ASUHAN KEPERAWATAN
3. Pemeriksaan Laboratorium
3.5 Rencana Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas b/ddepresi pusat pernafasan
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien menunjukkan pola napas adekuat dengan kriteria hasil: Respiratory status: ventilation (0403)
1. Ritme pernapasan: 5 2. RR: 5
3. Suara perkusi: 5 4. Volume tidal: 5
5. Penggunaan otot bantu nafas: 5
6. Pursed lip breathing: 5 7. Retraksi dada: 5 Vital sign status ()
Tanda-tanda vital dalam batas normal (RR 16-20x/menit, TD 100-139/60-89 mmHg, T 36,5-37,5 C, N 80-100x/menit
Respiratory monitoring (3350)
1. Monitor frekuensi, ritme, dan kedalaman nafas pasien
2. Catat pergerakan dada, keasimetrisan dada, penggunaan otot bantu nafas 3. Monitor saturasi oksigen
4. Pertahankan jalan napas paten
5. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi yaitu semifowler450
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
7. Kolaborasi pemberian oksigenasi simple mask
8. Monitor RR, status O2, dan vital sign 9. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
10. Informasikan pada klien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk
memperbaiki pola napas Oxygen therapy (3320) 1. Jaga patensi jalan nafas 2. Set up oxygen equipment
3. Monitor aliran oksigen yang diberikan kepasien
4. Monitar BGA untuk melihat kefektifan terapi oksigen
5. Monitor adanya kecemasan klien terhadap oksigenasi
b. Defisit volume cairanb/dkehilangan volume cairan aktif (00027)
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil : Fluid Balance (0601) 1. BP: 5 2. HR: 5 3. Turgor kulit: 5 4. Kelembapan membarn mukosa: 5
5. 24 jam intake dan output seimbang: 5
6. Serum elektrolit: 5 7. Hematocrit: 5
Fluid Management (4120)
1. Kolaborasi pemberian cairan iv
2. Pertahankan catatan intake output yang akurat
3. Kolaborasi pemasangan kateter urin 4. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN, Hct, osmolalitas urin, albumin, total protein)
5. Monitot vital sign setiap 15 menit-1 jam 6. Monitor status nutrisi
7. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
8. Kolaborasi tindakan transfusi darah
9. Persiapkan kondisi klien untuk transfusi seperti suhu klien harus pada batas normal.
Fluid monitoring(4130)
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan factor resiko dari ketidak seimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati) 3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine 5. Monitor serum dan osmolaritas urine 6. Monitor BP, HR, RR
7. Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik invasif 9. Catat secara akurat intake dan output
serta rasa haus
11.Monitor warna dan jumlah urin c. Gangguan perfusi jaringan serebralb/dedema cerebral
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam klien menunjukan status sirkulasi dan perfusi jaringan serebral yang membaik dengan kriteria hasil: Tissue perfusion: cerebral (0406)
1. Tekanan intrakranial (5) 2. Tekanan darah sistol dan
diastol (5) 3. MAP (5)
4. Level kesadaran (5)
5. Sakit kepala dan kelelahan (5)
6. Gangguan refleks neurologi (5)
Monitoring tekanan intrakranium:
1. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral: gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.
2. Hindari tindakan valsava manufer (suction lama, mengedan, batuk terus menerus).
3. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter 4. Lakukan tindakan bedrest total
5. Minimalkan stimulasi dari luar.
6. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
7. Monitor tanda-tanda TIK 8. Batasi gerakan leher dan kepala
9. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler Manitol dengan dosis 1 gram/kg BB bolus IV dan Furosemid dengan dosis 0,3 – 0,5 mg/kg BB IV
Hemodynamic Regulation (4150)
1. Kaji status hemodinamik secara komprehensif
2. Kaji status cairan 3. Kaji CRT
4. Monitoring TTV secara berkala (4 jam sekali)
5. Periksa adanya edema perifer atau pitting edema
6. Monitoring tanda dan gejala gangguan perfusi jaringan perifer dengan
7. Auskultasi suara napas
d. Kerusakan mobilitas fisikb/dketerbatasan pergerakan fragmen tulang, respon nyeri/ ketidaknyamanan dan penurunan kekuatan/tahanan (00085)
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien menunjukan
kemampuan menggerakkan
ekstremitasnya tanpa terkendala dengan kriteria hasil:
Mobility (0208) 1. Berjalan : 2
2. Berpindah dengan mudah : 2 3. Pergerakan sendi : 3
Self care : ADLs (0300)
1. Toileting dan oral hygiene: 2 2. Berpindah posisi: 1
3. Mampu menggunakan alat bantu untuk mobilisasi (Walker): 1
Exercise Therapy: Ambulation (0221)
1. Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan pasien
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi
5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
6. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien. 7. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
8. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Exercise Therapy: Joint Mobility (0224)
1. Tentukan batasan gerakan
2. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latihan
3. Tentukan level gerakan pasien 4. Jelaskan pada keluarga/pasien tujuan
dan rencana latihan
5. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan atau aktivitas 6. Lindungi pasien dari trauma selama
latihan
7. Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk gerakan pasif atau aktif
8. Dorong ROM aktif
9. Instruksikan pada pasien atau keluarga tentang ROM pasif dan aktif
10.Bantu pasien untuk mengembangkan rencana latihan ROM aktif
e. Resiko infeksib/dluka/ kerusakan kulit (00004)
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien terhindar dari risiko infeksi dengan kriteria hasil:
Risk Control: infection process (1924)
1. Dapat mengidentifikasi faktor risiko infeksi: 5
2. Mempertahankan kebersihan sekitar: 5
3. Mempraktikkan strategi kontrol risiko: 5
4. Mencari pelayanan pada petugas kesehatan terkait risiko yang dirasakan: 5 Knowledge: Infection management (1842) 1. Mengetahui pentingnya
Infection Control (6540)
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai oleh pasien lain.
2. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saatberkunjung dan setelahberkunjungmeninggalkanpasien 3. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan perawatan
5. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
6. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
7. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
8. Monitor hitung granulosit, WBC 9. Monitor kerentanan terhadap infeksi 10. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
kepatuhan dalam regimen pengobatan: 4
2. Mengetahui tanda dan gejala infeksi: 3
3. Menjaga kebersihan tangan: 5 4. Mempraktikkan cara
pengurangan transmisi mikroorganisme: 4
gejala infeksi
12. Ajarkan cara menghindari infeksi 13. Dorong masukkan nutrisi yang cukup. Infection protection (6550)
1. Pantau tanda tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
2. Monitor kerentanan terhadap infeksi 3. Lakukan tindakan pencegahan
neutropenia
4. Isolasi semua pengunjung untuk penyakit menular
5. Pertahankan asepsis untuk pasien berisiko
6. Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka
7. Pantau perubahan tingkat energi atau malaise
BAB 4 PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Kecelakaan adalah serangkaian peristiwa dari kejadian-kejadian yang tidak terduga sebelumnya, dan selalu mengakibatkan kerusakan pada benda, luka, atau kematian. Secara umum ada tiga faktor utama penyebab kecelakaan; Faktor Pengemudi (Road User), Faktor Kendaraan (Vehicle), Faktor Lingkungan Jalan (Road Environment). Kecelakaan yang terjadi pada umumnya tidak hanya disebabkan oleh satu faktor saja, melainkan hasil interaksi antar faktor lain. Tindakan kedaruratan yang dapat dilakukan ketika terjadi kecelakaan yaitu melakukan pengecekan ABC (Airway, Breathing, Circulation). Selain melakukan ABC hal penting lainnya yaitumengevakuasi korban ke rumah sakit terdekat untuk dilakukan tindakan lebih lanjut.
4.2 Saran
Dengan mempelajari materi ini mahasiswa keperawatan yang nantinya menjadi seorang perawat professional agar dapat lebih terampil ketika menemukan pasien yang mengalami kecelakaan dan dapat melakukan pertolongan segera. Mahasiswa dapat melakukan tindakan-tindakan emergency untuk melakukan pertolongan segera kepada pasien yang mengalami kecelakaan lalu lintas.