4. Pencegahan stroke sekunder
4.1. Pengendalian faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi. Tidak dapat dirubah
Dapat dipakai sebagai petanda (marker) stroke pada seseorang.
4.2. Pengendalian faktor risiko yang dapat dimodifikasi (Guideline stroke, 2007). 4.2.1. Hipertensi.
Rekomendasi :
Tekanan darah sistolik < 140 mmHg. Tekanan darah diastolik < 90 mmHg. Modifikasi gaya hidup :
o Kontrol berat badan. o Aktivitas fisik (olahraga). o Hindari minum alkohol.
o Diet mengandung natrium sedang (<2,3 gr/hari).
Bila setelah modifikasi gaya hidup TD masih tetap > 140/90 mmHg tambahkan obat anti hipertensi.
4.2.2. Diabetes mellitus. Rekomendasi :
Mengontrol dan mengendalikan kadar gula darah dengan cara diet, obat anti diabetika oral, insulin, dengan target kadar HbA1C < 7%.
4.2.3. Riwayat TIA (Transient ischemic Attack) atau stroke. Rekomendasi :
Penderita dengan stroke iskemik akut aterotrombotik / TIA atau dengan riwayat stroke aterotrombolitik / TIA sebelumnya pemberian antiplatelet lebih dianjurkan daripada antikoagulan untuk mengurangi resiko berulangnya stroke dan kejadian kardiovaskular lain.
Pasien dengan stroke iskemik / TIA yang tidak mendapatkan antikoagulan harus diberikan antiplatelet seperti aspirin (80-325 mg) atau clopidogrel 75 mg, cilostazol atau terapi ER 200 mg.
Kombinasi aspirin 25 mg dengan dipiridamol ER 200 mg, dan clopidogrel dikatakan aman, dan dikatakan lebih baik.
Penggunaan clopidogrel lebih baik dibandingkan dengan aspirin saja.
Penderita dengan TIA dan unstable angina atau non Q wave myocardial infraction, dapat diberikan clopidogrel 75 mg dan aspirin 75 mg.
44
Pada stroke iskemik aterotrombotik dan arterial stenosis simptomatik dianjurkan pula dipakai cilostazol 100 mg 2 kali sehari.
Obat lain yang dianjurkan adalah Ticlopidin 250 mg 2 kali sehari.
Penambahan cilostazol 2 x 100 mg pada aspirin dapat mengurangi ukuran stenosis dan tidak meningkatkan insidensi perdarahan.
Penderita dengan iskemik serebrovaskular yang sedang mendapat aspirin, tidak terdapat bukti bahwa peningkatan dosis aspirin memberikan keuntungan lebih. Walaupun antiplatelet alternative sering dipertimbangkan untuk penderita telah dipelajari nonkardioembolik, tidak ada obat tunggal atau kombinasi telah dipelajari dengan baik pada penderita yang telah menerima aspirin.
4.2.4. Dislipidemia.
Karakteristik Rekomendasi
* Evaluasi awal (tidak ada PJK)
- CT <200 mg% & HDL ≥ 35 mg% - Ulangi pemeriksaan CT & HDL dalam 6 bulan - 1 tahun - CT <200 mg% & HDL < 35 mg% - Analisis lipoprotein
- CT 200-239 mg% & HDL ≥ 35 mg% - Modifikasi diet, evaluasi ulang & < 2 faktor resiko PJK 3-6 bulan
- CT 200-239 mg% & HDL < 35 mg% - Analisis lipoprotein atau < 2 faktor resiko PJK
- CT ≥ 240 mg% - Analisis lipoprotein
* Evaluasi LDL
- Tanpa PJK & < 2 faktor resiko PJK - Turunkan LDL < 160 mg% : modifikasi diet selama 6 bulan, terapi obat-obatan bila LDL ≥ 190 mg% - Tanpa PJK tetapi mempunyai ≥ 2 - Turunkan LDL < 130 mg% :
faktor resiko PJK modifikasi diet selama 6 bulan,
terapi obat-obatan bila LDL ≥ 160 mg% - Dengan PJK atau penyakit - Turunkan LDL < 100 mg%
aterosklerotik lainnya - Diet selama 6-12 minggu, bila LDL ≥ 130 mg%, berikan obat-obatan
45
Daftar makanan yang dianjurkan dan yang sebaiknya dihindari pada dislipidemia :
Makanan yang dianjurkan Makanan yang sebaiknya
dihindari
Daging/ikan Daging muda, daging ayam tanpa kulit, Daging berlemak, kulit ayam/bebek ikan laut, batasi udang, cumi, sosis, daging olahan, jeroan, makanan kaleng. dibakar/direbus.
Telur Putih telur boleh bebas. Kuning telur 2 btr/minggu.
Lemak/minyak Gunakan minyak jagung, kacang, Semua minyak/mentega dari binatang, bunga matahari, wijen, zaitun. minyak kelapa.
Susu Susu skim, keju rendah lemak. Susu penuh (full cream), keju tinggi lemak. Kacang-kacangan Kacang, tahu, tempe, kwaci, wijen, Kacang-kacangan kecuali yang disebut
bunga matahari. sebelah kiri.
Nasi, roti Semua jenis nasi dan roti yang tidak Nasi olahan (kebuli, lemak), roti isi,
diolah. pastry.
Sayuran Semua jenis tidak terbatas. -
Buah Bebas Batasi alpokat, kelapa, duren.
Sumber : Hiperlipidemia, buku ajar ilmu penyakit dalam, FKUI, 1998.
4.2.5. Obesitas.
Menurunkan berat badan, dengan target BMI < 25 kg/m2.
Garis lingkar pinggang < 80 cm untuk wanita, dan < 90 cm untuk laki-laki. Melakukan olahraga teratur.
Melakukan aktivitas fisik yang mempunyai nilai aerobic (jalan cepat, bersepeda, berenang,dll) secara teratur minimal 30 menit, dan minimal tiga kali per minggu.
4.2.6. Menghentikan rokok.
Merokok menyebabkan peninggian koagulabilitas, viskositas darah, meninggikan kadar fibrinogen, mendorong agregasi platelet, meninggikan tekanan darah, meningkatkan hematokrit dan menurunkan HDL dan meningkatkan LDL kolesterol.
Berhenti merokok juga memperbaiki fungsi endotel. Perokok pasif, resikonya sama dengan perokok pasif.
4.2.7. Hindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat.
Penyalah gunaan obat seperti kokain, heroin, fenilpropanolamin dan mengkonsumsi alkohol dalam dosis berlebihan dan jangka panjang (alkohol abuse) akan menyebabkan tekanan darah meningkat, memudahkan terjadinya stroke hemoragik.
46 4.2.8. Tangani stress dan beristirahat yang cukup.
Istirahat cukup dan tidur teratur antara 6-8 jam sehari. Mengendalikan stress dengan cara :
o Berpikir positif. o Bersikap ramah.
o Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa. o Mensyukuri hidup yang ada.
Tidak melakukan hubungan seksual di luar nikah.
4.2.9. Faktor resiko lainnya.
Faktor resiko Rekomendasi
Diseksi arteri Warfarin 3-6 bln atau antiplatelet
Setelah 3-6 bln, terapi antiplatelet jangka panjang layak diberikan pada penderita stroke.
Antikoagulan setelah 3-6 bln dipertimbangkan pada penderita dengan iskemik berulang. Penderita dengan kejadian iskemik berulang disamping terapi antitrombolitik
dipertimbangkan untuk terapi endovaskular (stenting).
Penderita yang gagal atau bukan kandidat terapi endovaskular dipertimbangkan untuk terapi pembedahan.
Patent Foramen Terapi antiplatelet dipertimbangkan untuk mencegah kejadian berulang.
Ovale Warfarin digunakan untuk pasien dengan resiko tinggi yang mempunyai indikasi lain untuk antikoagulan oral seperti pada keadaan hiperkoagulasi atau adanya venous trombosis.
Data kurang mencukupi untuk merekomendasikan PFO pada penderita dengan stroke yang pertama kali dengan PFO.
Penutupan PFO dipertimbangkan pada penderita dengan stroke kriptogenik berulang walaupun mendapat terapi medis.
Hiperhomosistein Preparat multivitamin harian standar layak diberikan untuk mengurangi kadar homosistein.
Turunkan sampai < 16 umol/L (berikan asam folat 400 ug/hari, B6 1,7 mg/hari, B12 2,4 mg/hari, diutamakan dalam bentuk sayur, buah-buahan, tumbuhan polong, daging, ikan, beras fortified dan biji-bijian.
Kondisi Hiper- Harus dievaluasi adanya trombosis vena dalam, yang merupakan indikasi untuk koagulasi pemberian terapi antikoagulan, tergantung dari kondisi klinis dan hematologis. Inherited Penderita harus dievaluasi untuk mekanisme alternatif stroke.
trombophilia Bila DVT tidak ditemukan, terapi antikoagulan atau antiplatelet jangka panjang layak diberikan.
47
Penderita dengan riwayat trombosis berulang dipertimbangkan pemberian antikoagulan jangka panjang.
Antipospolipid - Bila APL antibodi (+) terapi antiplatelet layak diberikan.
antibodi sindrom Penderita stroke dengan kriteria APL antibodi yang sesuai dengan penyakit oklusi vena dan arterial pada multipel organ, aborsi berulang, livedo reticularis, diberikan anti- koagulan oral dengan target INR 2-3.
Sicle cell disease Penderita dewasa dengan SCD dan stroke, direkomendasikan mendapat terapi umum yang dapat diterapkan untuk mengontrol faktor resiko dan penggunaan anti koagulan. Terapi tambahan diberikan termasuk transfusi darah untuk mengurangi HbS dari < 30% hingga 50% dari total Hb, hydroxyurea atau pembedahan bypass.
Cerebral venous Beralasan diberikan UFH atau LMWH walaupun pada keadaan adanya infark hemoragik. sinus trombosis Dilanjutkan terapi dengan antikoagulan oral diberikan selama 3-6 bln, diikuti dengan
terapi antiplatelet.
Kehamilan Pada kehamilan dengan stroke dan resiko tinggi tromboemboli seperti koagulopati atau katub jantung, mekanik dipertimbangkan :
Penyesuaian dosis UFH selama kehamilan, seperti pemberian dosis subkutan setiap 12 jam.
dengan monitoring faktor Xa selama kehamilan; atau UHF atau LMWH hingga minggu ke 13, diikuti warfarin hingga pertengahan trimester ke 3, kemudian UHF atau LMWH diberikan kembali hingga persalinan.
Wanita hamil dengan kondisi resiko lebih rendah dipertimbangkan diterapi dengan UFH atau LMWH pada trimester pertama, diikuti dengan aspirin dosis rendah hingga akhir kehamilan.
Cerebral Penderita dengan ICH, SAH atau SDH, seluruh antikoagulan dan antiplatelet harus hemoragik dihentikan selama periode akut minimal 1-2 minggu setelah perdarahan dan efek
antikoagulan diatasi dengan terapi yang sesuai (seperti vit K, FFP).
Penderita yang memerlukan antikoagulan segera setelah perdarahan serebral, heparin intravena lebih aman daripada antikoagulan oral.
Antikoagulan oral dapat dimulai lagi setelah 3-4 minggu, dengan monitoring ketat dan pengawasan INR pada batas bawah rentang terapi.
Stenosis carotis Endarterektomi karotis pada stenosis karotis simptomatik berat ( >70-99%), sangat direkomendasikan.
Endarterektomi karotis pada stenosis karotis simptomatik berat (50-69%), direkomendasikan selektif.
Endarterektomi karotis pada stenosis karotis simptomatis ringan (<50%) tidak direkomendasikan.
Stenosis karotis asimptomatik berat (>60%), direkomendasikan selektif.
48
beresiko tinggi maka dapat dilakukan tindakan stenting dan angioplasty karotis.
Kondisi khusus Antikoagulan tidak dilanjutkan pada SAH setelah ruptur aneurysma jelas terjadi. Pasien dengan ICH lobar atau perdarahan mikro dan dicurigai CAA pada MRI memiliki resiko tinggi rekurensi ICH bila antikoagulan dilanjutkan.
Penderita dengan infark hemoragik, antikoagulan dapat dilanjutkan, tergantung pada kondisi-kondisi klinis spesifik dan indikasi yang mendasari untuk terapi antikoagulan.
Sumber : Guideline stroke, 2007.
4.2.10. Penggunaan antikoagulan setelah perdarahan serebral. Rekomendasi :
Penderita dengan ICH, SAH, atau SDH, semua antikoagulan dan antiplatelet harus di stop selama fase akut minimal 2 minggu setelah perdarahan, dan efek antikoagulan harus diterapi dengan agen yang sesuai seperti vit K, FFA.
Penderita yang memerlukan antikoagulan setelah perdarahan serebral, heparin IV lebih aman dibanding antikoagulan oral. Antikoagulan oral dapat dilanjutkan setelah 3-4 minggu, dengan monitoring ketat dan pemantauan INR pada batas bawah dari range terapi.
Kondisi khusus : antikoagulan harus dihentikan setelah adanya SAH sehingga ruptur aneurisma ditegakkan. Pasien dengan ICH lobar atau perdarahan mikro dan dicurigai adanya amiloid angiopati pada MRI dapat beresiko tinggi terjadi ICH bila antikoagulan perlu dilanjutkan. Untuk penderita dengan infark hemoragik, antikoagulan dapat dilanjutkan, tergantung pada skenario klinis spesifik dan indikasi yang mendasari pemberian antikoagulan.
49