BAB VII
BAB VII
BAB VII PETUNJPETUNJPETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASIPETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASIUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASIUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI
A.
A. A.
A. Data AdministrasiData AdministrasiData AdministrasiData Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail badan
usaha peserta yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan e-mail kantor
pusat yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang. B.
B. B.
B. Izin UsahaIzin UsahaIzin UsahaIzin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
C. C. C.
C. Sertifikat Badan UsahaSertifikat Badan UsahaSertifikat Badan UsahaSertifikat Badan Usaha
1.Diisi nomor dan tanggal penerbitan.
2.Diisi dengan masa berlaku.
3.Diisi dengan nama instansi penerbit.
D. D. D.
D. Izin Izin Izin Izin atau syarat Lainnya (apabila dipersyaratkan, yang sesuai dengan yang sesuai dengan yang sesuai dengan yang sesuai dengan pekerjaan yang dilelangkan
pekerjaan yang dilelangkan pekerjaan yang dilelangkan pekerjaan yang dilelangkan)
1. Diisi dengan jenis surat izin atau syarat, nomor dan tanggal
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
E. E. E.
E. Landasan Hukum Pendirian Badan UsahaLandasan Hukum Pendirian Badan UsahaLandasan Hukum Pendirian Badan UsahaLandasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian
badan usaha.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan
terakhir badan usaha, apabila ada. F.
F. F.
F. Pengelola Badan UsahaPengelola Badan UsahaPengelola Badan UsahaPengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)(Pengawas/Pengurus)(Pengawas/Pengurus)(Pengawas/Pengurus)
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila
berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.
G. G. G.
G. Data KeuanganData KeuanganData KeuanganData Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan persentase kepemilikan
saham/pesero.
2. Pajak :
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir
berupa SPT Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan
terakhir) :
2) PPH pasal 23;
3) PPH pasal 25/pasal 29;
4) PPN.
Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
H. H. H.
H. Data Data Data Data Personil IntiPersonil IntiPersonil IntiPersonil Inti
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan
(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah
dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan yang dilelangkan.
I. I. I.
I. DaDaDaData ta ta ta PeralatanPeralatanPeralatanPeralatan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada
saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan/dukungan sewa (dapat diisi sebagai milik sendiri/sewa beli/sewa/kontrak atau lainnya yang tidak
sedang digunakan dalam pelaksanaan) dari masing-masing
fasilitas/peralatan/perlengkapan sesuai dengan yang diperlukan untuk pekerjaan utama yang dilelangkan sesuai ketentuan Dokumen Pengadaan. Pokja apabila diperlukan dapat membuktikan keberadaan alat dan bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
J. J. J.
J. Data Pengalaman PerusahaanData Pengalaman PerusahaanData Pengalaman PerusahaanData Pengalaman Perusahaan
Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket tertinggi, klasifikasi/subklasifikasi pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara
serah terima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10
(sepuluh) tahun terakhir. K.
K. K.
K. Data Pengalaman Perusahaan dalam 5 tahun terakhirData Pengalaman Perusahaan dalam 5 tahun terakhirData Pengalaman Perusahaan dalam 5 tahun terakhirData Pengalaman Perusahaan dalam 5 tahun terakhir
Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 5 (lima) tahun terakhir. L.
L. L.
L. Data Pekerjaan Yang Sedang DilaksanakanData Pekerjaan Yang Sedang DilaksanakanData Pekerjaan Yang Sedang DilaksanakanData Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, dan rencana tanggal kontrak berakhir.
M. M. M.
M. Modal KerjaModal KerjaModal KerjaModal Kerja
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total HPS.
N. N. N.
N. Kemitraan/KSOKemitraan/KSOKemitraan/KSOKemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.
LAMPIRAN A LAMPIRAN A LAMPIRAN A
LAMPIRAN A ---- BENTUK BENTUK BENTUK BENTUK SURAT SURAT SURAT SURAT PERJANJIAN KEMITRAANPERJANJIAN KEMITRAANPERJANJIAN KEMITRAAN/PERJANJIAN KEMITRAAN///KERJA SAMA KERJA SAMA KERJA SAMA KERJA SAMA OPERASI (KSO) OPERASI (KSO) OPERASI (KSO) OPERASI (KSO) CONTOH CONTOHCONTOH CONTOH [Kertas Segel]
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN SURAT PERJANJIAN KEMITRAANSURAT PERJANJIAN KEMITRAAN
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN////
KERJA SAMA OPERASI (KSO) KERJA SAMA OPERASI (KSO) KERJA SAMA OPERASI (KSO) KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan pengumuman pelelangan pekerjaan ... yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di ... pada tanggal ... 20..., maka kami:
... [nama peserta 1] ... [nama peserta 2] ... [nama peserta 3] ... [dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :
1. Secara bersama-sama :
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah
...
b. Menunjuk ... [nama peserta 1] sebagai perusahaan
utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta
bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung
jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO
adalah:
... [nama peserta 1]sebesar ……...% (……….. persen) ... [nama peserta 2]sebesar …….. % (……….. persen) ... [nama peserta 3]sebesar ……...% (……….. persen) ... [dan seterusnya]sebesar ……...% (……….. persen)
3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian
sesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan,
dan kerugian dari kemitraan/KSO.
4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik
selama masa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota kemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama
kemitraan/KSO diberikan kepada ... [nama wakil
peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana ... [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis (surat kuasa) dari seluruh anggota kemitraan/KSO.
7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila
pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap …… (…………) yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI DENGAN KESEPAKATAN INI DENGAN KESEPAKATAN INI
DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangan di ……….. pada hari ……….. tanggal ……….. bulan ……….., tahun ……….. [Peserta 1] [Peserta 2] (………....) (………....) [Peserta 3] [dst] (………....) (………....) Catatan :
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat diatas kertas segel
LAMPIRAN A LAMPIRAN A LAMPIRAN A
LAMPIRAN A ---- BENTUK SURATBENTUK SURATBENTUK SURATBENTUK SURAT KETERANGAN DUKUNGANKETERANGAN DUKUNGANKETERANGAN DUKUNGANKETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN DARI KEUANGAN DARI KEUANGAN DARI KEUANGAN DARI BANK
BANK BANK
BANK
Surat Keterangan Dukungan Keuangan Surat Keterangan Dukungan KeuanganSurat Keterangan Dukungan Keuangan Surat Keterangan Dukungan Keuangan
[Kop Bank Penerbit Dukungan Keuangan] CONTOH CONTOH CONTOH CONTOH SURAT SURATSURAT SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN No. ...
Yang bertanda tangan dibawah ini: ...
dalam jabatan selaku ... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ... [nama bank] berkedudukan di ... [alamat] Dalam rangka memenuhi persyaratan kualifikasi pengadaan pekerjaan... pada ...
dengan ini menerangkan kesediaan memberikan dukungan keuangan kepada: Nama Perusahaan : ...
Alamat : ...
Nomor Rekening : ...
Nama Penanggung Jawab : ...
Apabila Perusahaan tersebut diatas dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Pemenang, maka Bank ... bersedia mendukung pelaksanaan pekerjaan dengan dana paling kurang Rp. ... (terbilang ...).
Demikian Surat Keterangan Dukungan Keuangan diberikan untuk dipergunakan semestinya. Dikeluarkan di : ... Pada tanggal : ... [Bank] Materai Rp.6000,00 ...
[Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang Dukungan Keuangan Bank disarankan untuk mengkonfirmasi ke ……….[bank]