Fakta yang paling menjolok tentang sejarah manusia adalah diversitas bentuk-bentuk sosial yang dihasilkan oleh orang-orang dari tipe genetik yang sama maupun berbeda. Diversitas dimungkinkan karena manusia belajar melalui sarana budaya. Hidup sesuai dengan alam, berarti hidup dalam kultur atau kebudayaan. Ilmu sosial telah menunjukkan dua peran yang dijalankan budaya bagi kehidupan sosial; pertama, kultur memberi makna bagi sebagian besar manusia melalui agama; kedua, kultur memberi aturan tindakan sosial. Tanpa aturan akan mustahil bagi manusia di dalam masyarakat untuk memahami satu sama lain. Agama-agama di dunia pada umumnya memiliki sebagian besar aturan kehidupan sehari-hari (Outhwaite, 2008).
Berdasarkan uraian diatas, evolusi definisi kesehatan wanita dan kesehatan reproduksi juga berkembang dari waktu ke waktu mengikuti perubahan sosial. Pada awalnya kesehatan wanita hanya mencakup kesehatan fisik dan biologis. Pandangan saat ini, kesehatan wanita merupakan kesehatan yang menyeluruh meliputi fisik, faktor biologis, usaha pencegahan dan kesejahteraan sosial. Perkembangan kesehatan wanita menuntut keterpaduan berbagai disiplin keilmuan, pemenuhan hak terhadap pelayanan kesehatan dan hak informasi kesehatan. Berkaitan dengan kesejahteraan sosial, kesehatan wanita mencakup adanya dukungan, hubungan sosial, dan identitas budaya (Goldman & Hatch, 2004)
Lebih lanjut, Hogue (2004), menegaskan bahwa jenis kelamin, ras dan tingkat sosial merupakan penyebab masalah kesehatan yang perlu diperhitungkan. Wanita dari kelompok minoritas “dua kali lebih berisiko”, sedangkan wanita minoritas dan miskin “tiga kali lebih berisiko” mengalami berbagai outcome
kesehatan. Status kesehatan wanita berhubungan dengan gender, ras/etnik dan kelas/tingkat sosial. Berdasarkan uraian Hogue (2004) permasalahan kematian ibu di Provinsi Aceh dapat ditinjau dari perbedaan ras/etnik.
Provinsi Aceh terdiri dari beberapa etnik, antara lain Etnik Aceh yang terbanyak menempati wilayah pesisir, Etnik Gayo, Etnik Alas dan Kluet di sebagian daerah pegunungan, Etnik Aneuk Jamee di pesisir selatan, Etnik Simelue di Kepulauan Simeulue, dan Melayu Tamiang di perbatasan Sumatera Utara. Perbedaan etnik dapat terlihat dari bahasa, adat-istiadat dalam kegiatan sosial budaya. Etnik Aceh yang masih sangat kental mempertahankan tradisinya adalah penduduk yang tinggal di Wilayah Pase, yaitu wilayah tempat pertama masuk dan berkembangnya Agama Islam. Berkaitan dengan kesehatan reproduksi, jumlah kasus kematian di Provinsi Aceh pada tahun 2014 menggambarkan karakteristik yang khas, artinya dari 149 kasus kematian yang dilaporkan dominasi terjadi di kabupaten dengan penduduk sebagian besar etnik Aceh, diikuti Alas, Kluet, Melayu Tamiang, Gayo, dan yang terendah adalah Aneuk Jamee dan Simelue (Dinas Kesehatan, 2014).
Berdasarkan paparan data tersebut memberikan informasi awal untuk digali berbagai gejala-gejala budaya yang berkaitan dengan kesehatan reproduksi. Wilayah Pase dalam sejarah sebagai daerah pusat masuk dan berkembangnya
Agama Islam memberikan warna budaya yang sarat dengan nuansa spiritual dan religi yang ditampilkan dari persepsi sosial budaya terhadap peran wanita dalam reproduksi, peran laki-laki sebagai kepala keluarga. Pengaruh ajaran agama dapat terlihat dari pandangan terhadap kontrasepsi, usia reproduksi, jumlah anak, jenis kelamin. Disisi lain, konflik yang berkepanjangan dan bencana Tsunami juga secara tidak langsung memengaruhi persepsi tentang reproduksi. Menyimak sebuah syair yang sering didendangkan oleh ibu yang meninabobokan anaknya, terkandung pesan moral dan harapan meningkatkan jiwa kepahlawanan melawan ketidakadilan dan penjajahan.
Praktek budaya pada etnik Aceh menunjukkan modal sosial yang potensial, terutama besarnya peran keluarga memberikan perhatian terhadap pasangan baru. Wanita yang baru menikah tetap tinggal bersama keluarganya sampai mandiri mengurus anak pertamanya. Dari satu sisi, hal ini merupakan sarana transfer ketrampilan dan pola-pola kebiasaan yang akan membawa ciri budaya pada keluarga dan keturunannya. Sisi lain, budaya ini melemahkan kemandirian keluarga terutama kepada keluarga muda, bahkan dalam kehidupan selanjutnya selalu membutuhkan dukungan keluarga besar dalam mengambil keputusan, termasuk menentukan jumlah anak.
Ditinjau dari peran wanita etnik Aceh dalam menjalankan adat istiadat yang berkaitan dengan kesehatan reproduksi, terlihat begitu besarnya kepercayaan yang diberikan oleh tokoh masyarakat terhadap wanita. Wanita berperan dari mulai menilik calon pengantin “cah rot” atau “meujarom”, selanjutnya melamar
“meulakee”, “meutanggoh” atau bertunangan sampai pesta pernikahan
“meukeureuja” (Nyak Pha, 1987).
Selanjutnya pada fase kehamilan “yoh mumee” mulai dari adat “ba boh kayee” atau “ba meulinum” yaitu mengantarkan buah-buahan dan makanan kepada pihak isteri yang sedang hamil sampai kepada proses kelahiran bayi, peran wanita menjalankan adat-istiadat sangatlah dominan. Pihak laki-laki hanya diberikan beban memikul biaya yang timbul akibat dilaksanakan adat-istiadat tersebut (Nyak Pha, 1987).
Berkaitan dengan determinan kontekstual terhadap kematian ibu, Bhalotra (2010) menyoroti tentang keterkaitan antara kemiskinan dan keberlangsungan hidup. Beberapa survei sebelumnya mengindikasikan bahwa Provinsi Aceh termasuk daerah miskin ditandai dengan nilai IPKM dan dikategorikan sebagai DBK. Penelitian Fernandez, dkk (2010) dan Adhikari (2010) menegaskan bahwa risiko kematian ibu lebih tinggi pada kelompok minoritas dan etnik dengan tingkat fertilitas yang tinggi. Berdasarkan uraian tersebut dapat disimpulkan bahwa praktek reproduksi pada sebuah etnik terbentuk dari nilai-nilai yang dianggap baik di dalam kelompok, yang ditinjau dari keberlangsungan keturunan dan kepatuhan menjalankan perintah agama.
Determinan antara kematian ibu merupakan faktor predisposisi komplikasi obstetrik. Status kesehatan ibu berupa status gizi termasuk malnutrisi dan anemia dapat meningkatkan risiko perdarahan, infeksi dan persalinan lama. Anemia pada ibu hamil terjadi karena secara fisiologis tubuh beradaptasi dengan keberadaan janin melalui mekanisme hemodelusi, yaitu pengenceran darah sebagai
kompensasi kerja jantung dalam mensuplai darah. Secara fisiologis kadar haemoglobin 11 gram persen dianggap anemia fisiologis dalam kehamilan.
Berdasarkan laporan rekam jejak kematian ibu tahun 2014 di 23 Kabupaten /Kota Provinsi Aceh, ditemukan usia termuda adalah 15 tahun dan tertua 45 tahun. Usia kurang 20 tahun 4 persen atau 6 kasus, usia lebih 35 tahun 29 kasus atau 20 persen. Proses reproduksi pada rentang waktu kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas. Rentang usia reproduksi dalam konteks budaya Aceh tidak menjadi permasalahan, yang penting adalah kehamilan dari perkawinan yang sah dan kemampuan keluarga memberikan nafkah. Hadih maja yang turut mendorong tingginya fertilitas berupa “Meuaneuk lage boh cidieng, lage peuredee tring ngon bak meuria”, “lee aneuk, lee raseuki”, “aneuk baa, aneuk jok”, yang bermakna wanita yang baik adalah wanita yang subur/produktif dan anak adalah pembawa rejeki.
Perilaku sehat pada ibu hamil yaitu memenuhi kebutuhan nutrisi untuk janin dan dirinya, menjaga kebersihan, memeriksakan kesehatan. Pemeriksaan ANC yang berkualitas dan teratur sesuai anjuran. Mengenal tanda dan gejala bahaya dalam kehamilan serta melakukan pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan. ANC standar dan berkualitas dapat mendeteksi komplikasi kehamilan, sehingga penanganan dilakukan secara cepat dan tepat.
Berkaitan dengan tingginya kasus eklampsia sebagai penyebab kematian tertinggi di Provinsi Aceh ditemukan adanya persepsi terhadap gejala awal pre-eklampsia berupa udem pada kaki dan wajah. Bengkak pada kaki dan wajah atau
dalam Bahasa Aceh dikenal dengan istilah “basai” dipersepsikan sebagai tanda-tanda awal akan terjadinya persalinan. Selanjutnya ditemukan beberapa kasus kematian ibu paska tindakan sectio cesaria mengindikasikan adanya hambatan pada fase pemulihan. Diduga budaya ”simalo” atau pantangan makan jenis pangan tertentu merupakan faktor predisposisi.
Pada dasarnya kehamilan merupakan hal fisiologis, namun dalam prosesnya banyak faktor yang memengaruhi sehingga terjadi patologis. Persepsi terhadap kehamilan, peran dan kodrat wanita dalam tugas reproduksi, risiko kematian bayi dan kematian ibu merupakan pemahaman mendasar yang akan memengaruhi pola perilaku ibu, pasangan, keluarga dan masyarakat menjalankan fungsi reproduksi. Seiring perkembangan sosial ekonomi budaya masyarakat, pemahaman terhadap kesehatan reproduksi juga turut mengalami evolusi (Goldman & Hatch, 2004).
Dari uraian diatas mengenai model empirik determinan kematian ibu, maka melalui studi kualitatif dalam penelitian ini, peneliti menyelidiki secara mendalam mengapa kematian ibu masih terus terjadi di Provinsi Aceh sementara berbagai intervensi sudah dimplementasikan dan bagaimanakah pola kematian ibu yang terjadi. Berdasarkan pola-pola kematian ibu pada etnik Aceh, selanjutnya dalam studi kuantitatif hipotesis yang diajukan adalah sebagai berikut:
Hipotesis 1: Terdapat hubungan determinan kontekstual (faktor sosial ekonomi budaya) dengan kematian ibu;
Hipotesis 2: Terdapat hubungan determinan antara (status kesehatan, status reproduksi, akses pelayanan kesehatan, perilaku sehat, faktor tidak diketahui/tidak diduga) dengan kematian ibu;
Hipotesis 3 : Terdapat hubungan determinan kontekstual, determinan antara, tiga tahap keterlambatana dengan kematian ibu.
2.2.2 Model Otopsi Sosial Tiga Tahap Keterlambatan
Thaddeus dan Maine (1994) menekankan bahwa keterlambatan dapat terjadi di rumah, di perjalanan dan di rumah sakit. Keterlambatan di rumah terjadi karena ketidakmampuan mengambil keputusan. Berkaitan dengan konteks budaya Aceh dominasi pengambilan keputusan adalah laki-laki. Keputusan yang diambil berdasarkan pertimbangan musyawarah keluarga besar, ketersediaan sumber daya, saran-saran dari pihak-pihak yang dianggap berpengalaman.
Musyawarah menjadi budaya yang kental bagi etnik Aceh tergambarkan dengan adanya hadih maja atau perkataan orang tua “menyo ka pakat, lampoh jrat tapeugala” yang bermakna bila sudah sepakat tanah kuburan bisa digadaikan. Musyawarah dalam kondisi darurat tentu berbeda dengan musyawarah pada umumnya. Menghadapi kedaruratan obstetrik dibutuhkan pemahaman akan tanda dan gejala komplikasi, mengetahui dan mampu menentukan pilihan fasilitas yang tepat, serta mampu mengelola sumber daya yang tersedia.
Pada umumnya keluarga etnik Aceh lebih memilih persalinan di rumah, karena bayi yang akan lahir merupakan amanah, makhluk suci dan tamu yang sangat ditunggu oleh seluruh anggota keluarga. Persalinan di rumah meningkatkan risiko kematian ibu terutama bila ibu mempunyai riwayat komplikasi dan fasilitas kesehatan sulit terjangkau. Penelitian Cham, dkk (2005) mengungkapkan keterlambatan dapat terjadi berkisar antara dua jam sampai lima hari. Gil-Gonzalez, dkk (2006) menelaah bahwa struktur makro keterlambatan pada tahapan pertama adalah kontribusi variabel sosial ekonomi, budaya dan politik.
Waisha, dkk (2012) menganalisis determinan keterlambatan di rumah, menuju fasilitas dan penanganan di rumah sakit. Tanzin, dkk (2013) mengemukakan tiga keterlambatan yang berkontribusi terhadap kematian ibu. Pertama keterlambatan di rumah dalam mencari pelayanan kesehatan; kedua keterlambatan transportasi rujukan dan terbatasnya biaya; dan ketiga keterlambatan mendapatkan penanganan karena ketidaksiagaan spesialis, pengobatan dan ketersediaan darah.
Beberapa alasan keterlambatan yang dikemukakan berupa meremehkan keparahan komplikasi karena ketidaktahuan, keyakinan budaya atau pengalaman yang tidak menguntungkan sebelumnya dengan sistem kesehatan. Faktor lain berupa rendahnya tingkat pendapatan perkapita, pekerjaan formal, tingkat pendidikan dan sosial ekonomi, dan budaya.
Dari uraian hubungan determinan keterlambatan dengan kematian ibu, maka hipotesis yang diajukan adalah sebagai berikut:
Hipotesis 4: Terdapat hubungan tiga tahap keterlambatan dengan kematian ibu.