yaitu : pasien kondisi khusus (pediatri, geriatri, gangguan fungsi hati dan ginjal, ibu hamil dan menyusui), pasien dengan terapi jangka panjang/penyakit kronis (TB, DM, epilepsi, dll), pasien yang menggunakan obat-obatan dengan instruksi khusus (penggunaan kortikosteroid dengan tappering down/off), pasien yang menggunakan obat dengan indeks terapi sempit (digoksin, fenitoin), pasien yang menggunakan banyak obat (polifarmasi), pasien yang memiliki riwayat kepatuhan rendah
(a) sarana dan prasarana, yaitu : ruangan atau tempat konseling dan alat bantu konseling (kartu pasien/catatan konseling)
d. visite
Visite merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap yang dilakukan apoteker secara mandiri atau bersama tim tenaga kesehatan untuk mengamati kondisi klinis pasien secara langsung, dan mengkaji masalah terkait obat, memantau terapi obat dan reaksi obat yang tidak dikehendaki, meningkatkan terapi obat yang rasional, dan menyajikan informasi obat kepada dokter, pasien serta profesional kesehatan lainnya.
Visite juga dapat dilakukan pada pasien yang sudah keluar rumah sakit atas permintaan pasien yang biasa disebut dengan pelayanan kefarmasian di rumah (home pharmacy care). Sebelum melakukan kegiatan visite apoteker harus mempersiapkan diri dengan mengumpulkan informasi mengenai kondisi pasien dan memeriksa terapi obat dari rekam medis atau sumber lain.
e. pemantauan terapi obat (PTO)
Pemantauan terapi obat adalah suatu proses yang mencakup kegiatan untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif, dan rasional bagi pasien. Tujuan pemantauan terapi obat adalah meningkatkan efektivitas terapi dan meminimalkan resiko efek samping obat.
Kegiatan yang dilakukan meliputi: pengkajian pemilihan obat, dosis, cara pemberian obat, respon terapi, pemberian rekomendasi penyelesaian masalah terkait obat, pemantauan efektivitas dan efek samping terapi obat. Tahapan pemantauan terapi obat yaitu: pengumpulan data pasien, identifikasi masalah terkait obat, rekomendasi penyelesaian masalah terkait obat, pemantauan, tindak lanjut. Faktor yang harus diperhatikan: kemampuan penelusuran informasi dan penilaian kritis bukti terkini dan terpercaya kerahasiaan informasi dan kerjasama dengan tim kesehatan lain (dokter dan perawat).
f. monitoring efek samping obat (MESO)
Monitoring efek samping obat merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap obat yang merugikan atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis lazim yang digunakan pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosa, dan terapi. Efek samping obat adalah reaksi obat yang tidak dikehendaki yang terkait dengan kerja farmakologi.
Tujuan monitoring efek samping obat meliputi: menemukan efek samping obat (ESO) sedini mungkin terutama yang berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang, menentukan frekuensi dan insidensi efek samping obat yang sudah dikenal dan yang baru saja ditemukan, mengenal semua faktor yang mungkin dapat menimbulkan/mempengaruhi angka kejadian dan hebatnya efek samping obat,
meminimalkan resiko kejadian reaksi obat yang tidak dikehendaki, mencegah terulangnya kejadian reaksi obat yang tidak dikehendaki. Kegiatan pemantauan dan pelaporan efek samping obat (ESO) meliputi: mengidentifikasi obat-obatan dan pasien yang mempunyai resiko tinggi mengalami efek samping obat, mengevaluasi laporan efek samping obat, mengisi laporan efek samping obat, melaporkan ke pusat monitoring efek samping obat nasional. Faktor yang perlu diperhatikan: kerjasama dengan komite farmasi dan terapi dan ruang rawat dan ketersediaan formulir monitoring efek samping obat.
g. pengkajian penggunaan obat
Pengkajian penggunaan obat merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan berkesinambungan untuk menjamin obat-obat yang digunakan sesuai indikasi, efektif, aman dan terjangkau oleh pasien.
Tujuan pengkajian penggunaan obat adalah untuk : mendapatkan gambaran keadaan saat ini atas pola penggunaan, membandingkan pola penggunaan obat pada periode waktu tertentu, memberikan masukan untuk perbaikan penggunaan obat, dan menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat.
Kegiatan pengkajian penggunaan obat adalah mengevaluasi penggunaan obat secara kualitatif dan kuantitatif. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan meliputi indikator peresepan, indikator pelayanan dan indikator fasilitas.
h. dispensing sediaan khusus
Dispensing sediaan khusus steril dilakukan di instalasi farmasi rumah sakit dengan tekhnik aseptik untuk menjamin sterilitas dan stabilitas produk dan melindungi petugas dari paparan zat berbahaya serta menghindari terjadinya kesalahan pemberian obat. Tujuan dilakukan dispensing sediaan khusus adalah untuk menjamin sterilitas dan
stabilitas produk, melindungi petugas dari paparan zat berbahaya, dan menghindari terjadinya kesalahan pemberian obat. Dispensing sediaan khusus terdiri atas pencampuran obat suntik, penyiapan nutrisi parenteral dan penanganan sediaan sitotoksik.
Faktor yang perlu diperhatikan: tim yang terdiri dari dokter, apoteker, perawat dan ahli gizi, sarana dan prasarana, ruangan khusus, lemari pencampuran biological safety cabinet dan kantong khusus untuk nutrisi parenteral.
Penanganan obat sitotoksik (kanker) secara aseptis dalam kemasan siap pakai sesuai kebutuhan pasien oleh tenaga farmasi yang terlatih dengan pengendalian pada keamanan terhadap lingkungan, petugas maupun sediaan obatnya dari efek toksik dan kontaminasi, dengan menggunakan alat pelindung diri, mengamankan pada saat pencampuran, distribusi, maupun pemberian kepada pasien sampai kepada pembuangan limbahnya. Secara operasional dalam mempersiapkan dan melakukan harus sesuai prosedur yang ditetapkan dengan alat pelindung diri yang memadai. Kegiatan yang dilakukan meliputi:
i. melakukan perhitungan dosis secara akurat
ii. melarutkan sediaan obat kanker dengan pelarut yang sesuai
iii. mencampur sediaan obat kanker sesuai dengan protokol pengobatan iv. mengemas dalam pengemas tertentu
v. membuang limbah sesuai prosedur yang berlaku
Faktor yang perlu diperhatikan pada penanganan obat kanker adalah ruangan khusus yang dirancang dengan kondisi yang sesuai, lemari pencampuran biological
safety cabinet, HEPA filter, alat pelindung diri, sumber daya manusia yang terlatih, dan
i. pemantauan kadar obat dalam darah (PKOD)
Pemantauan kadar obat dalam darah dilakukan untuk menginterpretasikan hasil pemeriksaan kadar obat tertentu atas permintaan dari dokter yang merawat karena indeks terapi yang sempit atau atas usulan dari apoteker kepada dokter. Tujuan pemantauan kadar obat dalam darah (PKOD) meliputi: mengetahui kadar obat dalam darah, memberikan rekomendasi pada dokter yang merawat
Kegiatan yang dilakukan meliputi: memisahkan serum dan plasma darah, memeriksa kadar obat yang terdapat dalam plasma dengan menggunakan alat TDM, membuat rekomendasi kepada dokter berdasarkan hasil pemeriksaan. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan adalah: alat therapeutic drug monitoring/instrument untuk mengukur kadar obat dan reagen sesuai obat yang diperiksa.